비만학회가 하반기에 진료 지침 개정 8판을 내놓는다. 학회는 비만수술이나 약물요법 이후에도 체중 유지가 쉽지 않다는 점에서 '체중감량 후 유지'를, 정신질환자에서 체중 문제가 빈번하다는 점에서 '정신과질환이 동반된 환자에서의 비만'을 신설하는 등 총 5개 파트를 신설할 방침이다.

13일 비만학회는 제55차 춘계학술대회를 개최하고 개정중인 비만진료지침에 대한 방향성을 공개했다.

이번 진료지침은 방법론적으로는 보건복지부와 대한의학회의 임상진료지침개발 매뉴얼과 한국형 진료지침 질 평가기준 및 척도를 반영해, 각 주제에 대한 핵심 질문을 피코형식에 맞춰 개발하고 각 핵심 질문에 대한 해답이 권고안이 될 수 있도록 구성했다.

개정판을 준비하기 앞서 진료지침위원회는 이전에 발간된 2020 비만진료지침 평가를 위한 설문조사와 새롭게 개정할 2022 비만진료지침의 주제에 대한 설문조사를 시행했다. 설문조사 결과를 바탕으로 이번 2022 비만진료지침에서는 ▲비만의 진단 ▲체중감량 후 유지 ▲정신과질환이 동반된 환자에서의 비만 ▲여성비만 ▲비만에 대한 정보통신기술 기반 중재의 효과 파트를 새롭게 신설한다.

'비만의 진단'은 비만환자의 진료뿐만 아니라 비만관련 국가 정책 결정에 있어 매우 중요한 이슈이며, '체중 감량 후 유지'와 '정신과질환이 동반된 환자의 비만치료'는 비만진료현장에서 가장 다루기 어려운 과제 중 하나로 학회는 3개 주제에 대한 발표를 준비했다.

먼저 '비만의 진단'에서는 아시아인에 특화된 진단 기준에 있어 큰 폭은 변화는 없을 전망이다.

주제를 발표를 맡은 김양현 고려대안암병원 가정의학과 교수는 "서구인 기준으로 작성된 BMI 30의 비만 기준을 아시아인에게 그대로 적용하긴 어렵다"며 "한국인을 포함한 아시아인들의 경우 BMI 25 이하에서도 당뇨병 및 심혈관계질환 위험이 증가하는 경향이 있다"고 설명했다.

그는 "동일한 BMI에서 서양인에 비해 상대적으로 아시아인은 복부지방 및 체지방률이 높다"며 "BMI 30 이상을 비만으로 정의할 때 동양인에서 비만 관련 건강 위험을 과소 평가할 우려가 있다"고 지적했다.

실제로 앞서 여러 학회들은 아시아인에서는 BMI 25를 기준으로 비만을 평가하고 23~24.9까지는 과체중으로 설정한 바 있는데 비만학회도 이런 틀의 적용이 현재 시점에서도 유효하다고 봤다.

김 교수는 "아시아인에 대한 비만의 기준 BMI 25는 만성 질환의 위험을 예방한다는 측면에서 타당하다고 볼 수 있다"며 "비만과 사망률의 관계는 질병 상태 및 흡연, 연령에 따라 논란이 있다"고 말했다.

그는 "향후 DEXA(이중에너지 X-선 흡수법)를 통해 BMI와 지방량의 정확한 상관관계 분석 및 건강 결과에 미치는 영향분석 연구를 통해 한국인에서의 비만 진단 기준에 대한 추가적 논의도 필요하다"며 "비만 기준을 다르게 한다고 해서 비만이 줄어들지는 않기 때문에 비만이 지속적으로 증가하는 원인에 대한 고찰이 필요하다"고 제시했다.

체중감량보다 체중 유지가 더 어렵다는 임상 현장의 목소리를 반영해 '체중감량 후 유지' 파트도 신설됐다.

먼저 학회는 체중감량에 성공한 비만 성인 환자에서 계속적으로 감량된 체중을 유지하는 것이 장기적인 건강 결과를 다르게 하는가라는 질문에 비만 동반질환의 예방 및 관리를 위해 1년 이상의 장기적인 체중 감량 후 유지를 권고한다(권고등급 1, 근거수준 A)고 제시했다.

홍준화 대전을지대병원 내분비내과 교수는 "초기 체중 감량 이후 저칼로리 식사를 유지한 29개 연구를 메타분석한 결과 체중 감량 이후 5년까지, 55%의 환자에서 평균 7.2kg의 체중 감량을 유지할 수 있었다"며 "식이 패턴에 따른 연구에서 초기 체중의 10% 이상을 감량하고 1년 이상을 유지한 대상자들의 식이 패턴은 저칼로리, 저탄수화물, 고단백 식이와 트랜스 지방을 비롯한 저지방식이, 저염식이가 특징적이었다"고 밝혔다.

그는 "운동치료는 체중 감량시기에 식사치료, 행동치료와 병행해 유의한 체중 감량에 기여하고 체중 감량 유지를 위해서 최소한 150분/주, 중강도 이상의 유산소 운동이 도움이 된다"며 "운동 강도에 따라서 고강도의 운동을 지속해 18개월 동안 지속적인 체중 감소의 효과는 보고됐으나 저강도 및 중강도의 운동에서의 효과는 아직까지 명확한 결과가 부족하다"고 지적했다.

이외 동기부여 인터뷰, 웨어러블 기기 및 휴대폰 앱을 활용한 인지행동치료 및 올리스타트와 리라글루타이드를 활용한 약물 치료 역시 체중 유지에 효과적이었다.

여러 연구를 종합한 결과 학회는 체중감량 후 유지를 위해 식사치료, 운동치료 및 인지행동치료와 필요한 경우 약물치료를 병행할 것을 권고했다(권고등급 I, 근거수준 A).

한편 비만 대사 수술 후 체중이 다시 증가하는 고도비만 환자에게 약물 치료를 추가적으로 시행하는 것도 고려할 수 있다.

일반적으로 수술후 약 1.5~2년 이후 서서히 체중이 재증가하는 환자들의 비율은 약 9~91%로 다양하게 보고되고 있다. 원인은 해부학적 원인을 제외하면 대부분은 여러가지 요인이 복합적인데 식사 및 운동 치료의 부재, 고령, 수술전 높은 체질량지수, 당뇨병, 정신과적 문제, 체중 증가 약물 사용, 체중 조절과 관련된 호르몬의 변화 등이다.

홍 교수는 "영국에서 시행된 GRAVITAS 임상 결과 루와이위우회술 또는 위소매절제술을 시행받고 제2형 당뇨병이 관해되지 않거나 재발한 환자들을 대상으로 생활습관 개선과 함께 리라글루타이드 1.8mg을 26주간 투여해 당뇨병이 개선되는 효과를 보였다"고 밝혔다.

이에 학회는 비만대사수술 이후 체중이 재증가하는 환자에게 생활습관 개선과 함께 항비만약제 사용을 고려할 수 있다고 권고했다(권고등급 IIb, 근거수준 B).

정신질환과 비만 혹은 대사 관련 질환의 연관성이 밝혀지면서 정신질환을 동반한 비만환자의 치료파트도 신설됐다.

김승준 건양대병원 정신건강의학과 교수는 "메타 분석 상 중증정신질환자의 비만 확률은 일반인에 비해 3.04배에 달한다"며 "중증정신질환자의 대사증후군 유병률은 일반인에 비해 1.58배이며 조현병 환자는 과체중, 비만 뿐 아니라 대사증후군, 당뇨, 고지혈증, 고혈압, 심혈관질환 유병률이 일반인에 비해 높다"고 지적했다.

그는 "다수의 메타 분석 상 2세대 항정신병약물은 개별 약물 간 정도의 차이는 존재하나 비만, 고지혈증, 당뇨, 고혈압, 심혈관질환의 위험 증가한다"며 "체계적 고찰 상 일부 기분안정제 및 항우울제는 비만 및 대사질환의 위험 증가한다"고 설명했다.

2013년 연구에선 중증정신질환자, 특히 2세대 항정신병약물을 복용 중인 조현병 범주장애 환자의 경우 향후 비만 및 대사증후군에 이환될 가능성이 높으므로 체중을 포함한 대사질환 위험요인들에 관한 선별검사 필요성이 주장된 바 있다.

여러 연구를 종합한 결과 학회는 중증정신질환자(조현병/양극성장애/정신병적 증상이 동반된 주요 우울장애)에게 비만 및 대사질환 선별검사를 시행하는 것이 비만 및 대사질환 예방과 관리를 위해 필요하다고 결론내렸다.

체중 증가와 관련된 정신과적 약물을 복용중인 중증정신질환자의 대사질환 예방과 관리를 위해 비만 및 대사질환 선별검사를 고려(권고등급 IIb, 근거수준 C)하고, 중증정신질환을 동반한 비만환자의 체중감량을 위해 포괄적 생활습관 중재를 권고했다(권고등급 I, 근거수준 A).

또 폭식장애를 동반한 비만환자는 통상적 비만치료의 체중감량 효과가 떨어질 수 있으므로 비만환자에게 폭식장애 동반여부 감별을 고려(권고등급 IIb, 근거수준 C)하고, 폐쇄성 수면무호흡증을 동반한 비만환자의 체중감량 및 수면무호흡증 증상 완화를 위해 포괄적 생활습관 중재를 권고했다(권고등급 I, 근거수준 A).