비만환자의 수술 예후에 영양상담이 영향을 미칠 수 있다는 연구 및 해외에서의 실제 급여화 사례가 나오면서 대한비만학회가 영양상담 급여화에 시동을 걸었다.

2019년 고도비만환자 수술에 건강보험이 적용된 이후 영양상담이 이뤄지고 있지만 사실상 무료 봉사로 진행되고 있는 만큼 적절한 비용-효과성 분석 및 유사한 교육상담 시범사업 수가에 준하는 인정이 필요하다는 판단이다.

11일 대한비만학회는 제55차 춘계학술대회를 개최하고 비만학회-영영사협회 공동으로 고도비만환자의 영양상담시 급여화 적용 필요성에 대한 여론 조성에 나섰다.

국내 고도비만율은 2009년부터 10년간 72% 증가했고 일반인의 고도비만율도 12% 증가해 현 추세라면 2030년에는 국민 10명중 1명이 고도비만이 될 전망이다.

2019년 보건복지부는 고도비만환자의 치료적 목적 수술에 건강보험 적용을 결정했고, 그 결과 환자의 본인부담은 크게 축소됐지만 고도비만환자 수술의 건강보험 적용 정책의 실효성은 아직 과제로 남아있다.

비만수술 후에도 비만의 재발률 및 비만 만성화가 높아 수술 전후 장기적인 추가 관리가 지원된 건보재정의 실효성 확보에 매우 중요한 요소로 부각되고 있다.

이창범 비만학회 이사장은 "작년 임원진 발족 이후 설문조사를 실시했는데 코로나 팬데믹 이후 체중이 늘었다고 답한 사람 많았다"며 "체중이 늘면 미용보다는 고지혈증, 당뇨병, 고혈압 등 합병증 발생이 생길 수밖에 없어 이를 해결하기 위한 방안으로 오늘 공동 심포지엄을 마련했다"고 밝혔다.

그는 "비만클리닉을 하면서 수가는 받지 못한채 영양사분들과 점심시간에 환자 상담을 진행하느라 살이 빠지는 건 되레 의사와 영양사"라며 "언제까지 의료진의 희생만으로는 제대로 될 순 없기 때문에 힘을 합쳐서 좋은 안건을 내서 해결점을 찾아야 한다"고 강조했다.

김혜진 영양사협회장은 "고도비만환자의 수술 지원 정책의 실효성을 높이기 위해서는 비만의 재발률과 만성화를 최소화하는 수술 전후 장기적인 추가 관리가 매우 중요하다"며 "영양관리 서비스를 지속적으로 제공해 국가재정이 고도비만의 재발, 악화와 반복적인 체중 증가로 인해 낭비되지 않도록 해야 한다"고 촉구했다.

그는 "정기적인 영향 상담이 수술 전후에 충분히 이뤄져야 한다"며 "환자의 영양 평가와 교육에 있어서 식사량 조절 등 열량 제한에 대한 양적 제한뿐 아니라 식습관의 변화, 식품 선택의 질적 변화에 대해서도 동시에 노력하는 등 지속적인 관리가 필요하다"고 덧붙였다.

고도비만환자 수술 전후 영양 상담의 효과와 필요성을 발표한 김용진 H+양지병원 비만당뇨수술센터장은 메타분석을 통해 영양사의 실제 개입 효과를 살폈다.

김 센터장은 "2018년부터 외과 영역에서 디자인이 잘된 비만 수술이 잘된 케이스들을 살펴보면 위소매절제술 5년 경과후 100명의 결과에서 수술 방법에 따른 결과 차이는 없었다"며 "하지만 환자에 따른 차이는 발생했다"고 말했다.

그는 "왜 차이가 발생했는지 살폈지만 차이를 확인할 수 없고 원래 수술전 비만도가 높았던 환자에서 결과가 좋지못했다"며 "이는 다시 말해 수술 방법의 차이가 아니라, 수술 후 어떻게 습관을 변해갈지 그 차이가 수술 예후에 영향을 미치는 것으로 볼 수 있다"고 지적했다.

이어 "영양사의 중재 영향을 살핀 5개 임상을 종합한 2013년 메타분석 연구도 있다"며 "연구를 보면 수술 후 영양중재를 한 쪽이 한 20% 초과의 체중 감량이 발생했는데 이를 그대로 해석하면 수술 이후 영양중재만으로는 8~10% 정도 체중이 감소한 것으로 볼 수 있다"고 설명했다.

대상군이 적고 1년 팔로우업 결과라 메타분석 연구를 그대로 수용하긴 어려운 부분도 있지만 6년 뒤 나온 영양사의 중재 개입 관련 체계적 분석 연구에서도 비슷한 효용이 관찰됐다. 결과를 보면 한쪽은 80% 정도 초과 체중 감소가, 미개입군은 64% 정도 초과 체중 감소가 이뤄졌다.

김 센터장은 "중재를 했는데 장기적으로 보면 요요 현상으로 더 나빠진 결과가 나왔다는 연구도 있는 등 체중 감량에 대한 영양사의 중재 개입 효과를 살피기에는 연구 수가 제한적"이라며 "다만 체계적으로 구체화된 프로그램일수록 긍정적인 경향이 강했기 때문에 향후 더욱 좋아질 가능성이 있다"고 말했다.

그는 "비만대사술의 목표가 단순 체중 감량이 아니듯이 삶의 질 측면을 따질 필요가 있다"며 "영양상담으로 수술 이후 부작용을 덜 겪고 삶의 질이 올라간다면 이는 더 큰 가치일 수 있고 실제로 중재를 통해 영양 관련 지표가 더 안정적이었다는 분석도 있다"고 덧붙였다.

고도비만환자의 비만대사수술 영양관리 현황을 발표한 가톨릭대 은평성모병원 김지연 교수는 실제 영양상담 현황 조사 결과를 인용, 수술 기관 다수가 상담 서비스를 제공하고 있다고 지적했다.

설문조사는 상급종합병원, 비만대사외과학회 인증 의료기관 등을 대상으로 올해 2월 18일부터 23일까지 진행했다.

다학제팀 진료를 하고 있는 곳은 58.5%에 달했는데 그 구성원중에서는 영양사와 외과의사가 가장 많은 비율을 차지하는 것으로 나타났다. 영양관리 상담건수는 2019년부터 2021년까지 0건에 그친 건 10개 기관에서 4개 기관으로 줄어든 반면 100~199건의 상담을 했다는 기관은 같은 기간, 3곳에서 8곳으로 늘었다.

영양관리 프로토콜이 있냐는 질물에 있다고 응답한 곳이 70.7%, 없음이 29.3%였다. 영양교육상담을 진행하지 않는 이유에 대해선 수가 부재 및 의료진의 무관심 때문이라는 응답이 가장 많았다.

김 교수는 "미국 사례를 보면 2005년도부터 이미 영양상담 청구 코드가 있었다"며 "영양상담에 대해서는 독립 수가 코드가 있는데 의료적 영양 상담을 처음 15분 정도 면대면 상담인 경우 33~37달러, 재상담인 경우 28~33달러, 2명 이상 그룹 교육도 30분 이상했다면 16~17달러 수가 청구가 가능하다"고 밝혔다.

그는 "미국의 2012년도 자료를 보면 이런 영양상담 커버리지가 가능한 곳이 3개 주에 불과했지만 2016년을 거쳐 최근 자료에서는 각 주별로 영양 관련 상담이 대부분 수가화 됐다는 걸 알 수 있다"며 "2022년 비만 상담 보상 가이드라인에는 행동 치료가 중요하다고 나와있는데 그 안에 영양상담이 포함돼야 한다고 제시된다"고 덧붙였다.

영양상담의 수가 책정 시 현행 타 시범사업 수가를 참고할 필요가 있다는 게 그의 판단.

김 교수는 "2021년 10월 나온 수술 전후 관리 교육상담 등 시범사업 지침을 보면 의원급 외과계 의료기관을 대상으로 교육과정을 이수한 의사로서 교육에 대해 수가를 청구할 수 있도록 했다"며 "질환별 환자 당 최대 4회, 초회 20분 이상, 재회 15분 이상/회로 설정돼 있다"고 설명했다.

그는 "2021년도에 나온 일차의료 만성질환관리 시범사업 안내 3차 개정안도 참고할만 하다"며 "시범사업은 지역 사회에서 만성질환자 케어하기 위한 수단으로 간호사 또는 영양사가 케어 코디네이터로 활동하는 경우 수가 청구가 가능토록 설계돼 있다"고 강조했다.

신영석 한국보건사회연구원은 영양상담 급여화를 위한 제언을 통해 비용-효과성의 판단이 선행돼야 한다고 판단했다.

신 연구원은 "비만이 질환의 하나로 인정되는 부분부터 접근해야 한다"며 "질환 치료에 상담이 비용-효과성이 있는지 판단이 필요한데 이런 검토 과정에는 우리나라 사례뿐 아니라 외국 사례도 본다"고 밝혔다.

그는 "이미 미국에서 영양상담 수가가 적용됐던 만큼 수가 적용에 따른 효과를 네카에서 검증을 받고, 심평원에 지원을 하면 최종적으로 행위전문위원회에서 검토를 하게 된다"며 "이를 통과하면 마지막 관문으로 건강보험정책심의위원회에 올라갈 수 있다"고 말했다.

그는 "행위, 비용적인 관점에서 전문가의 판단을 마쳤기 때문에 건정심에서 반려되는 사례는 매우 드물다"며 "다만 건정심의 관건은 비용적인 측면으로 가입자 입장에서 영양상담 적용 대상이 몇명인지, 추가 재정은 얼마나 소요되는지 이런 예측 및 재정에 대한 영향에 대해서도 잘 추계해 제시할 필요가 있다"고 덧붙였다.