[메디칼타임즈=김민건 기자] 보건복지부의 '건강보험 보장 혁신방안 2단계 로드맵'이 내년 초 윤곽을 드러낸다. 1단계가 전체적인 환자 본인부담률 인하 등 '기본 부담 완화'였다면, 2단계부터는 고가 항암제와 초고가 신약의 실질적인 '접근성 강화'를 주요 과제로 검토한다.

치료 필요성이 높은 필수 비급여의 급여화와 불필요한 비급여 관리, 본인부담 제도 개선도 논의한다.

유정민 복지부 보험급여과장은 9일 전문기자협의회와 만나 '건강보험 보장 1단계 혁신방안' 추진 배경과 후속 과제를 이같이 설명했다.

건보 보장성 강화 2단계, 2027년 상반기 윤곽

유 과장은 "올해 하반기와 내년 상반기에는 최대한 의견을 수렴할 예정"이라며 "이를 바탕으로 2027년 상반기 중 2단계 방안을 최종 마련하는 것이 목표"라고 설명했다.

2단계 방안의 핵심 방향은 '선택과 집중'이다. 획일적인 보장률 수치 달성에 매달리기보다, 질환과 계층별로 실제 의료비 부담 원인을 분석해 꼭 필요한 곳을 지원하겠다는 복안이다.

유 과장은 "어느 정도 의견이 모여서 먼저 갈 수 있는 부분부터 차근차근 가겠다"고 말했다. 이해관계가 복잡한 여러 대책을 한꺼번에 묶기보단 합의가 이루어진 과제부터 우선적으로 시행해 정책의 속도와 실효성을 모두 잡겠다는 취지다.

건보 보장성 강화 2단계 방안의 주요 검토 과제로는 '암 환자 보장성 추가 개선'을 꼽았다. 최근 혈액암 산정특례 등록 기준을 일부 개선한 데 이어 높은 가격 탓에 건보 급여 진입이 되지 않았거나 경제적 부담이 컸던 고가항암제 중심으로 보장성 강화를 추가로 살펴본다.

암 환자의 실질적인 의료비 부담을 줄이지 못하는 원인으로 '미급여 고가 항암제'와 '과도한 본인부담금'을 지목했다.

유 과장은 "암 보장률에 영향을 미치는 것은 고액 항암제 가운데 급여가 되지 않은 부분이 여전히 있기 때문"이라며 "급여가 되더라도 워낙 고액이어서 (환자가 감당해야 할) 본인부담금이 큰 부분이 있다"고 설명했다.

이어 "치료적 필요성이 있다면 제외국 사례 등을 보면서 신속하게 급여화하는 흐름을 계속 이어가려고 한다"고 덧붙였다.

고가항암제뿐 아니라 치료 효과가 있음에도 비용과 경제성 문제 등으로 급여 진입이 지연되는 신약·의료기술도 우선순위를 정해 살펴본다.

특히 기존에 전통적인 치료 영역에서 보장하고 있는 건보 사각지대가 상당 부분 줄었지만, 다만 하루가 다르게 발전하는 신약과 의료기술 속도를 현재 건보 제도가 따라가지 못하는 부분이 생기고 있다고 진단했다.

그는 "치료에는 꼭 필요하고 확실히 효과가 있음에도 불구하고 비용이 너무 커서 '비용효과성이'나 '경제성평가' 때문에 못 들어오고 있는 영역들"이 있다고 짚었다. 그러면서 "치료에 효과적이지만 급여로 들어오기까지 시간이 많이 걸렸거나 논쟁이 됐던 부분은 급여화에 우선순위를 두려고 생각하고 있다"고 말했다.

희귀질환 신약 시범사업도 '환자 중심'…경영상 비급여 원인도 분석

희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 역시 공모 결과를 토대로 우선순위를 정해 추진하지만 '환자 중심'으로 판단한다는 방침이다.

비급여 역시 치료 필요성에 따라 접근한다는 입장을 명확히 밝혔다. 유 과장은 "비급여 자체를 부정적으로 보는 것은 아니다"고 선을 그으면서 "치료에 필요한 비급여는 우선순위를 정해 급여화를 추진하되, 불필요하거나 효과가 없는 경우 관리하겠다"는 것이라고 의도를 설명했다.

특히 의료기관이 비급여를 선택할 수밖에 없었던 경영상의 이유도 함께 볼 것이라고 했다.

본인부담 제도 역시 건보 보장성 강화 2단계에서 주요 후속 논의 대상이다. 복지부는 본인부담상한제 개선을 검토하는 한편, 희귀·중증질환 치료 과정에서 급여 진입 전 환자가 떠안아야 하는 비급여 부담을 줄이기 위한 '브리지' 형태 지원 방안도 논의할 계획이다.

이와 관련 유 과장은 과거 별도 계정으로 재원을 만드는 모델에 대해 "본격적으로 논의를 하려고 생각하고 있다"며 향후 구체적인 지원 대상이나 재원 운용 방식을 마련할 의지를 내비췄다.

중증 당뇨 등 현재 요양비 형태로 지원하는 항목을 요양급여로 전환하는 문제도 남은 과제로 언급했다. 단순히 지원 범위를 확대하는 데 그치지 않고 의료적 측면과 환자 입장을 고려해 지원 방식 자체를 살펴보겠다는 것이다.

다만 2단계 세부 과제와 시행 일정은 아직 확정되지 않았다.

이 같은 접근법을 밝힌 것은 보장률을 바라보는 복지부 시각과도 연결된다. 유 과장은 평균 보장률을 일률적인 달성 목표로 내세우는 데 한계가 있다고 했다. 건보 정책의 직접적인 수단은 급여지만 보장률에는 정부가 직접 통제하기 어려운 비급여 영역까지 포함되기 때문이다.

유 과장은 "분야별, 계층별, 질환별로 나누어 보고 그 원인을 파악해서 급여 확대가 필요하면 당연히 넣어야 될 것 같다"고 말했다.

전날 발표한 1단계 방안은 이러한 방향에서 중증·희귀난치질환자를 우선 지원하는 데 초점을 맞췄다. 전체 보장성 강화 로드맵이 완성될 때까지 기다리지 않고 시행 가능한 과제부터 추진한다는 방침에 따라 연간 약 8000억원 규모의 지원 방안을 우선 마련했다.

하위법령 개정을 거쳐 올해 12월부터 희귀·중증난치질환자 본인부담률을 10%에서 7%로 낮추고, 중증 당뇨 지원 범위도 기존 1형에서 중증 2형까지 확대한다. 임플란트와 소아 충치 치료 관련 지원은 2027년 1월 시행이 목표다.

한편, 유 과장은 2027년도 건강보험료율 동결이 향후 추진될 후속 보장성 강화 계획에 영향을 미칠 가능성에 대해서는 신중한 입장을 보였다.

유 과장은 "반드시 이번 건보료 동결 때문에 기존에 계획했던 (보장성 강화 대책)안을 줄여야 한다고 단언할 수는 없을 것 같다"고 말했다.

복지부는 현재까지 확보된 준비금 규모와 보험료 수입 변동, 국고 지원 등을 종합해 연말까지 재정 추계를 다시 살펴볼 계획이다.