과잉 비급여 관리를 위해 정부가 새롭게 제시한 '관리급여'의 환자 본인부담률이 95%로 결정됐다. 해당 항목은 진료비‧진료량 및 가격편차 등을 고려해 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계가 선별한다.

정부는 19일 정부서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회(위원장: 노연홍)를 개최하고, 이같은 내용을 포함한 의료개혁 2차 실행방안을 심의‧의결했다.

특위는 지역‧필수의료 위기 극복을 위한 구조적 해법을 마련하기 위해 출범한 사회적 논의기구다.

출범 이후 본 위원회 및 산하 4개 전문위원회를 106차례(소위‧간담회 포함) 개최해 장기간 답보 상태였던 의료체계 전반에 걸친 구조 개혁과제를 구체화하고 있다.

지난해 8월 의료개혁 1차 실행방안을 발표했으며, 이에 따라 상급종합병원 구조 전환 지원, 필수의료 저수가 퇴출 등 핵심과제 등을 추진 중이다.

1차 실행방안이 전공의 수련체계 혁신, 상급종합병원 구조 전환 지원, 필수의료 수가 개선 등 시급한 현안 중심의 개혁과제를 제시했다면 이번 2차 실행방안은 첨예한 이해 갈등, 다양한 쟁점 속 지체되어 온 구조 개혁과제를 구체화했다.

구체적인 내용은 ▲지역의료 강화 및 전달체계 정상화를 위한 지역 2차 병원 육성 및 일차의료 강화 ▲공정 보상 확립을 위한 비급여 적정 관리 및 실손보험의 합리적 개선 ▲환자-의료진 모두 신뢰하는 의료사고안전망 구축 등이다.

3대 구조 개혁을 통해 지역‧필수의료 기피와 지나친 개원 쏠림을 최소화하고, 궁극적으로 '모든 국민이 언제 어디서나 의료를 안심하고 이용할 수 있는 환경'을 만들겠다는 목표다.

■ 2차병원 '포괄·거점화, 전문화' 통한 역량 강화

우선, 역량있고 신뢰받는 지역병원 육성 및 일차의료 강화를 위해 체질개선을 본격 시작한다.

병상수 등 획일적 기준으로 나눠진 종합병원(330개), 병원(1400개)이라는 형식적 구분에서 탈피해, 여건에 맞춰 포괄·거점화, 전문화하면서 필수의료 기능에 집중할 수 있도록 한다.

정부는 "상급종합병원이 중증 중심으로 전환하면서 2차 병원의 진료가 활성화된 지금이 역량 강화의 적기"라며 "2차 병원의 역량을 지속 발전시켜, 대형병원으로 쏠림 현상을 막을 수 있도록 지원체계를 마련한다"고 밝혔다.

우선, 상급종합병원과 협력해 지역의 대부분 의료 문제를 해결할 수 있는 포괄성을 갖추고, 응급 등 필수 진료기능을 수행하는 역량있는 종합병원을 지역 거점화해 지역 필수의료를 강화하기 위해 집중 지원한다.

지역의 여건을 고려해 중진료권 내에 상급종합병원과 지역 포괄2차 종합병원이 모두 없는 경우에는 일정 기간 내 기준 도달을 조건으로 예비지정을 병행한다.

복지부는 지역 포괄2차 종합병원이 4대 기능 혁신에 집중할 수 있도록 ▲중환자실 수가 인상 ▲응급의료행위 보상 ▲24시간 진료지원 ▲성과 지원 ▲지역 수가 도입 등 보상을 강화할 전망이다.

이를 위해 3년간 2조원을 투입하고, 투입 금액의 30% 수준은 성과를 지원해 의료 질을 높이고 필수의료를 강화하는 가치에 대한 보상을 더욱 두텁게한다.

또한 수가를 개선해도 병원이 의원보다 더 낮은 보상을 받게 되는 환산지수 역전 현상을 합리적으로 조정한다. 환산지수 계약 시 비급여 포함 총 진료비 증가율도 고려하는 방안을 검토한다.

■ 과잉 비급여, 진료비‧진료량 등 고려해 선정

비급여 적정 관리 및 실손보험 개혁에 대한 내용도 포함됐다.

꼭 필요한 치료적 비급여는 급여화하고, 과잉 우려가 큰 비급여는 가격·진료기준 등을 설정해 별도의 관리체계를 적용한다는 방침이다.

수술이나 처치에 널리 활용되는 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험 급여 전환을 적극 추진한다.

특히, 중증·응급·희귀 환자 치료에 필수적이고 대체 곤란한 혁신성 높은 신의료기술 등은 비용효과성을 폭넓게 인정하여 신속하게 급여로 전환해나갈 계획이다.

이와 함께 과잉우려 비급여에 대한 가격, 진료기준 등 관리체계를 신설한다.

선별급여제도 내 '관리급여' 항목을 신설해 가격과 진료기준을 설정하고 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률을 적용한다.

관리급여는 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 진료비‧진료량 및 그 증가율, 가격편차 등이 크거나 환자안전 우려 등 사회적 이슈가 되는 비급여 항목을 선별해 선정할 계획이다. 일정 기간이 지나면 관리급여 항목별 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정한다.

또한 미용성형이나 라섹 등 신체 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 실시·사용되는 행위·약제·치료재료는 비급여 대상인 점을 참고해, 미용·성형목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우 등에 한해 급여 제한을 확대한다.

끝으로 영양주사와 같이 표준화된 코드‧명칭이 없는 선택비급여의 명칭‧코드를 표준화하고, 비급여 보고나 진료비 세부산정내역 발급 시 표준코드·명칭 사용을 의무화한다.

실손보험 개편도 이뤄진다. 우선, 중증도에 적합한 의료기관 이용을 유도한다는 건강보험 본인부담 제도 취지를 고려해 급여 본인부담분에 대해 실손보험의 자기부담률을 합리화한다.

입원의 경우, 중증이 많아 의료비 부담은 크고 남용 우려는 낮으므로 기존 4세대 실손보험과 동일하게 급여 본인부담금에 대해 20%의 자기부담률을 유지한다.

하지만 외래는 급여 본인부담의 실손보험 자기부담률을 건강보험의 본인부담률과 연동해 본인부담 기능이 정상 작동할 수 있도록 개선한다.

예를 들어, 비응급 환자의 권역 응급의료센터 응급실 외래 이용 시 건강보험 본인부담률은 90%로 설정돼 있으나, 실손보험 보장(4세대 기준)으로 18%만 본인 부담하면 되게 돼 적합의료기관 이용 유도 취지가 무력화됐다. 하지만, 이번 개혁으로 5세대 실손보험 가입자의 경우 81% 수준의 자기부담률을 적용받게 돼 적합의료기관 이용 유인이 강화될 전망이다.

또한, 기존 4세대 실손보험은 단일한 비급여 보장 특약만을 제공했으나, 이번 개혁을 통해 비급여에 대해 중증/비중증 특약을 구분하여 가입자가 비급여 보장 여부뿐만 아니라 비급여 보장범위를 선택할 수 있게 된다.

중증 비급여 특약의 경우, 건강보험 산정특례 질환 대상자 등 중증환자의 해당 질환 치료에 대해서는 현행 보장수준을 유지하면서 과도한 본인부담 발생 시 보험가입자에게 초과분을 추가 보상하는 연간 자기부담금 한도(상급종합병원‧종합병원 입원에 한정)를 신설하여 가입자 보호를 강화한다.

■ 의료분쟁 조정절차 조력 '환자 대변인' 신설 및 컨퍼런스 감정 체계 강화

의료사고 예방 및 소통 활성화를 위해 의료사고안전망 체계 역시 대대적으로 구축한다.

2012년 의료분쟁 조정제도가 도입된 후 환자, 의료계 모두 의료사고 감정과 조정‧중재 절차의 객관성과 공정성 강화가 필요하다는 지적이 있었다.

이에, 의료분쟁 조정절차를 조력하는 '환자 대변인'을 신설하고, 사회 각계가 참여하여 의료사고의 실체를 다양한 관점에서 규명하는 컨퍼런스 감정 체계를 강화한다.

아울러, 의료인 복수·교차 감정을 도입하고 감정위원 풀을 대폭 확대(300→1000명)해 의료감정의 전문성을 강화하는 동시에 국민 옴부즈만 등을 설치해 분쟁조정체계의 투명성과 공정성을 강화할 방침이다.

또한 민간보험 및 공제회 중심의 의료사고 배상체계는 고위험 의료분야 보호에 한계가 있다는 지적을 수용해, 모든 의료기관 개설자 대상 책임보험 가입 의무화한다.

특히, 의료기관별 합리적 보험료율 산정체계를 구축해 저위험-고위험 진료과 간 보험료율 격차를 평준화하고 중증·응급 등 고위험 필수진료는 고액 배상도 보장하는 특별배상 기능을 부여할 방침이다.

필수진료과 보험(공제)료 부담을 완화하기 위해 올해부터 국가가 보험료를 지원하고, 향후 필수의료 특별배상 신속 도입 등도 추진한다.

최대 3억 원까지 국가 지원하는 불가항력 사고 보상에 대해서도 대상 확대를 검토할 방침이다.

노연홍 특위 위원장은 "의료개혁은 지역‧필수의료 강화라는 시대적 과제를 해결하기 위해 무엇보다 시급한 구조 개혁"이라며 "지역병원의 획기적 역량 강화, 의료체계 왜곡을 막는 비급여 적정 관리 및 실손보험 개선, 의료사고 안전망 강화 등 2차 실행방안이 현장을 변화시킬 수 있도록 과감하고 신속하게 추진해야 한다"고 강조했다.