천식 진료 지침이 계속해서 개정을 거듭하며 수차례 권고되고 있지만 실제 임상 현장과의 괴리로 무용지물이 되고 있다는 지적이 나오고 있다.

천식 환자의 상당수를 치료하고 있는 1차 의료기관에서 이에 대한 모니터링과 처방이 쉽지 않다는 점이 가장 큰 이유로 이에 대한 극복 전략을 세워야 한다는 의견이 지배적이다.

진료 지침과 임상과의 괴리 끝나지 않는 논란

16일 의학계에 따르면 우리나라 천식 진료 지침은 지난 1994년 처음 수립돼 출판됐으며 4~5년 단위로 개정되며 2015년 최신 버전이 나와있는 상태다.

하지만 계속되는 개정에도 불구하고 진료 지침이 실제 진료 현장과 괴리가 크다는 지적이 지속적으로 대두되며 논란이 끊이지 않고 있는 것이 사실. 특히 이로 인한 삭감 문제도 계속해서 도마위에 오르고 있는 화두중의 하나다.

실제로 현재 건강보험심사평가원은 천식 관리에 대한 적정성 평가를 진행중에 있으며 폐 기능 검사 수행률과 흡입용 코르티코 스테로이드(ICS) 처방율을 지속적으로 모니터링하고 있다.

천식 진료 지침에 따라 천식 의심 환자에게 폐 기능 검사를 수행하고 적절하게 ICS를 처방했는지를 지속적으로 관리하고 있는 것.

하지만 이에 대한 개선은 요원한 상태다. 실제로 2019년 심평원 천식 관리 적절성 평가 결과 천식 의심 환자에 대한 폐 기능 검사 비율은 1차 의료기관을 기준으로 23.1%에 그쳤다.

지속적인 권고와 지침 개선, 모니터링에도 불구하고 천식 진료 지침이 제대로 현장에서 지켜지지 못하고 있는 셈이다.

의사 364명 대상 천식 진료지침 인식 조사…"괴리 상당"

이는 서울대 의과대학 장윤석 교수가 이끄는 연구진이 천식을 진료하는 의사 364명을 대상으로 진행한 심층 설문조사 결과에서도 드러난다.

Journal of korean medical science에 게제된 이 연구는(10.3346/jkms.2020.35.e72) 천식 진료 지침에 대한 의사들의 인식도와 실제 임상 현장에서 지켜지지 않는 이유를 조사하기 위해 진행됐다.

실제로 조사 결과 364명의 의사들 중 89.3%가 천식 진료 지침을 알고 있었다. 하지만 이를 준수하고 있느냐는 질문에는 불과 11%만이 그렇다고 답했다. 특히 1차 진료 의사의 경우 8.7%에 불과했다.

폐 기능 검사 또한 마찬가지 경향을 보였다. 전체 의사 중 20.1%만이 천식 진단을 위해 폐 기능 검사를 한다고 답했기 때문이다. 1차 진료 의사의 경우 9.2%밖에 되지 않았다.

천식 환자를 모니터링 하기 위해 권고되는 폐 기능 검사도 제대로 이뤄지지 않고 있었다. 응답자의 13%만이 지침에 따라 폐 기능 검사를 통해 천식 환자를 관리하고 있다고 답한 것.

천식 환자에게 1순위로 추천되는 흡입용 코르티코 스테로이드(ICS) 처방율도 지침과는 상당한 괴리가 있었다.

모든 지침에서 첫번째로 ICS를 추천하고 있지만 실제 임상에서는 불과 39.6%만이 천식에 대한 1차 치료로 ICS를 처방했다고 답했기 때문이다.

이 또한 대학병원과 의원간에 차이가 컸다. 대학병원의 경우 49.7%의 의사가 ICS를 처방했지만 의원의 경우 31.9%에 불과했다.

천식 모니터링 부담 등이 내적 장벽…삭감 문제도 주요 요인

그렇다면 천식 진료 지침과 임상 현장간에 왜 이런 큰 괴리가 생기고 있는 것일까. 상당수 의사들은 지침이 너무 어렵다는 답변을 내놨다.

천식 진료 지침을 왜 적용하지 않느냐고 묻자 37.7%가 천식의 특성상 모니터링이 너무 어렵다는 답변을 내놨다. 이어 주변 환경과 위험 요소를 관리하는 것이 어렵다는 답변이 29.1%로 뒤를 이었다.

마찬가지로 흡입용 코르티코 스테로이드(ICS) 처방을 꺼리는 이유도 유사했다. 환자에게 흡입기 사용법을 알려주고 이에 대한 위험을 감수하는 것이 부담된다는 것이다.

실제로 조사 결과 의사들 중 44.8%가 경구용 약물을 선호하고 있다고 답했다. 그 이유로는 흡입기 사용을 환자에게 교육하는 것이 쉽지 않다는 답변이 대다수였고 부작용에 대한 우려가 이어졌다.

또한 ICS 처방에 대해서는 외부적인 장벽도 많았다. 의사들 중 48%가 건강보험심사평가원의 삭감이 두려워 처방을 꺼리고 있다고 답한 이유다. 특히 1차 진료 의사들은 62.4%가 삭감때문에 처방하지 않는다는 답변을 내놨다.

이로 인해 이를 극복하기 위한 대안을 묻는 질문에서도 의사의 절반 가량이 심평원의 삭감 문제를 개선해야 한다고 지적했다.

또한 천식 진료 지침을 지켜 ICS를 처방했을 경우 환자 교육의 중요성을 감안해 진료비를 가사하는 방안도 대안으로 내놨다.

연구진은 "결국 요약하자면 심평원의 삭감과 호흡기 사용법에 대한 안내과 설명 등의 어려움 등 환경적 요인이 천식 진료 지침과 임상 현장간의 괴리를 만들고 있었던 것"이라며 "따라서 정책적 지원을 통해 이에 대한 괴리를 좁혀나가야 한다"고 밝혔다.