|기획|신포괄수가 약값 폭탄 논란, 어디서부터 잘못됐나

신포괄수가 시범사업은 35%의 정책 가산이라는 당근책 덕분에 중소병원이 탐내는 제도로 자리 잡았다. 그런 가운데 정부가 내년부터 적용할 제도 개선안을 일선 의료기관에 안내하며 약값 폭탄을 맞게 된 환자들이 우려의 목소리를 내고 있다. 어디서부터 단추는 잘못 끼워졌던 것일까. 메디칼타임즈는 신포괄수가제의 현재를 짚어보고 앞으로 바뀌어야 할 부분에 대해 집중 취재했다. |편집자주|

[상] 키트루다 약값 20배 껑충, 예견됐던 일?
[하] 신포괄 무너진 원칙…환자·병원 신뢰 ‘추락’

행위별수가와 포괄수가를 결합한 신포괄수가 제도의 지속가능성에 대한 우려가 높아지고 있다.

지난 10월 국회 보건복지위원회 보건복지부 국정감사에서 제기된 면역 항암제 '키트루다'의 신포괄수가 제외 논란으로 촉발됐지만 현행 제도의 허점과 한계는 현재 진행형이라는 지적이다.

신포괄수가는 적정수가와 의료자원 배분 효율화를 통한 불필요한 비용 절감, 의료의 질 저하 방지 그리고 비급여의 급여화 및 보장성 강화 차원에서 도입됐다.

복지부와 심사평가원은 지난 2018년 신포괄수가제 시범사업 설명회를 통해 민간병원의 참여를 독려했다.

당시 일산공단병원과 지방의료원 등 40개 공공병원에 국한된 신포괄수가 대상을 민간 의료기관으로 확대하며 정책가산 최대 35% 당근책을 제시했다.

■신포괄, 비급여의 급여화 목적…비포괄 모호한 기준 사태 '촉발'

복지부는 신포괄수가제를 행위별수가를 대체할 수 있는 새로운 진료비 지불제 모형으로 규정하고 2009년 시범도입 이후 2021년 현재까지 10년 넘게 시범사업을 지속하고 있다.

의료계의 가장 큰 지적은 무너진 원칙이다.

초기 신포괄수가 요양급여 범위는 행위별 수가제 요양급여 항목과 대상 질병군 진료에 필요한 비급여 항목, 초음파 영상진단 등으로 정했다.

입원환자의 급여와 비급여 항목 대부분을 사실상 묶음수가 형태인 신포괄 급여대상으로 한 셈이다.

약제의 경우, 비포괄 범위를 항암제 중 2군 항암제 및 기타 약제, 투석액. 정신과약제, 제한 항생제 일부 계열, 일부 주성분 단위(에글란딘, 알기나제) 등으로 선정했다.

당시 비포괄 약제 구분은 상징적 의미일 뿐 실제 비포괄 적용 약제는 명확하지 않았다.

이로 인해 문제가 된 2군 면역 항암제 '키트루다'를 신포괄수가에 포함했다가 내년부터 제외시키는 웃지 못 할 촌극을 유발했다.

복지부는 신포괄수가 참여병원에 입원 중인 기존 암환자의 '키트루다' 처방은 유지하되, 내년 1월부터 신규 입원환자의 동일 항암제 처방은 제외시키는 방안을 검토 중이다.

비단, 항암제만의 문제일까.

고가의 치료재료 역시 제2의 키트루다 사태를 예고하고 있다.

■비급여·선별급여 치료재료 포괄에서 제외, 환자부담 '가중'

비급여와 선별급여 치료재료의 경우, 지금까지 본인 일부 부담과 급여를 인정했다.

하지만 내년부터 행위별수가 병원과 동일한 전액 본인부담과 비급여, 선별급여 본인부담률을 준용한다는 방침이다.

이를 적용하면, 정형외과 수술에 사용되는 골형성제 등 고가의 치료재료가 포괄수가에서 비포괄로 전환되며 환자들의 비용 부담이 커질 수밖에 없다.

이뿐 아니다. 비급여인 연골 줄기세포 약제는 신포괄수가에 포함되어 있다.

문제는 600만원에서 700만원에 달하는 연골 줄기세포 약제 사용 시 병원들은 150만원에 묶인 포괄수가 비용만 받아 치료해도 손실이 발생한다.

일부 병원들이 해당 환자의 실손보험을 감안해 신포괄수가 적용 대상과 무관한 1~2일 입원시켜 행위별수가의 전액 본인부담 형태로 치료하는 전략을 선택하는 실정이다.

신포괄수가의 땜질식 제도 개선 한계를 드러냈다는 비판이 제기되는 이유다.

■환자와 병원에 책임전가 제도 취지 무색 "재난의료비 접목해야"

병원협회 서인석 보험이사는 "급여와 비급여를 포괄로 묶어 환자 부담을 줄이고, 의료 질을 높이겠다는 신포괄수가 취지가 무색하게 됐다"면서 "고가 약제와 치료재료의 환자 본인부담을 행위별수가와 동일하게 하는 것은 제도 도입 원칙 및 목적과 맞지 않다"고 지적했다.

서인석 보험이사는 "비급여와 선별급여인 치료재료의 본인부담을 무작정 높이면 제2의 키트루다 사태 발생은 자명하다"며 "본인부담 상한제와 재난의료비 등을 접목해 신포괄수가 환자들의 불편을 최소화하는 방안을 강구해야 한다"고 주장했다.

또 다른 무너진 원칙은 신포괄수가 대상 병원이다.

복지부는 2018년 민간의료기관 참여를 독려하며 신포괄수가 참여 대상을 병원과 종합병원으로 제한한다는 방침을 분명히 했다.

올해 초 울산대병원과 삼성창원병원이 상급종합병원에 지정되면서 원칙은 훼손됐다.

종합병원이던 이들 병원이 상급종합병원 진입한 후 신포괄수가 참여 병원과 상급종합병원의 항의가 이어졌다.

해당 병원들은 이미 신포괄수가를 적용 받고 있는 암환자 등 입원환자들의 행위별수가 전환에 따른 비용 상승 우려 등 민원으로 몸살을 앓았다.

복지부는 결국, 상급종합병원 2곳의 신포괄수가 적용을 지속하기로 했다.

■참여병원, 내년도 환자 설득 걱정 "예측가능한 제도 돼야"

상급종합병원의 비급여 진료 실태와 다양한 중증질환 의료행위 유형을 파악할 수 있다는 게 이유이다.

상급종합병원들의 참여 요구에 정책가산 35% 비용 부담을 내세우고 손사래를 친 복지부 스스로 원칙과 명분을 져버렸다는 비판이다.

신포괄수가 참여 병원장은 "복지부 스스로 제도 원칙을 훼손하고 있다. 2개 종합병원의 상급종합병원 진입을 예상하지 못했다면, 올해 중 적당한 시점에서 대상 병원에서 제외시키는 것이 옳다. 고시와 법령을 이유로 원칙을 고수하던 복지부가 이런 저런 핑계를 되는 눈치보기 부처로 전락한 것 같다"고 꼬집었다.

복지부와 심사평가원은 내년부터 적용되는 약제와 치료재료 등 신포괄수가 세부 변경사항을 11월말 고시할 예정이다.

일선의 한 종합병원 보직자는 "복지부는 고시만 바꾸면 되지만 해당병원 의료진은 본인부담 수 천원 인상에 민감해하는 입원환자 설득을 어떻게 해야 할지 내년 변경 내용을 우려하고 있다"면서 "땜질식 정책에 따른 환자와 병원의 갈등이 아닌, 신뢰할 수 있는 예측가능한 제도로 탈바꿈 시켜야 한다"고 강조했다.