이상지질혈증 약물 스타틴을 둘러싼 수많은 논란을 한번에 잠재우는 대규모 연구 결과가 나왔다. 최적의 임상 효과를 위한 처방 강도와 시기, 대상군까지 아우르는 결과가 나온 것.

특히 이번 연구는 과거 관행적 처방을 벗어나 한국인에게 가장 적합한 포인트를 집어내기 위한 결론을 냈다는 점에서 향후 처방 전략에 가이드라인이 될 것으로 전망된다.

한국 환자 7만 5250명 대상 스타틴 처방 전향적 추적 조사 공개

한국지질동맥학회는 최적의 스타틴 강도와 시기 등을 확인하기 위한 대규모 추적 관찰 연구를 진행하고 25일 Journal of lipid and atheroslerosis를 통해 그 결과를 공개했다.

전남대병원 심장내과 정명호 교수가 주도한 이번 연구는 한국인 심근경색증 등록연구(Korea Acute Myocardial Infarction Registry, KAMIR)에 등록된 환자를 대상으로 진행됐다.

2005년 KAMIR이 시작된 이래 등록된 7만 5250명의 급성심근경색(AMI) 환자를 대상으로 스타틴 처방에 대한 임상적 경과를 추적 관찰한 것이 연구의 핵심이다.

관상동맥질환, 특히 급성심근경색 환자에게 스타틴은 거의 예외없이 처방되는 약물이지만 지금까지 관행적 처방이 이어져 온 것이 사실이다.

급성심근경색 환자에게 임상적으로 도움이 된다는 연구 결과들은 있었지만 얼마의 용량으로 어느 만큼의 기간을 가지고 처방해야 하는지에 대해서는 의사의 판단이 주를 이뤘기 때문이다. 예방적 스타틴 요법 또한 같은 이유로 늘 논란이 있었다.

또한 저밀도 콜레스테롤(LDL-C) 수치가 낮은 환자 등에게 스타틴을 처방해야 하는지 등에 대해서도 논란은 계속해서 이어지는 중이다.

이에 따라 연구진은 이러한 사례들을 비롯해 스타틴의 최적의 강도와 시기, 동반 질환 및 원인 질환별 특성에 따라 세부적으로 임상적 의미를 분석했다.

스타틴이 급성심근경색 치료에 빠져서는 안될 중요한 약물이라는 점에서 각 상황별 임상적 이점과 처방 범위 등을 정리하기 위해서다.

LDL-C 낮아도 스타틴 처방 유효…강도별 차이는 미비

일단 스타틴과 관련한 주요 논란 중 하나인 LDL-C가 낮은 환자에 대한 처방도 유효한 것으로 결론이 났다.

현재 LDL-C가 높은 환자들은 심혈관 위험을 고려해 스타틴 처방이 당연시되고 있지만 70mg/dL 미만인 환자에게도 처방을 해야 하는가에 대해서는 논란은 여전했다.

이에 따라 연구진은 LDL-C 수치가 70mg/dL 미만인 환자들을 두 그룹으로 나눠 사망과 재발성 심근경색(MI), 재혈관화를 포함한 주요 심장 이상 반응(MACE)를 추적 관찰했다.

그 결과 스타틴을 처방한 환자의 혜택이 월등한 것으로 조사됐다. 대조군에 비해 MACE 위험이 44%까지 내려갔기 때문이다.

마찬가지로 심혈관 질환 사망 위험도 53%로 절반이 넘게 감소했고 관상동맥 재형성 위험도 55% 줄어든 것으로 분석됐다.

또한 LDL-C 수치가 50mg/dL인 그룹에 대한 첫 비교 결과도 나왔다. 12개월간의 추적 결과 이 또한 스타틴을 처방할 경우 MACE 위험을 40%까지 낮추는 것으로 나왔다. 아무리 LDL-C 수치가 낮아도 스타틴은 분명한 임상적 혜택이 있다는 의미다.

스타틴을 둘러싼 또 하나의 논란 중 하나인 강도에 대한 결론도 났다. 지금까지 급성심근경색 환자에게 스타틴을 고강도로 써야 하는냐 저강도면 충분하다에 대해서 의견이 분분했던 것이 사실.

이에 따라 연구진은 아토르바스타틴 40~80mg, 수바 스타틴 20~40mg을 고강도로, 나머지 처방을 저강도로, 아예 처방을 내지 않은 환자 등 3그룹으로 나눠 임상 경과를 관찰했다. 마찬가지로 심혈관 사망과 심근경색, MACE를 지표로 삼았다.

그 결과 고강도와 저강도 스타틴 요법은 효과가 비슷했다. 일단 고강도 스타틴 그룹은 아예 처방하지 않은 그룹에 비해 MACE 위험이 54% 감소하는 것으로 나왔다. 또한 저강도 스타틴도 50%를 줄였다. 하지만 고강도와 저강도간에 차이는 매우 미비했다.

예방적 스타틴 요법 효과적…치료 시기도 정의

또 다른 논란인 예방적 처방에 대해서도 분명하게 임상적 이점이 규명됐다. 효과 논란이 있었지만 적어도 한국인에게는 도움이 된다는 것이다.

일단 스텐트 혈전증 예방을 위해 예방적 스타틴 요법을 실시한 환자와 그렇지 않은 환자를 비교하자 고감도 C 반응성 단백질(hs-CRP) 수치가 높을 수록 유병률이 크게 감소한 것으로 분석됐다.

특히 콕스 회귀 분석으로 다른 요인들을 모두 조절하자 hs-CRP이 높은 환자들은 스타틴 요법이 스텐트 혈전증의 중요한 에측 인자로 작용했다. 예방적 스타틴 치료가 초기 스텐트 혈전증 발생을 분명하게 줄인다는 의미다.

심실빈맥(VT)와 심실세동(VF)도 마찬가지로 예방적 요법이 효과가 있었다. 예방적 스타틴 요법을 받은 환자들은 추적 기간 동안 MACE 위험이 52%까지 낮아졌기 때문이다.

하지만 스타틴 치료로 인한 심실빈맥과 심실세동 감소는 장기적으로는 임상 결과를 개선하지 못하는 한계는 있었다.

최적의 처방 시기도 이번에 정리됐다. 현재 진료 지침 등에는 스타틴의 조기 처방을 권고하고 있지만 최적의 시기에 대한 합의는 없는 것이 사실이다.

따라사 연구진은 입원 후 24시간 내에 스타틴을 처방한 그룹과 24시간에서 48시간, 그 이상인 그룹으로 나눠 치료 시기에 따른 차이를 분석했다.

그 결과 평균 3.8년의 추적 기간 동안 모든 심혈관 질환 위험에서 24시간 내에 스타틴을 처방한 그룹이 33% 위험이 낮아졌다.

세부 분석에서도 적어도 48시간 이내에 투약한 그룹이 48시간 이후 처방한 그룹에 비해 19% 위험이 낮아지는 것으로 나타났다.

결국 적어도 48시간 이내에는 무조건 스타틴 처방을 시작해야 장기적으로 임상 혜택을 볼 수 있다는 의미다.

스타틴으로 인한 당뇨병…중단 위험 세부 분석도 정리

일부 연구를 통해 지적된 스타틴과 당뇨병 발생에 대한 논란도 정리가 됐다. 일단 이에 대한 연관성은 분명하게 있었다. 모든 스타틴 약물에서 발생률이 일반 환자보다 높았기 때문이다.

하지만 약물별로 차이는 있었다. 아토르바스타틴과 수바스타틴, 피타바스타틴으로 그룹을 나눠 최대 3년간 추적 관찰한 결과 차이가 나타났기 때문이다.

결론적으로 아트로바스타틴과 수바스타틴에 비해 피타바스타틴이 유의하게 신생 당뇨(NODM) 위험이 낮았다(10.4%vs8.4%vs3.0%).

세 약물별로 콕스 회귀분석을 진행하자 아트로바스타틴이 2.6배, 수바스타틴이 3.9배로 신생 당뇨의 발생률이 높아지는 것으로 분석됐다.

하지만 이러한 임상적 이점에도 불구하고 스타틴 치료를 중단하는 사례가 많은 것으로 나타났다. 이번 연구에서는 이에 대한 위험성도 분석이 진행됐다.

대상 환자를 스타틴 처방을 이어가는 환자와 중단한 환자로 나눠 평균 4년간 추적 관찰하자 스타틴을 중단한 환자는 이어가는 환자보다 사망률이 3.4배나 높았다.

이는 심혈관 사망도 마찬가지로 스타틴을 중단했을 경우 처방을 이어간 환자에 비해 사망 위험이 4.65배나 상승했다.

연구진은 "그동안 논란이 된 낮은 LDL-C 수치 환자들과 강도별 차이, 예방적 요법에서 스타틴이 충분히 효과와 안전성을 입증했다"며 "하지만 이러한 임상적 이점에도 불구하고 복용을 중단하는 환자들이 다수 발생하며 위험이 높아지고 있다는 점에서 이에 대한 홍보와 모니터링이 필요하다"고 제언했다.