심근경색(MI) 환자를 대상으로 한 대규모 연구 결과 초기 스타틴과 에제티미브 병용이 스타틴 단독요법 대비 주요 심혈관 사건(MACE) 발생 위험을 유의하게 낮추는 것으로 나타났다.

주요 진료지침이 스타틴 단독요법을 시작으로 LDL-C 목표에 도달하지 못한 경우 순차적으로 에제티미브나 PCSK9 억제제를 추가하는 단계적 접근을 권고해 왔다는 점에서 초기 병용전략이 탄력을 받을 것으로 전망된다.

스웨덴 말뫼 스코네대병원 심장내과 마르그레테 레오스도티르 등 연구진이 진행한 심근경색 후 조기 에제티미브 병용전략 연구 결과가 미국심장학회 저널 JACC 4월호에 게재됐다(doi.org/10.1016/j.jacc.2025.02.007).

그간 심근경색 환자에게는 고강도 스타틴 요법을 빠르게 시작하는 것이 최선이라는 근거가 축적돼 왔다.

고강도 스타틴은 중간 강도 스타틴 대비 초기부터 심혈관 사건 위험을 줄이는 효과가 크고, 이를 근거로 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 수치를 70mg/dL 미만으로 낮추는 목표가 가이드라인에 명시됐다.

이후 에제티미브나 PCSK9 억제제를 스타틴에 추가하면 LDL-C를 추가로 낮추고 심혈관 예후를 개선할 수 있다는 임상 결과들이 나왔지만 주요 진료지침은 스타틴 단독요법 시행 후 목표에 도달하지 못할 경우 순차적인 병용 전략을 권고한다.

연구진은 단계적 치료 전략의 치료 지연 가능성 및 이에 따른 임상적 불이익 여부는 확실히 밝혀지지 않았다는 점에서 스웨덴 전국 심혈관질환 등록사업(SWEDEHEART)을 바탕으로 초기 병용요법의 효과를 단독요법과 비교에 들어갔다.

SWEDEHEART 등록자료 중 2015~2022년 사이 심근경색으로 입원해 스타틴 치료를 시작한 LLT(lipid-lowering therapy) 경험이 없는 환자 3만 5826명을 대상으로 진행됐다.

환자들은 에제티미브를 스타틴 시작 12주 이내 병용한 '조기 병용군', 13주 이후 16개월 이내 추가한 '지연 병용군', 에제티미브를 전혀 추가하지 않은 '미병용군'으로 분류됐다.

모든 그룹에서 고강도 스타틴 사용률은 98% 이상으로 균일했고 Cox 비례위험모형과 가중치를 활용해 사망, 재심근경색, 뇌졸중을 포함한 MACE 및 심혈관 사망 위험 차이를 비교 분석했다.

평균 추적관찰기간 3.96년 동안 2570건의 MACE(440건의 심혈관 사망 포함)가 발생했다.

분석 결과 1년째 MACE 발생률은 조기 병용군이 100인년당 1.79건으로 가장 낮았고, 지연 병용군 2.58건, 미병용군 4.03건 순이었다.

조기 병용군 대비 지연 병용군의 MACE 위험차는 1년째 0.6%, 2년째 1.1%, 3년째 0.7%였으며, 3년째 상대위험비(HR)는 1.14로 나타났다.

미병용군은 조기 병용군 대비 1년째 0.7%, 2년째 1.6%, 3년째 1.9% 더 높은 절대위험차를 보였고, 3년째 HR은 1.29로 통계적으로 유의한 차이를 보였다.

심혈관 사망 위험도 유사한 경향을 보여 지연 병용군 HR 1.64, 미병용군 HR 1.83로 확인됐다.

연구진은 "스타틴 단독요법을 유지하거나 에제티미브 추가를 지연하는 관행은 예방 가능한 피해를 초래하고 있다"며 "심근경색 환자에서는 스타틴과 에제티미브 병용요법을 초기부터 표준 치료로 채택해야 한다"고 결론내렸다.

이와 관련 국내에서도 비슷한 관점의 연구가 진행된 바 있다. 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 고위험군을 대상으로 고강도 스타틴 대 중강도 스타틴+에제티미브 복합제 요법간 효과 비교가 이뤄진 것(doi:10.1001/jamacardio.2023.2222).

연구를 진행한 이승준 세브란스병원 심장내과 교수는 "ASCVD 고위험군에서 고강도 스타틴 치료는 가이드라인 권장 사항에도 불구하고 실제 임상 현장에서 그렇게 처방되는 경우는 드물다"며 "미국의 ASCVD 환자 60만명이 포함된 코호트에서 고강도 스타틴 처방률은 22.5%에 그쳤고 이전 ASCVD을 가졌던 환자의 절반은 아예 스타틴 치료를 받지 않았다"고 지적했다.

그는 "이러한 임상적 딜레마에서 부작용이 발생할 때까지 스타틴을 증량하는 대신 에제티미브를 초기에 조합하는 것은 유망한 전략이 될 수 있다"며 "이번 연구 결과는 중강도 스타틴에 에제티미브 병용이 ASCVD 고위험군에 합리적인 치료 방법이 될 수 있음을 시사한다"고 덧붙였다.