최근 미국심장학회가 심부전 치료 지침을 업데이트, ARNI 계열 엔트레스토(성분명 사쿠비트릴/발사르탄)를 초기부터 사용 가능하다고 발표하면서 ARNI의 효용성이 집중 조명받고 있다.

에날라프릴과의 비교에서 심장병 바이오마커인 NT-proBNP 수치가 더 낮아졌고, 심혈관 사망률에서도 더 나은 결과를 나타내는 등 신규 약제로서의 효용을 증명했다는 것이다.

16일 대한심장학회, 대한부정맥학회 등 8개 학회는 공동으로 온라인방식 심혈관통합학술대회를 개최하고 기존 약제와 비교한 ARNI에 대한 효용성을 집중 점검했다.

올해 초 미국심장학회는 2017년 작성된 심부전 치료 의사 결정 가이드라인을 신규 업데이트하면서 ARNI 계열 엔트레스토를 HFrEF 관리를 위한 주요 약제로 전진 배치한 바 있다.

심혈관통합학회에서도 ARNI에 대한 가능성을 집중 점검했다. ARNI의 심장 리모델링 역전(reverse) 효과를 발표한 조재영 전남의대 순환기내과 교수는 "ST분절 상승 심근경색 환자의 예후를 보면 심장의 리모델링(부정적인 구조 변화)이 있는 경우 생존율에는 큰 차이가 없지만 재입원율은 크게 상승한다"며 "ARNI 자체가 심장에서 리모델링을 역전시키는 근거는 충분히 있다"고 말했다.

그는 "에날라프릴 10mg, 엔트레스토 200mg의 효과를 비교한 PARADIGM-HF 연구를 보면 엔트레스토 투약군이 심혈관 사망 및 첫 입원 발생을 20% 감소시켰다"며 "돌연심장사는 20%, 응급실 방문 30%, 응급처치 18% 감소 등 심부전 환자의 사망 및 입원 위험이 유의하게 줄었다"고 밝혔다.

그는 "하위 분석에서도 엔트레스토는 허혈성 병인을 가진 심부전 환자에서 에날라프릴 대비 심혈관계 사망에서 유의미한 효과를 보였다"며 "PARADIGM-HF에 참여한 환자 31%는 관상동맥 혈관재개통술을 받았는데 재개통술 여부와 상관없이 에날라프릴 대비 심혈관계 사망 또는 심부전 입원에서 더 효과가 좋았는데 이는 상당한 의미가 있다"고 설명했다.

심혈관 중재술을 받은 200명의 ST분절 상승 심근경색 환자 대상 라미프릴과 엔트레스토의 효과를 비교한 연구가 최근 공개된 바 있다.

이를 언급한 조 교수는 "100명은 엔토레스토 50~100mg을, 100명은 라미프릴 5mg을 투약한 결과 기본적인 특성이 비슷한 환자군인데도 불구하고 6개월 주요 심혈관계 사건(MACE)이 엔트레스토가 훨씬 낮은 결과를 보였다"며 "소규모 스터디이지만 추후 대규모 연구가 기획되고 있다"고 강조했다.

그는 "엔트레스토의 리모델링 효과를 살핀 PROVE-HF 연구의 주요 목표는 투약 12개월째의 NT-proBNP 바이오마커와 리모델링를 보여주는 수치 변화였다"며 "결과를 보면 기저치 816 수치 대비 NT-proBNP는 2주차에 528로 줄어들고 12개월째에는 400 대로 줄어든다"고 설명했다.

이어 "리모델링 상관성을 나타내는 지표인 좌심실 박출률(LEVF)은 12개월째에 9.4% 증가를 보였고, 이어 LVEDVi는 12.25 감소, LVESVi는 15.29, LAVi는 7.57 감소하는 등 리모델링 지표와 밀접한 연관성을 보였다"고 말했다.

특히 이런 효과는 유병률이 짧은 환자에서 더 극대화된다는 점에서 초기 사용을 적극 고려해야 한다는 의견도 뒤따랐다.

조 교수는 "약제를 사용할 때 심부전 유병 기간이 1년이 안되는 사람에서의 효과가 더 극대화 된다"며 "1년 미만인 환자에서 LVEF 상승은 45%까지 올라가지만 1년 이상된 환자에선 최대 40%에 그쳐 조기 투약이 필요하다"고 설명했다.

그는 "이런 결과들 때문에 2021년 미국심장학회 치료 가이드라인에서 ARNI와 ACEI, ARB를 1차 약제로 내세우면서 ARNI를 더 적극 고려하라(preferred)고 권고했다"며 "올해 유럽심장학회에서 라미프릴과 엔트레스토를 비교한 PARADISE-MI 연구가 공개되면 (약제 우선순위에 대한) 임상에서의 통찰이 더 깊어질 것으로 본다"고 덧붙였다.