의원유형 수가협상이 1.6% 인상률로 마무리되면서 의료계에서 규탄 목소리가 계속되고 있다. 불공정한 구조로 공급자의 일방적인 희생만 강요한다는 지적이다.

12일 대한개원의협의회는 '불합리한 수가협상 개선 방안'을 주제로 2023년 심포지엄을 개최하고 현행 수가협상의 문제점과 개선책을 논의했다.

주제발표를 맡은 대한의사협회 의료정책연구원 우봉식 원장은 해외의 수가협상 구조를 소개하며 우리나라의 문제점을 지적했다.

그중 일본은 우리나라 인상률 개념인 개정률을 내각이 설정하는 방식으로 의료비를 관리하고 있다. 개정률 설정은 관련 법적기준이 없어 전적으로 내각의 판단에 결정된다는 설명이다. 건강보험 수가 산정 방식에 규정이 없는 만큼, 주무부처장인 후생노동대신과 중앙사회보험의료협의회에 광범위한 재량이 주어지고 있다는 것.

여기서 중앙사회보험의료협의회는 실질적으로 수가를 결정하는 기구로 공급자 측과 지불자 측이 모두 포함돼 있다. 이를 통해 개개의 점수보다 의료의 방향성, 산정 방식의 선택, 산정 기준의 구성 등을 논의한다는 설명이다.

미국의 경우 우리나라에서 사용 중인 SGR모형을 폐기한 후 성과 기반 인센티브 프로그램인 새로운 지불제도를 시행하고 있다.

독일은 보건의료 서비스 전체를 포괄하는 방식이 아닌, 주요 서비스를 부문별로 나눠 각각의 총액을 설정하는 부문별 총액관리제를 운영하고 있다. 대만의 경우 의료기관으로 하여금 국민건강보험제도를 적용받는 요양기관이 될지 선택할 수 있도록 하고 있다.

반면 우리나라 수가정책은 단지 건강보험 보장률을 몇 퍼센트 인상할 것인지 논의하는 수준에 그치고 있다는 지적이다.

우 원장은 수가협상이 매년 낮은 인상률로 결렬되며 무용론이 이는 상황을 조명했다. 지금 수준의 정책으로는 당면한 의료현안을 해결할 수 없다는 우려다. 올바른 수가협상 구조가 제대로 정착되기 위해선 보건의료정책 전반에 대한 국가정책 비전이 먼저 확립돼야 한다는 것.

그는 보건의료정책의 핵심으로 인력과 자원을 꼽았다. 이중 인력 양성은 상당한 기간이 소요되고 관련 효과나 부작용이 나타나기까지 긴 시간이 걸린다는 설명이다. 반면 병상·의료기기 등 자원 관련 정책은 상대적으로 단기간에 정책적 효과를 볼 수 있다고 강조했다.

그럼에도 우리나라는 자원에서 가장 큰 비중을 차지하는 병상과 관련해서도 아직까지 제대로 된 관리책을 마련하지 않았다는 지적이다.

이와 관련 우 원장은 "현재 우리나라 인구 1000명당 병상 수는 12.8개로 OECD 국가 중 가장 많다. 65세 이상 노인 인구 비율이 18% 남짓인 우리나라가 노인인구 비율 30%에 달하는 일본보다 병상 수가 많다는 것은 심각하고도 중대한 문제다"라며 "이런 상황에서 대학병원들이 수도권에 우후죽순으로 분원을 지으면서 병상 관리 필요성이 커지고 있다"고 우려했다.

이어 "이외에도 의료전달체계의 확립, 실손보험과 건강보험의 관계 설정 등, 수가계약제 이전에 해결하는 문제들이 너무나도 많다"며 "잘못된 정책의 피해는 결국 국인에게 돌아간다. 이제라도 수가계약제의 올바른 정착을 위해 건보재정과 연계해 보건의료 정책 전반의 비전과 목표를 다시 설정해야한다"고 촉구했다.

이어진 주제발표에서 의협 조정호 보험이사는 우리나라 수가계약제도의 구체적인 문제점과 개선방안을 전했다.

조 보험이사는 국민건강보험공단 이사장이 수가협상 당사자임에도 불구하고, 공단 재정운영위원회 심의·의결에 따라 협상을 진행할 수밖에 없다고 꼬집었다.

지금의 수가협상 구조는 재정위가 결정한 밴드 내에서, 공단이 발주한 연구용역 결과를 토대로 각 유형별 순위 및 재정 증가폭을 공급자에게 통보하는 방식이다.

여기서 재정위는 사전에 관련 정보를 제대로 공개하지 않고 있는데 이 때문에 수가협상이 깜깜이로 이뤄지는 문제가 지속되고 있다는 설명이다. 이 같은 방식은 협상이 아닌, 최종인상률 수용여부만을 결정하는 통보라는 것.

SGR모형이 가진 구조적인 한계로 도출된 결과가 순위 설정에만 이용되고, 객관적 데이터 없이 인상률이 2% 이내로 통제되고 있다는 설명이다.

또 수가협상 과정은 물론 결렬시 중재할 수 있는 기구가 없어, 건강보험정책심의워원회 역시 공단 제시안을 추인하는 수준에 그치고 있다고 비판했다.

밴드가 늦게 결정돼 협상이 다음날 아침까지 이뤄지고, 그 규모 역시 공개하지 않아 공급자간체 간의 눈치싸움이 생기는 상황도 문제로 지적했다.

조 보험이사는 이 같은 문제를 해결하기 위해선 재정위에 공급자 위원 참여를 보장해야 한다고 강조했다. 또 물가인상률 최저임금 등 객관적 상황을 감안한 기본 밴딩 규모를 설정하고, 이 외의 인상률은 공단 수가협상단에 재량권을 부여하는 이원화 체계를 마련해야 한다고 전했다.

협상 전 재정위가 공급자에게 밴드 규모 및 결정근거를 공개하는 조치도 필요하다고 봤다. 이와 함께 공단이 수가협상 당자자로 참여할 수 있도록 재량권을 부여하고, 별도의 기구를 마련해 협상 결렬 시나 건정심 심의·의결 전 중재가 이뤄지도록 해야 한다고 설명했다.

이와 관련 조 보험이사는 "공단과 공급자단체는 동등한 입장이지만, 협상결렬 시 최종 제시된 인상률을 초과할 수 없다는 등 공급자 단체에만 패널티가 부여돼 형평성에 어긋난다"며 "밴드 규모는 최소 협상 전까지 결정해 협상 기한을 준수할 수 있도록 개선하고, 협상 과정 중에 공급자단체와 재정위가 양측의 입장을 이해할 수 있는 기회를 제공해야 한다"고 강조했다.

의협 장성환 법제이사는 헌법재판소나 대법원 판결로 봤을 때에도 현 수가협상 구조는 부당성을 가지고 있다고 지적했다. 현행 수가계약제는 법에서 정한 계약의 본질에 부합하지 않는다는 설명이다.

실제 2020년 있었던 헌재 결정문에 따르면 "계약제의 원칙은 공단이 거부하는 경우 더 이상 실효적이지 못하게 된다"며 "요양급여비용 지급은 반드시 계약에 의한다고만 하기 어렵다. 최종적으로는 고시에 의하는 것이라는 보는 것이 실제에 더 부합한다"고 명시돼 있다.

계약이란 본디 결렬 시 당사자의 의사합치가 없는 것으로 판단해 성립되지 않아야 한다는 것. 하지만 지금의 수가협상은 수가를 결정하는 순서가 잘못돼 본말이 전도됐다는 지적이다.

이와 관련 장 법제이사는 "요양급여비용을 책정하려면 필요도에 따라 우선순위를 정하고 편입 시 원가를 분석해 그에 상응하는 비용을 정하는 것이 순서여야 한다"며 "하지만 지금은 재정위가 정한 밴드를 한도로 유형별로 나눠먹기 협상을 유도하는 구조다. 진정한 수가계약제는 취지에 따라 수가를 결정하는 방식이어야 한다"고 강조했다.

제대로 된 수가계약이라면 수가가 원가에 접근하도록 유인하는 메커니즘을 갖춰야 한다는 것. 이를 위해선 계약 절차를 통해 의료의 질과 양, 원가 등 성과지표를 명확히 정의하고 모니터인하는 기능이 필요하다는 설명이다.

의료비 증가에 대한 우려와 관련해선 억제 기전을 마련해 행위량 감소를 유도하는 정책적으로 풀어야 할 문제로 지적했다. 또 수가 현실화로 증가하는 예산을 정부가 지원해야 한다고 촉구했다. 지원 규모는 당해 연도 보험료 예상수입액의 20%로 하고 이중 14%를 국고에서, 6%를 기금에서 마련하는 것이 적합하다고 봤다.

이와 관련 정 법제이사는 "현행 수가계약제를 계약의 본질에 부합하도록 법률 개정이 필요하다"며 "일방적으로 정한 인상률을 따르지 않는다고 그대로 정하거나 패널티를 부과하는 구조를 근본적으로 바꿔야 한다"고 강조했다.

이어 "헌재 역시 계약제 도입 이유를 의료계 요양급여에 대한 보수 현실화라고 명시하고 있다"며 "이미 원가 이하의 저수가로 고착된 기존 요양급여비용을 토대로 수가를 인상해봐야 저수가 문제에서 벗어날 수 없다"고 꼬집었다.

한편, 대개협은 이날 토론회 패널로 수가협상 핵심 주체인 보건복지부와 국민건강보험공단 관계자를 초청했지만, 참석하지 않았다며 유감을 표했다.