미국 심장학회·심장협회·심부전학회(ACC·AHA·HFSA)가 심부전 치료 지침을 개정하며 SGLT-2 억제제(SGLT2i)를 포함해 약제를 4개의 클래스로 구분했다.

SGLT2i는 제2형 당뇨병 유무와 상관없이 HFrEF 환자에게 권장되는 등 심부전 약제로 확실히 자리매김을 한 것은 물론 HFrEF 환자에는 ACEi 보다 ARNi에 우선 순위가 주어져 신약들의 위상이 높아졌다.

ACC·AHA·HFSA가 공동으로 마련한 심부전(HF) 치료 지침이 미국심장학회 연례회의(ACC 2022)에서 공개됐다.

심부전은 일반적으로 약물과 생활 습관의 변화로 관리할 수 있는 만성 질환이다. 심부전의 가장 흔한 원인은 좁아진 심장 동맥, 고혈압 및 판막 질환 등이 포함된다. 다른 원인에는 가족성 또는 유전성 심근병증, 아밀로이드증, 대사 질환, 자가면역 장애 등이 있다.

HF 또는 HF의 위험이 있는 사람들에게는 1차 예방이 중요하기 때문에 지침은 심부전 단계에 따라 A~D 등급으로 나눠 대응 방법을 달리했다. 이어 박출률에 따른 HF 분류 용어를 세분화하고 주요 약물을 네 가지 클래스로 분류했다.

먼저 학회는 심부전을 A~D 네 가지 단계로 구분했다. 각 단계는 질병의 발달과 진행을 뜻하며, 진행된 단계는 더 심각한 질병과 감소된 생존율을 나타낸다.

A 단계는 심부전 위험을 뜻한다. 위험하지만 증상이 없는 구조적 심장 질환 또는 심장 근육 손상을 나타내는 단계로 고혈압, 당뇨병, 대사 증후군, 비만 및 심장을 손상시킬 수 있는 약물 또는 치료법(화학 요법)에 대한 노출이나 유전적 위험이 있는 사람들이 포함된다.

B 단계는 심부전 전 단계(Pre-HF)로 심부전의 증상이나 징후는 없지만 박출률 감소, 심장 근육 비대, 심장 근육 수축 이상 또는 판막 질환과 같은 구조적 심장 질환이 발생한 것으로 정의된다. 초음파를 통해 측정된 증가된 심장압 또는 A 단계의 위험 인자와 B형 나트륨 이뇨 펩티드의 증가 또는 심장 근육 손상의 지표인 심장 트로포닌의 지속 상승 등으로 정의할 수 있다.

C 단계는 증상이 있는 HF가 해당된다. 심부전의 현재 또는 구조적 심장 질환으로 숨가쁨, 지속적인 기침, 다리, 발, 복부의 붓기 및 피로 및 메스꺼움이 나타난다.

D 단계는 일상생활에 지장을 주는 심부전이 해당된다. 지속적인 약물치료에도 조절이 어렵고 반복적으로 입원하게 된다.

미국에서 약 1억 2150만 명이 고혈압, 1억 명이 비만, 2800만 명이 당뇨병을 앓고 있어 미국 인구의 대부분은 A 단계 및 HF 위험으로 분류될 수 있다. 지침은 이 범주에 속하는 사람들의 경우 정상 안정시 혈압은 120/80mmHg 미만으로 조절하고 제2형 당뇨병 및 심혈관 질환이 있거나 심혈관 위험이 높은 사람들은 SGLT2i 약물을 고려하는 것이 좋다고 제시했다.

A 단계의 권장 사항은 B 단계에도 적용되지만 심부전 전 단계가 있는 사람들은 증상이 있는 심부전을 예방하기 위해 추가 약물을 고려할 수 있다. 좌심실 박출률(LVEF)이 40% 이하인 B 단계 심부전 환자의 경우 심부전 증상의 발병을 예방하기 위해 ACE 억제제(안지오텐신 전환 효소 억제제 또는 ACEi)를 사용해야 한다.

안지오텐신 수용체 차단제(ARB)는 ACEi에 대한 불내성 또는 금기 사항이 있는 환자에게 처방될 수 있다. 두 약물 모두 혈관을 이완시키고 혈압을 낮추는 데 도움이 되는데 콜레스테롤 저하 약제인 스타틴은 심장마비 또는 급성 관상동맥 증후군의 병력이 있는 사람에게 권장된다.

지침은 C 단계 심부전 환자는 코로나19를 포함한 호흡기 질환에 대한 예방 접종을 받아야 할 것을 제시했다.

심부전 증상이 나타난 C, D 단계는 박출률 감소에 따른 접근법이 요구된다. 일반적으로 LVEF ≥50-55%는 정상으로 간주된다. 지침은 박출률 감소의 용어 및 정의를 일부 개정했다.

박출률 감소(HFrEF) 심부전은 LVEF≤40%인 사람들이 포함되고 박출률 개선 심부전(HFimpEF)은 이전에 LVEF가 ≤40%이고 LVEF가 >40%으로 정의됐다.

박출률의 경미한 감소(HFmrEF)는 LVEF가 41~49%이고 LV 충만압이 증가했다는 증거가 있는 사람들로 정의됐다.

이어 박출률 보존 HF(HFpEF)는 LVEF가 50% 이상이고 LV 충만압이 증가했다는 증거가 있는 경우로 정의된다.

지침은 심부전 치료 약제로 SGLT2i를 포함하는 네 개 약물 클래스로 구분했다.

HFrEF 환자는 이뇨제 외에 ARNi 사용이 권장되며, 가능하지 않은 경우 ACEi의 사용이 권장된다. ARB는 ACEi 약물에 대한 불내성 또는 잠재적인 부작용이 있는 개인에게 권장된다. 미네랄 코르티코이드 수용체 길항제(MRA) 또는 베타 차단제도 이전 지침에서와 같이 권장된다. SGLT2i는 제2형 당뇨병의 유무와 상관없이 증상이 있는 만성 HFrEF가 있는 사람들에게 권장된다.

HFmrEF 또는 LVEF가 41~49%인 경우 필요에 따라 이뇨제와 함께 SGLT2i로 치료해야 한다. ARNi, ACEi, ARB, MRA 및 베타 차단제는 증거가 부족해 약한 권장 사항으로 간주된다. LVEF는 시간이 지남에 따라 변할 수 있으므로 HFmrEF가 있는 사람은 LVEF를 반복적으로 평가해야 한다.

지침은 HFpEF 환자의 경우 SGLT2i 사용이 HF 입원 및 심혈관 사망률, 심방세동 증상 개선에 도움이 될 수 있다고 제시했다. HFpEF가 있는 일부 개인에서 MRA, ARB 및 ARNi가 고려될 수 있으며, 특히 LVEF 하위군이 타 약제를 고려할 수 있다.