다발골수종은 임상현장에서 재발 위험이 높고, 완치도 어려운 데다 고령화로 환자 수가 급증하고 있는 대표적인 혈액암으로 인식된다. 의료적 언멧니즈(unmet needs, 미충족 수요)가 큰 만큼 제약‧바이오 업계에서의 신약개발에 대한 관심도 어느 것 보다 높은 분야로 손꼽힌다.

하지만 정작 국내 임상현장에서는 최근 글로벌 시장에서 개발된 신약은커녕 기존에 있는 치료제조차도 제대로 못 쓰는 형편이다.

바로 다발골수종 치료제 다잘렉스(다라투무맙, 얀센) 이야기다.

13일 가톨릭대 서울성모병원 민창기 교수(혈액내과)를 만나 국내 다발골수종을 포함한 혈액암 치료 환경과 약물 치료에 있어 개선점은 무엇이지 들어봤다.

"글로벌 표준과 뒤떨어진 국내 치료환경"

다발골수종은 기존 치료제에 대한 내성과 불응성이 높으며, 잦은 재발이 특성이다. 3번 이상의 재발이나 기존 치료에 3번 이상 실패를 경험한 삼중 불응성 다발골수종 환자는 전체 다발골수종 환자의 약 15%로 알려져 있으며, 기대 여명도 평균 5.1개월에 불과하다.

즉 다발골수종 진단 초기부터 임상을 통해 증명된 다양한 약제를 병합해 치료하는 것이 중요하다. 국내에서는 1차 치료로 VTd요법(보르테조밉+탈리도마이드+덱사메타손) 3제 요법이 처음 도입됐으며, 이후 발전된 VRd요법(레날리도마이드+보르테조밉+덱사메타손)이 1차 표준치료로 자리 잡았다.

이후 2010년대 후반부터는 다발골수종 초기 치료로 다잘렉스를 활용한 병용요법이 표준치료로 인식된다. VTd요법에 다잘렉스를 추가한 4제 요법인 DVTd요법(다잘렉스+보르테조밉+탈리도마이드+덱사메타손)이 대표적.

민창기 교수는 "다잘렉스는 전 세계적으로 1차 치료로 사용되는 약으로, 다발골수종 치료에 승인된 최초의 단클론항체 의약품"이라며 "CAR-T 세포 치료나 이중항체 치료 같은 최신 치료 기법의 대상 환자들은 다잘렉스 같은 단클론항체 치료, 프로테아좀 억제제, 면역 치료제등 치료에 실패한 환자들"이라고 설명했다.

하지만 국내에서 다잘렉스는 2017년 11월 '프로테아좀 억제제와 면역 치료제를 포함해 적어도 세 가지 치료를 받은 재발·불응성 다발골수종 치료(4차 이상)'에 허가 받은 이후 아직까지도 4차 단독요법에서만 급여로 활용되고 있다.

즉 다른 나라에서는 다잘렉스를 실패한 환자를 대상으로 새롭게 개발된 신약인 CAR-T 세포 치료제나 이중항체 치료제를 활용하고 있지만, 국내에서는 다잘렉스가 종착점인 셈이다.

그는 "현재 다잘렉스를 4차 치료로만 사용하고 있는 현실은 매우 비효율적이다. 다양한 약제 조합으로 강력한 효과를 낼 수 있는 약물을 단독요법으로만 사용하기 때문"이라며 "다잘렉스 단독요법은 10년 전 초창기 임상시험에서 통과된 것으로, 당시에는 병용요법이 불가능했기에 단독요법 데이터를 기반으로 우리나라에서 인정받았다. 그러나 아직도 그 치료 패러다임에서 벗어나지 못하고 있다"고 꼬집었다.

다시 말해, DVTd요법을 포함해 다양한 조합에서의 1차 치료가 표준치료로 허가돼 있지만 비급여인 탓에 임상현장에서 활용하기 어려운 점이 많다는 것이 민창기 교수의 설명이다.

민창기 교수는 "우리나라에서는 다잘렉스가 4차 치료로만 급여 적용이 되기 때문에, 다잘렉스 사용까지 갔을 경우 환자의 상태가 너무 악화돼 면역 치료제들이 효과를 제대로 발휘하기 어렵다"며 "글로벌 표준에 따라, 미국, 유럽, 일본 등에서는 다잘렉스와 같은 CD38 단클론항체를 1차 치료부터 사용하는 것이 일반적"이라고 말했다.

그는 "현재 우리나라 건강보험에서 사용하는 VRd 요법은 신장 기능이 저하된 경우 용량을 줄일 수밖에 없다. 신장 기능에 구애받지 않고 사용할 수 있는 DVTd 요법이 최적이지만, 이를 사용할 수 없는 상황"이라며 "다잘렉스를 1차 치료로 사용하면 질병의 재발까지 걸리는 시간을 현저히 늘릴 수 있다는 것은 이미 여러 임상 시험 및 국내 연구 자료에서 증명됐다"고 강조했다.

암질심 통과 후 약평위 탈락 "안타깝다"

이 가운데 지난 5월 건강보험심사평가원은 제5차 약제급여평가위원회를 열고 다잘렉스를 활용한 DVTd 요법을 두고서 '급여범위 확대의 적정성이 불분명'하다는 판단을 내렸다. 여기서 '불분명'은 급여확대 적정성이 '없다'는 뜻과 마찬가지다.

논의 전 단계인 암질환심의위원회에서 급여기준 설정 필요성을 인정받았지만, 이어지는 논의 단계에서 돌연 좌초된 것이다.

이를 두고 민창기 교수는 "당연히 통과할 것이라 생각했다"고 안타깝다는 반응을 내놨다.

그는 "당연히 돼야 하는 것으로 생각했다. 모든 다발골수종 치료 의사가 그렇게 생각했을 것"이라며 "유럽이나 미국 의료진과 이야기를 나누면, 왜 (DVTd) 1차 치료(급여)가 안 되는지 매우 의아해한다"고 아쉬움을 내비쳤다.

민창기 교수는 "현재 다잘렉스를 4차 치료로만 사용하는 상황에서도 건강보험 적용이 어려웠던 점을 고려하면, 1차 치료로의 확대는 큰 도전"이라면서도 "1차 치료에서 보다 적절하고 효과적인 치료를 제공하면 최소한의 재발 치료를 통한 높은 치료 성공률과 전체적인 생존율 향상을 기대할 수 있다. 이러한 접근은 장기적으로 비용 효율성을 높일 수 있다"고 강조했다.

아울러 민창기 교수는 이번 사안이 향후 CAR-T 세포 치료와 이중항체 치료와 같은 최신 치료법의 적용 지연과 연결될 수 있다는 점에서 더 큰 우려를 전했다.

소속된 서울성모병원이 혈액암 치료의 메카로 알려져 있지만 치료제 활용이 늦어질수록 국내 치료 환경도 뒤처질 수 있다는 뜻이다.

민창기 교수는 "다잘렉스를 사용하지 않으면, CAR-T 세포 치료와 같은 최신 치료법의 적용이 지연될 수 있다"며 "현재 기준에 따르면, CAR-T 세포 치료를 받기 위해서는 먼저 다잘렉스를 사용해야 하기 때문이다. 이는 효과적인 치료가 미뤄지는 결과를 초래한다"고 우려했다.

마지막으로 그는 "국가별로 비교해 보면, 우리나라 환자 생존율이 떨어질 것이다. 다잘렉스를 1차 치료부터 사용하는 글로벌 기준에 비해, 우리나라에서는 그렇지 못하기 때문"이라며 "1차 치료에서 최선을 다하지 못하고 2차, 3차로 밀리면, 환자의 생존율에 부정적인 영향을 미친다. 정확한 비교 데이터는 없지만, 다잘렉스 도입이 늦어지면 우리나라 다발골수종 환자의 생존율이 글로벌 기준에 비해 뒤처질 것"이라고 예상했다.