심사평가원이 매년 급속도로 증가하는 자동차보험 한의과 진료비 등에 대해 집중심사 강화를 추진한다.

건강보험심사평가원 김미향 자동차보험심사센터장은 12일 공단심평원 전문기자협의회 간담회를 통해 "2025년도 선별집중심사 항목을 선정해 공개할 예정"이라고 설명했다.

심평원은 경상환자 장기입원 등과 같이 자동차보험 사회적 문제 항목에 대해 매년 항목을 선정하고, 선정된 항목을 공개 후 선별집중심사를 실시하고 있다.

또한 심사과정에서 이상징후가 확인된 기관은 적정 진료 유도를 위해 정보 제공 및 간담회 등 중재활동과 자동차보험현지확인심사를 실시하고 있다.

김미향 센터장은 "심평원은 2024년도 자동차보험 진료비 분석을 통해 오는 2025년도 선별집중심사 항목을 선정해 공개할 예정"이라고 강조했다.

이어 "다만, 자동차보험 보상지급 관행과 일부 불명확한 기준 등을 고려 시 진료비 심사 강화만으로는 한계가 있어 국토교통부에 기준 등 제도 개선을 지속적으로 건의하고 있다"고 말했다.

또한 심평원은 자동차보험 심사기준의 심의부터 직접 참여하기 위해 다방면으로 노력하고 있다.

현행 법령에 따르면 국토교통부장관은 심사기준을 제정 및 개정하는 경우 자동차보험진료수가분쟁심의회를 거쳐 고시토록 규정하고 있다.

김미향 센터장은 "자동차보험 진료비 심사는 의료기관의 진료비 청구가 장관이 고시한 심사기준에 적합한지, 의학적으로 타당한지를 심사하는 것으로 기준과 심사는 업무상 밀접한 관계가 있다"며 "하지만 심평원은 분쟁심의회에 참여하지 못하고 있다"고 지적했다.

이어 "보건의료 분야의 전문성 확대와 정책 이해도가 높은 위원의 참여를 통해 보다 합리적인 심사기준 마련이 필요하다"며 "심평원은 현재 위탁받은 심사만 수행하고 있어 국토교통부 심사기준 설정 단계인 분쟁심의회 심의 참여 필요성을 건의하고 있다"고 강조했다.

■ "원외탕전실 인증제, 국민 안전 위한 선택…자생한방 특혜 무관"

또한 심평원은 국정감사를 통해 수차례 제기된 원외탕전실 인증제도가 특정 의료기관에 대한 특혜라는 주장에 대해 "안전성 확보를 위한 제도로 절대 특혜가 아니다"라고 강조했다.

김미향 센터장은 "제도권 안에서 공인된 인증제도를 활용해 약침조제인증탕전실의 약침액을 무균·멸균 범위로 적용한 것은 국민의 안전을 위한 최선의 선택"이라고 밝혔다.

약침술은 다양한 방법에 의해 조제된 약침액을 질환과 연관된 경혈 등에 주사기를 이용해 환자의 신체에 직접 주입하는 시술로 의약품 주사제와 사용방법이 유사하기 때문에 안전성이 중요하다.

이에 식품의약품안전처는 안전성과 품질 및 효능 보장을 위해 의약품 제조업체를 대상으로 품질관리기준에 적합한지 평가하고 있으며, 약핌 또한 이와 유사하게 안전성이 강화돼야 한다는 요구가 국회 등에서 꾸준히 제기됐다.

복지부는 약침 등에 대한 안전성 강화를 위해 원외탕전실 인증제를 지난 2018년 9월 도입했다. 한방의료기관에서 투약하는 약침제 및 일반한약을 조제하는 원외탕전실의 시설, 운영, 조제 등 과정 전반을 평가하고 인증하는 '인증제' 도입을 통해 한약의 안전성 및 신뢰성을 제고하기 위함이다.

국토부 또한 인체에 주입되는 약침 안전성 확보를 위해 객관적으로 입증된 무균·멸균 약침액 사용을 제도화했지만, 국토부의 고시와 행정해석에서 '객관적으로 입증된 무균·멸균 약침액'에 대한 상세 내용은 아직 정해지지 않았다.

김미향 센터장은 "심평원은 국토부의 안정성 강화 고시 개정 취지에 따라 이미 도입돼 시행 중인 복지부의 약침 인증제 또는 식약처의 의약품 제조 및 품질관리기준을 충족하는 경우를 인정한 것"이라고 강조했다.

이어 "제도권 안에서 공인된 인증제도를 활용해 약침조제인증탕전실의 약침액을 무균·멸균 범위로 적용한 것은 국민의 안전을 위한 최선의 선택"이라고 말했다.

심평원은 원외탕전실 인증제가 사실상 자생한방병원 몰아주기라는 지적에 대해서도 사실이 아니라고 반박했다.

강선우 의원은 지난 국정감사를 통해 "일선 의료기관에서 등록한 원외탕전실 47%가 자생이었다. 자생 탕전실에 등록해서 약침을 청구하겠다고 한 의료기관이 절반 가까이 되는 거다. 이 기준으로 인해 결과적으로 50%가 자생한방병원으로 간다"고 지적했다.

이에 김미향 센터장은 "현재 약침 원외탕전실 인증기관은 6개소로, 인증 원외탕전실 약침액 사용은 각 한방병원과 한의원에서 자발적으로 선택한 것"이라며 "원외탕전실 인증제 참여를 희망하는 탕전실에서는 언제든 신청해 평가인증을 받을 수 있다"고 설명했다.

실제 지난 1주기에서는 자생한방병원을 비롯한 총 3곳의 한방의료기관이 인증을 받았으며, 2주기에는 ▲안중한의원 ▲남상천한의원 ▲기린한의원 ▲자생한방병원 ▲자황한방병원 ▲동서한의원 등 총 6곳이 선정됐다.

심평원은 국정감사를 통해 지적된 원외탕전실 관리 미흡 문제 등 또한 적극 개선해 나가겠다고 밝혔다.

그는 "현재 국토부가 협의체를 구성해 약침 안전성 관련 가이드라인 마련 방안을 검토할 예정으로 알고 있다"며 "약침술 진료비 청구 관리 등 일부 미흡한 부분 또한 국토부와 협의해 개선에 힘쓰겠다"고 강조했다.