메디칼타임즈=김승직 기자최근 경미한 교통사고를 당한 커플이 한방병원 치료비 및 합의금으로 1700여만원을 수취한 사실이 알려지면서 의료계에서 논란이 일고 있다. 의료계에서는 이를 보험 사기라고 지적하는 반면 한의계는 환자의 치료 받을 권리를 강조하며 대립각을 세우고 있는 것.31일 의료계에 따르면 지난해 12월 6일 서울 강남 신사동의 한 사거리에서 발생한 사고 영상으로 인해 거센 논란이 일고 있는 것으로 파악됐다.최근 경미한 교통사고를 당한 커플이 한방병원비 및 합의금으로 1700여만 원을 타낸 사실이 알려지면서 의료계에서 논란이 일고 있다.이 사고는 경미해 피해 차량의 수리비는 약 23만원이 나온 것으로 전해졌지만, 이들이 한방병원에서 입원 및 통원 치료해 남녀 각각 565만원과 420만원이 나왔기 때문이다. 또 이들은 각각 350만원과 380만원의 합의금을 받아 총 1700만 원 상당의 보험비를 받았다.이에 경상남도의사회 한방대책특별위원회는 보도자료를 내고 이 같은 문제는 어제오늘 일이 아니라고 비판했다. 손해보험업계와 나이롱환자들 사이에서 한방병원은 이미 '자동차 보험금 먹는 하마', '나이롱환자의 성지'로 익숙하다는 것.자동차 사고 시 중증 환자는 의과 병·의원 입원, 경증 환자는 병·의원 통원으로 치료해야 하는 것이 상식이지만, 이와 무관하게 일단 한방병원에 드러눕는 경우가 많다는 지적이다.실제 손해보험업계에 따르면, 2022년까지 의과 진료비는 1조2000억원에서 1조500억원으로 12.5% 감소했다. 반면 한의과 진료비는 3600억원에서 1조5000억원으로 317% 급증해 이미 의과를 추월했다.또 2021년 기준 한방병원·한의원은 전체 의료기관의 15.2%에 불과한데, 한의진료비는 총진료비의 절반 이상인 58.2%을 차지하고 있다. 지난해 대형손보사 4곳의 경상환자 1인당 한방진료비 평균 역시 108만3000원으로 의과 33만5000원의 3배가 넘었다.이렇게 경상환자 진료비가 급증하는 것은 꼭 필요한 이들에게 보험금이 돌아가지 않고 보험금이 과도하게 새고 있다는 반증이라는 것. 이는 결국 국민에게 보험료 폭탄으로 돌아간다는 우려다.이와 관련 경남의사회 한특위는 "입원의 적정성이라는 것은 한의사들의 돈벌이 앞에 쓰레기통에 처박힌 지 오래다"라며 "한방 자동차보험의 도덕적 해이는 이미 도를 넘어 사기 수준에 이르렀음에도 정부는 책무를 망각하고 아무런 조치도 하지 않고 방치하고 있다"고 비판했다.이어 "사기에 가까운 한방 자동차보험의 이용 행태로 인하여 선량한 대다수 국민의 자동차 보험료만 급증하고 있는 현실은 왜 외면 하는가"라며 "최소한 자동차보험이라도, 나아가 국민건강보험에서 완전히 한방을 분리해 국민에게 보험 가입 선택권을 주고 불필요한 비용 지출을 줄여야 한다"고 촉구했다.반면 대한한병병원협회는 이에 앞서 보도자료를 내고 보험사가 교통사고로 한의 치료를 받는 '나이롱환자'로 취급하는 것에 불만을 표했다. 이 사고가 아니더라도 보험사들이 치료 시기가 길어질 기미를 보이면 빠른 합의를 종용하고 있다는 이유에서다. 한의 치료는 그 효과가 과학적으로 입증된 지 오래고 자동차 보험료 상승의 원인도 아니라는 것.한 해 교통사고로 한방치료를 받는 환자의 수는 나이롱환자를 우려할 정도로 많지 않다는 주장이다. 지난해 교통사고 이후 한방치료를 받은 인원은 163만 명으로 이는 지난해 자동차보험 가입 대수 2500만 대의 6% 수준에 불과하다는 설명이다.특히 경상환자 치료비 지급 기준이 강화되면서 치료비 중 본인 과실에 해당하는 부분은 본인 보험이나 자비로 처리해야 하는 상황이다. 또 경상환자가 4주를 초과해 치료받을 경우 2주 간격으로 진단서를 제출해야 한다.실제 보험개발원에 따르면 최근 5년간 '책임보험금 한도액을 초과해 치료를 받은 자동차보험 환자'가 지난해 평균치를 하회한 것으로 나타났다.매년 보험료를 내는데도 사고가 난 환자를 불필요한 치료를 받는다고 매도하는 것은 어불성설이라는 주장이다. 반면 보험업계는 경기침체와 보험료 인하 등 악재에도 역대급 이익을 거두고 있는데, 이처럼 교통사고가 나지 않은 대다수 가입자의 보험료가 '보험사 호주머니'로 들어가고 있다는 것.이와 관련 한방병원협회는 "자동차보험은 원하지 않는 운전자라도 의무적으로 가입해야 하는 보험이다. 매년 성실하게 납입하고 있음에도 한의치료를 받길 원하면 '나이롱환자 프레임'으로 엮이곤 한다"고 "자동차보험에선 한의진료와 의과진료 간의 보장성이 동일해, 한의진료 효과를 경험한 환자가 한의의료기관을 선택해 관련 진료비가 증가하고 있는 것"이라고 말했다.이어 "그럼에도 이를 세트치료 등과 엮어 마치 한방병원들이 과잉진료를 이어가는 것처럼 호도하는 것은 옳지 못하다"며 "자동차 사고를 당한 피해자는 사고 이전 상태로의 원상회복을 위해 최선의 진료를 받을 권리를 가지고 있다. 이를 어떤 이유로든 침해해선 안 된다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자지난해 실손보험사 당기 순이익이 역대 최대수준을 기록한 것으로 나타났다. 의료계 주요 이슈 중 하나인  '실손보험 청구 간소화'가 필요한 주된 이유로 실손보험사들이 '손해율'을 지목하고 있는 상황에서 모순적 결과인셈이다.6일 의료계에 따르면, 보험연구원은 최근 손해보험회사의 이익집중도와 수익성 편차(저자: 조영현 연구위원, 최원 수석연구원)를 주제로 한 리포트를 발간했다.리포트에 따르면 지난해 3분기 기준 11개 손해보험회사 당기순이익은 4조1000억원으로 역대 최대를 기록했다. 2021년 3조7000억원 보다도 4000억원 더 큰 금액이다. 손해보험사 당기순이익은 2014년 이후 증가세를 보였지만 2018년과 2019년 장기손해보험 사업비 확대와 자동차보험 손해율 악화 등으로 감소했다.2020년에는 코로나19로 인한 반사효과 등으로 당기순이익이 증가세로 반전됐고 이후 크게 증가하고 있는 상황이다.일반 손해보험회사 당기순이익2014년 금융위원회는 실손의료보험 보험료 안정화 방안 추진을 발표했는데, 당시 실손보험사 손해율 증가가 보험료 인상으로 이어지는 결과를 막기 위한 대책이었다. 이후 실손보험사는 손해율이 높다는 이유로 실손보험 청구 간소화까지 주장했으나 2016년 이후에는 환자의 청구불편함을 주된 이유로 꼽으며 제도 도입을 주장하고 있는 상황이다.리포트를 좀 더 들여다보면 보험영업 측면에서는 자동차보험 손해율이 손해보험산업 이익 변동에 가장 큰 영향을 미치고 있다. 당기순이익 규모와 자동차보험 손해율 사이에는 뚜렷한 역관계가 나타나고 있었다.자동차보험 누적 적자 해소를 위해 2020년부터 자동차보험료가 인상되면서 자동차보험 손해율이 하락했고 같은 기간 손해보험회사 당기순이익은 늘었다.리포트를 작성한 연구진은 "올해는 코로나19 반사이익의 소멸, 자동차보험료 인하, 부동산 경기 하락 때문에 자산 부실화 가능성 확대, 경기 둔화에 따른 보험수요 감소 등과 같이 경영환경이 악화될 것"이라며 "이익 관리 여력이 약한 중소형사의 부실 위험이 대형사 보다 상대적으로 클 것"이라고 분석했다.그러면서 "경영환경 악화에도 새로운 회계기준 도입으로 올해 당기순이익 규모는 작년 보다 일시적으로 증가할 수 있다"라며 "이익의 원천이 되는 보험계약마진(CSM) 규모가 달라지며 이 때문에 경영환경 악화와 무관하게 올해는 이익 규모가 커질 수 있다"고 내다봤다.

메디칼타임즈=이창진 기자보건의료원 등 의료취약지 의사 채용 어려움을 지적하는 대중언론의 보도를 두고 의료현실을 간과했다는 비판 목소리가 확산되고 있다.봉직의사가 외래 진료와 야간 콜을 전담하고 의료사고까지 책임지는 열악한 근무여건이 빚은 결과라는 지적이다.울릉군 보건의료원 모습. 공중파 방송과 일간지 등 대중언론은 최근 의료취약지에 위치한 보건의료원 의사 인력난을 집중 보도했다.보도에 따르면, 경남 산청군 보건의료원은 10개월 동안 내과 의사를 구하지 못해 지역 주민들이 도시로 원정 진료를 다니고 있다고 전했다.보건의료원이 제시한 내과 의사 급여는 연봉 3억 6000만원~3억 7000만원(세전)으로 문의 전화조차 없다는 것이다.울릉군 보건의료원의 동일한 상황도 보도됐다.근무 의사 20명 중 채용 의사는 원장과 전문의 3명 뿐 이고 나머지는 공보의로 충원하고 있다면서 내과 의사를 구하려 2년간 채용 공고를 냈지만 지원 서류 한 건도 들어오지 않았다고 전했다. 울릉도 보건의료원 채용 의사 월 급여는 2500만원(사회보험 및 세액공제 포함)이다.의료계는 보건의료원 계약조건을 주목했다. 의사협회 우봉식 의료정책연구소장은 SNS를 통해 울릉도 보건의료원 근무 의사 계약조건의 문제점을 조목조목 지적했다. 근무형태는 주 5일 40시간 근무이나 주말과 공휴일 야간 콜을 근무형태에 포함시켰다. 또한 업무대행에 필요한 개인사업자등록과 손해보험 가입을 필수사항으로 규정했다.의협 우봉식 연구소장이 SNS에 올린 울릉군 보건의료원 모집 의사 채용조건. 우봉식 소장은 "월 급여 2500만원을 세후로 환산하면 1800만원~1900만원이다. 야간이나 주말도 없이 콜을 받으라는 것"이라면서 "더욱이 개인사업자 등록과 손해보험 가입은 의료사고나 의료분쟁은 네가(의사) 알아서 해결하라는 의미"라고 말했다.우 소장은 "의사가 노예도 아니고 1년 365일 밤낮으로 근무하라는 것이다. 그래놓고 3억 넘게 줘도 의사 못한다고 언론 플레이하고 있다"고 비판했다.그의 글에 답글을 단 의사는 "어디 울릉도 뿐 이겠나. 급여를 그렇게 많이 주겠다는데 의사가 안온다고 지적한다. 40년전 지방의료원에 수련 중 파견 근무 복무하던 때와 어찌 똑같을까"라고 꼬집었다.우 소장은 메디칼타임즈와 통화에서 "보건의료원과 지방의료원에 의사가 가지 않은 것은 이유가 있다. 합당한 급여와 함께 적정한 근무조건이 선행돼야 한다. 젊은 의사와 은퇴 의사들이 왜 지역 공공병원을 마다하는지 직시해야 한다"고 말했다.의료계 내부에서는 대중언론의 의료취약지 의사 인력난 잇따른 보도를 놓고 의사 증원 논의를 앞두고 여론 조성을 위한 사전 포섭이라는 의구심도 제기되고 있다. 

메디칼타임즈=박양명 기자지난 정부의 보장성 강화 정책, 일명 문재인 케어로 보건복지부 산하 공공기관 인력이 확대됐으며 업무 효율은 떨어진다는 지적이 나왔다.이종성 의원국회 보건복지위원회 이종성 의원(국민의힘)은 13일 원주 건강보험공단 본원에서 열린 건보공단 및 건강보험심사평가원 국정감사에서 문 케어 비판을 이어갔다.이 의원에 따르면 건보공단은 문 케어를 위해 3개의 전담부서를 만들어 72명을 운영하고 있고 개방형 직위로 182명을 채용했다. 심평원도 급여전략실의 기존 16명이었던 인원이 62명까지 확대됐다.이 의원은 "전임 이사장 시절 의료기관지원실을 신설하고 사무장병원 적발 인력도 4명에서 78명까지 인력을 확대했지만 적발건수는 해마다 줄고 있다"라며 "긍정적으로 보면 사무장병원이 근절돼간다고 해석해야 하나"라고 반문했다.그러면서 "사무장병원은 적발도 중요하지만 환수도 중요한데, 2017년에는 없던 징수인력을 13명까지 늘렸다"라며 "사무장병원과 소송도 하고 있지만 승소율이 23%밖에 안된다"고 꼬집었다.또 "문 케어에 18조, 20조원의 예산이 들어갔지만 그만큼의 성과가 있었나"라고 반문하며 "급여 항목이 필수적인지 점검하고 비급여를 통제해 풍선효과가 없도록 정밀 설계해야 하는데 무분별하고 대책없이 포퓰리즘적으로 하다보니 효과성이 떨어진다"고 비판했다.강도태 이사장은 보장성 강화 정책 관련 인력 확대에 대해 인정하면서 건보공단이 공들이고 있는 특별사법경찰권의 필요성도 주장했다.그는 "보장성 강화 관련 인력 증원에 대해서는 현재 일부 인력을 조정하는 안이 있다"라며 "숫자가 늘어난 인력은 자격징수나 보험급여, 빅데이터, 장기요양에 대한 서비스 등에 인력이 많이 배치됐다. 양해, 이해 바란다"고 말했다.이어 "사무장병원은 전담부서를 설치하고 수사의뢰가 많이 증가했다"라며 "손해보험 쪽과 보험사기 조사 등에 많은 노력을 하고 있다. 사무장병원은 조기에 개입해서 예방하는 것도 중요하고 빨리 찾아내는 것이 중요하기 때문에 특사경을 추진할 필요가 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자코로나19 대유행으로 자동차 운행량이 줄어들면서 자동차보험 손해율은 둔화됐다는 분석이 나왔다. 반면, 자동차 운행량 감소 및 의료이용량 둔화에도 질병상해보험, 일명 실손보험 손해율과는 직결되지 않았다.보험 연구 기관은 그 이유를 사회적 거리두기 완화 후 '이연소비' 및 '이연공급' 경향이 나타난 결과라고 봤다. 의료계는 실손보험사가 이연소비를 부추기는 상품설계를 한 데 따른 결과라며 정반대의 시각을 보였다. 이연(pent-up)소비는 코로나19 상황 속 억눌렸던 소비가 표출되는 것을 말한다.보험연구원은 5일 2020~21년 코로나19 유행 기간 동안 자동차 운행량과 의료이용량 변화를 통해 손해보험 수익성을 분석한 보고서를 공개했다. 연구는 김세중 연구위원이 맡았다.자동차보험 및 질병상해보험 발생 손해액 변화연구팀에 따르면, 자동차 운행량과 의료이용률은 코로나19 대유행 기간 동안 증가율이 크게 둔화됐다가 회복되는 양상을 보이고 있다. 자동차 운행량 감소에 따라 자동차보험 발생 손해액 증가율은 크게 하락했지만 의료이용량 둔화와 손해보험 손해율은 높은 수준을 유지하고 있었다.구체적으로 자동차보험 발생 손해액 증가율은 2019년 9.1%까지 증가했지만 2020년 0.6% 증가에 그친 후 2021년에도 2.7% 수준으로만 늘었다. 사회적 거리두기로 자동차 운행량이 감소한 현상과 일치하는 셈이다.같은 맥락에서 금융감독원은 5일 자동차보험 손해율에 대한 최신 데이터를 발표했다. 30개 손해보험사 중 12곳이 자동차보험을 판매하고 있는데 올해 상반기 자동차보험 시장 규모는 10조3731억원 수준이다.자동차보보험 및 질병상해보험 손해율 추이상반기 손해율은 77.1%로 2017년 77.8% 이후 최저 수준을 기록했다. 지난해 같은 기간 79.4% 보다 2.3%p 하락한 수치다. 사고율 감소 등으로 손해액은 줄었는데 가입대수는 늘어 보험료 수입이 증가한 데 따른 결과라는 게 금감원의 분석.질병상해보험은 자동차보험과 상황이 정반대였다.   지난해 질병상해보험 손해율은 81.4%로  자동차보험 손해율을 처음으로 앞질렀다. 2020년과 2021년 발생 손해액 증가율도 각각 10.5%, 10.6%로 높은 수준을 유지했다. 이는 의료이용량이 전반적으로 줄어든 것과는 상반된 모습이다.지난해 말 의료이용량은 2019년 말보다 12.3% 증가했지만 질병상해보험 발생 손해액은 22.2% 늘었다. 같은 기간 전국 교통량과 자동차 발생 손해액이 각각 3.9%, 3.3% 증가한 것과는 대비되는 모습이다.보험연구원은 이연소비 및 이연공급 영향이라는 답을 내놨다. 코로나19 유행 시기 직후 사회적 거리두기가 완화되면서 미뤘던 의료이용이 보험의 보장을 받는 의료이용 중심으로 크게 증가하면서 코로나19 유행 시기 발생 손해액 감소폭을 모두 상쇄한다는 것이다.보험연구원은 "실손보험 손해액 증가는 의료이용량 증가폭보다도 높다"라며 "의료이용 증가는 소비자의 이연소비뿐만 아니라 의료공급자의 이연공급에 의한 것일 가능성이 모두 존재한다"고 해석했다.그러면서 "자동차운행량 및 의료이용량과 같은 개인의 활동성 변화가 직접적인 수익성 변화로 연결될 수 있기 때문에 코로나19 확산과 같은 충격이 어떤 경로로 수익성에 영향을 미쳤는지 인지할 필요가 있다"고 덧붙였다.실손보험 손해율 증가를 소비자와 공급자 탓으로 돌리자 의료계는 '자기반성'이 없다며 비판했다.한 의사단체 보험이사는 "자보는 코로나19로 재택근무, 원격수업, 사회적 거리두기 등으로 손해율 감소에 대한 외적 요인이 분명하다"라며 "일반상해는 일상생활에서 다치는 경우가 주를 이루고 치료보다는 삶의 질 향상에 주안점을 두고 있는 경우도 많아 단순히 이연소비, 이연공급과 연관 지을 수는 없다"고 잘라 말했다.그러면서 "보험업계가 의료 영역에서 이연소비 현상이 나타났다고 주장하려면 애초에 선택적 의료에 실손보험 혜택을 주도록 상품을 설계한 잘못이 있었다는 것부터 인정해야 하나"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자최근 인구고령화에 따른 백내장 수술환자 급증, 관련 수술이 사회적인 문제로까지 대두되자 의학계가 적극적인 자정활동에 나서기로 했다.일부 안과에서 벌어지는 비윤리적인 불법행위를 막기 위해 신고제를 도입하기에 이르렀다.자료사진. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다.21일 대한안과학회에 따르면, 최근 실손보험과 관련된 일부 안과에서 시행되고 있는 비윤리적 불법행위를 차단하고자 대한의사협회와 함께 신고시스템을 운영 중이다.최근 일부 의료기관이 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입 환자를 유인하고, 불필요한 백내장 수술을 진행한다는 사실이 알려지면서 관련 사안이 사회적 문제로 대두된 바 있다. 실제로 의료계 내에서도 강남 지역 특정 안과를 중심으로 불법 환자 유인행위가 벌어지고 있다는 점은 공공연한 사실로 받아들여져 왔다.특히 지난해 하반기부터 보험업계가 집중적으로 실손보험료 급증의 원인으로 의료기관 과잉진료를 지목하면서 문제는 더 커진 모습.  지난해 7~9월 메리츠화재, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험 등 5개사는 강남소재 5개 안과를 환자 유인 행위 의혹으로 공정거래위원회에 신고한 것.또 같은 해 12월 DB손해보험은 무분별하게 백내장 수술을 시행해 부당하게 실손보험금을 수령했다는 이유로 의료기관 43곳을 보건소에 신고 조치하기도 했다.이 가운데 안과학회는 일부 안과의 불법 의료행위 문제가 사회적인 문제로까지 커지자 산하로 '의료현안대책위위원회'를 중심으로 강력 대응하고 있다.자료출처 : 국민건강보험공단, 식품의약품안전처안과학회 임원은 "일부 안과에서 시행되고 있는 비윤리적인 불법행위를 인지하고 그동안 수차례 경고문을 발송하는 등 자체 자정 노력을 해왔다"며 "그러나 일부 안과들로 인해 대두수 안과 의사들의 위상이 훼손되고 있는 것이 현 실정"이라고 안타까워했다.그는 "브로커에 의한 소개, 환자들에게 오히려 금전을 주며 진료 받도록 유인하는 행위는 의료법(27조 3항)을 위반하는 명백한 불법행위"라며 "경우에 따라서는 환자들도 의도하지 않게 불법행위에 가담했다는 사실에서 자유로울 수 없으므로 주의해야 한다"고 설명했다.아울러 안과학회는 노안 백내장 수술에서 이 같은 불법적인 행위에 가장 크게 노출돼 있으리라 보고 환자의 경우 적절한 의사 상담이 필수라고 강조했다.안과학회 임원은 "노안 백내장수술의 결정 과정에서는 수술과 관련된 내용 즉, 사용될 수 있는 렌즈 종류와 본인에 맞는 렌즈 선택이 중요하다"며 "수술 후 올 수 있는 부작용 그리고 환자가 가지고 있는 안과 질환의 유무에 따른 영향 등의 구체적인 내용에 대해 의사와 충분한 상담을 하신 후 수술을 결정해야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=김승직 기자 백내장 수술이 실손의료보험 적자 주범으로 지목되면서 정부로부터 눈칫밥을 먹고 있다. 더욱이 올해 실손보험사들이 보험료를 대폭 인상하면서 그 원인으로 의료기관을 지목해 안과에 대한 여론도 싸늘해지고 있다. 14일 보험업계에 따르면 최근 국내 A보험사가 16개 병원을 보험 사기와 탈세 혐의로 신고해, 백내장 시술을 하는 안과계를 대상으로 국세청 조사가 이뤄질 예정으로 엎친데 덮친 격이다. 이들 병원의 백내장 수술비는 평균 900만원에 달했는데 이를 실손보험에 떠넘겨 부당한 수익을 창출했다는 의혹을 받고 있다. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 앞서 건강보험심사평가원은 보건복지부의 정책 연구용역을 받아 지난해 12월부터 백내장 수술 급여 기준 검토 및 제도 개선을 위한 연구를 진행 중이다. 백내장이 없거나, 증상이 경미한 경우 불필요한 수술을 방지하기 위한 수술 기준 도입 및 검사 기록지 보유 의무화 등을 마련해 무분별한 백내장 수술을 억제하기 위함이다. 정부의 이 같은 조치는 백내장 수술이 실손보험 적자를 유발하는 대표적인 요인으로 꼽히기 때문이다. 실제 보험연구원에 따르면 2016년 779억 원에 불과했던 백내장 수술 실손보험금은 지난해 1조1528억 원으로 15배 가량 증가한 것으로 추산됐다. 또 손해보험사 전체 실손보험금에서 백내장 수술이 차지하는 비중이 2016년 1.4%에서 지난해 10% 수준으로 커진 것으로 진단됐다. 이는 일부 의료기관이 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입 환자를 유인하고, 불필요한 백내장 수술을 진행한 결과라는 게 정부의 판단이다. 이와 함께 안과계는 백내장 수술 검사 급여화로 줄어든 수익을 보전하기 위해 비급여 항목인 시력 교정용 다초점 렌즈 비용을 인상해 실손보험사에 전가했다는 의혹도 받고 있다. 적자가 커지면서 실손보험사들은 올해 보험료를 가입 시기에 따라 평균 8.9~16% 인상하기로 했다. 보험업계는 실손보험 적자의 원인으로 의료기관의 과잉진료를 지목하고 있다. 지난해 7~9월 메리츠화재, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험 등 5개사는 강남소재 5개 안과를 환자 유인 행위 의혹으로 공정거래위원회에 신고한 바 있다. 또 같은 해 12월 DB손해보험은 무분별하게 백내장 수술을 시행해 부당하게 실손보험금을 수령했다는 이유로 의료기관 43곳을 보건소에 신고 조치하기도 했다. 이런 상황에서 백내장 검사 급여화로 의료기관 매출은 오르고, 실손보험사 손해는 커지는 양극화가 심화해 안과계를 향한 정부의 눈초리가 더욱 날카로워질 전망이다. 앞서 복지부는 2020년 9월 백내장·녹내장 수술 전 실시하던 '안초음파 및 눈의 계측검사' 등을 급여화한 바 있는데, 건강보험 보장성 등의 강화되면서 안과 매출이 증가했다. 실제 지난해 상반기 안과기관 당 월 평균 급여매출은 1억824만 원으로 전년동기대비 15.3% 올랐다. 이와 관련해 안과계는 실손보험업계가 일부 의료기관의 일탈을 근거로, 잘못된 보험설계·백내장 수술 브로커 등으로 인한 손해를 안과계의 문제로 뒤집어씌우고 있다는 입장이다. 현재 심평원 통계를 보면 실손보험사가 문제 삼는 다초점 인공수정체 사용량은 전체 백내장 수술 건수에서 38% 비중을 차지하고 있다. 이중 90%를 상위 40여 개 병원에서 사용하고 있는데 이 같은 수치는 비정상이라는 것. 현재 우리나라에서 안과 수술을 진행하는 병원이 1200여 개가 있는데 이중 40여 개 병원이 특정 렌즈 사용량의 90%를 차지 한다는 것은 통계학적으로 말이 안 된다는 분석이다. 안과계는 이런 통계의 원인으로 실손보험 환자와 의료기관을 연결해주는 브로커를 꼽고 있다. 브로커가 환자의 보험정보를 보유하고 있다는 점을 미루어 봤을 때 이들은 에이전트나 대리점 등 보험사 관계자로 밖에 볼 수 없다는 분석이다. 실손보험 적자로 안과계가 눈칫밥을 먹고 있다. 이와 관련해 한 안과 개원의는 "복지부가 백내장 수술 기준을 만든다고 하니 브로커들은 오히려 '지금이 혜택을 받을 수 있는 마지막 기회'라고 광고를 하고 있다"며 "브로커를 통하면 백내장 수술 혜택이 많다는 인식이 퍼져 내원한 환자 입에서 ‘누구는 돈 받고 수술했다더라’는 말이 나올 정도"라고 전했다. A안과 원장은 "안과계가 백내장 수술 브로커 문제를 제기한 지 4~5년이 됐는데 아직 아무런 대책이 나오지 않았다"며 "브로커들은 서울에서 숙소를 제공하는 식으로 전국의 백내장 환자를 특정 의료기관에 몰아주고 있어 지방·동네개원가 피해가 크다"고 말했다. 실손보험사의 잘못된 보험설계 역시 적자의 원인이라고 봤다. 실손보험사들은 가입 시기에 따라 1·2세대의 보험료는 16.9% 인상하고 3세대 보험료는 8.9% 인상했는데 이런 인상폭의 차이가 잘못된 보험설계를 반증한다는 것. 이와 관련해 대한안과의사회 황홍석 회장은 "실손보험에 있어 의료기관은 제 3자일 뿐인데 왜 보험사가 의료기관을 끌어들이는지 이해할 수 없다"며 "실손보험사의 손해는 관계자인 브로커와 잘못된 보험설계 때문인데, 약관을 수정하는 등의 개선 노력 없이 보험료부터 올리면서 그 원인을 의료계에 돌리고 있다"고 꼬집었다. 정부가 백내장 수술 급여 기준을 검토하는 것과 관련해선 "백내장은 진행정도가 아니라 환자가 느끼는 불편에 따라 수술여부를 결정하는 것인데 이에 대한 기준을 마련하는 것이 적합할지 의문"이라며 "실손보험 적자 원인이 분명하지 않은 상황인 만큼, 실사조사가 우선돼야 하는데 이 같은 조치 없이 규제부터 마련하는 것은 무책임하다"고 꼬집었다.

메디칼타임즈=이창진 기자 지난해 병원 25곳이 허위진단 등 보험사기 협의로 적발되어 233억원을 환수 당한 것으로 나타났다. 김한정 의원. 더불어민주당 김한정 의원(경기 남양주을)은 21일 정무위원회 국정감사 보도자료를 통해 "금융감독원과 국민건강보험공단이 작년 실시한 보험사기 의심병원에 대한 공동조사 결과 총 25개 병원에서 233억원의 보험사기를 적발했다"고 밝혔다. 김한정 의원이 금융감독원으로부터 받은 자료에 따르면, 보험사기 233억원 중 건강보험 158.8억원과 민영보험 74.3억원 등이다. 보험사기 유형은 사고조작이 152.6억원, 허위입원 73.3억원, 허위진단 7.2억원으로 조사됐다. 또한 2020년 보험사기 전체 적발금액은 총 8986억원이며 생명보험 771억원, 손해보험 8215억원으로 확인됐다. 김한정 의원은 "금감원이 건보공단과 공동 조사해 적발한 보험사기 규모(233억원)와 보험사기 적발 규모(8986억원) 등에서 차이가 크다"면서 "이는 법적 근거 부재로 금융감독원과 건보공단 등 유관기관 간 정보 공유가 되지 않기 때문"이라고 지적했다. 금감원과 건강보험공단의 지난해 보험사기 관련 공동조사 결과. 이와 별도로 서울대와 보험연구원의 공동연구 결과, 보험회사에 청구된 보험사기 금액은 연간 6조 1512억원으로 전체 지급 보험금(143조원) 대비 4.3% 수준을 보였다. 김한정 의원은 "일부 의료기관과 브로커에 현혹되어 인지하지 못한 채 보험사기에 연루되는 보험계약자가 다수 발생하고 있다"면서 "감독 당국은 유관기관 간 정보 공유를 강화해 보험사기방지특별법 개정을 통해 보험사기 실태를 보다 정확히 파악하고 실효성 있는 대책을 마련해야 한다"고 주장했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 건강보험 체납액과 요양급여비를 연계한 상계제도로 최근 3년간 건강보험 2조원의 재정 누수가 발생했다는 주장이 제기됐다. 인재근 의원. (국회 전문기자협의회 제공) 더불어민주당 인재근 의원(서울 도봉갑, 보건복지위)이 19일 건강보험공단 자료 분석 결과, 요양기관의 건강보험료 체납액과 요양급여비를 상계하도록 하고 있는 제도로 인해 체납액은 그대로 남아있는 상태에서 급여비만 지급되는 재정누수가 심각한 것으로 드러났다. 요양기관의 경우 일반 직장 사업장과 달리 건강보험료 납부 의무와 함께 의료서비스 제공에 따른 급여비 청구권한이 있다. 또한 국민건강보험법에 따르면 요양기관의 체납액과 급여비는 상계할 수 있도록 되어 있다. 상계란 채권자와 채무자가 같은 종류의 채권 채무를 갖고 있는 경우, 그 채권과 채무를 같은 금액에서 소멸시키는 의사표시를 말한다. 예를 들어 요양기관이 50만원의 건강보험료를 납부해야 하고, 공단으로부터 지급받을 급여비가 50만원인 경우 상계를 통해 동시에 채무가 소멸될 수 있다는 의미이다. 문제는 상계 처리할 수 없는 경우가 발생하면 공단은 요양기관의 체납액이 있어도 급여비를 원래대로 지급해줘야 한다는 점이다. 상계 처리할 수 없는 경우는 요양기관의 선순위 채권자가 급여비 채권을 압류할 때, 요양기관이 급여비 채권을 타인에게 양도했을 때 등을 의미한다. 건강보험과 유사한 구조인 산재보험을 비롯해 사립학교교직원·공무원·군인·국민연금, 상법상 손해보험 규정 등은 상계제도가 아닌 공제제도를 도입하고 있다. 공제제도는 급여비를 지급할 때 급여 수령자의 미납금을 먼저 충당하고 나머지 잔액을 지급하는 것이다. 건강보험에 공제제도를 도입하면 요양기관이 급여비 채권을 양도하거나 선순위 채권자의 압류가 있어도 급여비에서 체납액이 먼저 충당되는 효과가 발생한다. 하지만 현행법상 건강보험 체납액과 급여비를 공제하는 규정은 없는 상황이다. 최근 3년(2017년~2019년)간 상계 제외된 요양기관은 4776개소로 총 체납액은 850억원에 이른다. 이 중 절반에 이르는 2384개소(49.9%)에 급여비가 지급됐는데, 이들 요양기관은 508억원의 보험료를 체납했지만 2조 3044억원에 이르는 급여비는 받아갔다. 상계제외 요양기관을 체납액이 많은 순서로 살펴본 결과, 5억 5500만원을 체납했지만 181억 2800만원의 급여비가 지급된 것으로 확인됐다. 인재근 의원은 "건강보험 보장성강화 정책 등으로 건강보험의 재정안정성은 더욱 중요해지고 있는 가운데 제도적 허점으로 재정누수가 발생하고 있다"면서 "다른 사회보험처럼 체납액을 급여비에서 공제할 수 있도록 법령 개정이 필요하다. 체납으로 발생하는 비용과 행정력을 절약하고 재정안정성을 강화해야 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=정희석 기자 번거롭고 복잡했던 ‘실손보험금 청구’ 방식에도 디지털 혁신이 본격화되고 있다. 모바일 헬스케어 스타트업 레몬헬스케어(대표 홍병진)가 NH농협손해보험과 스마트 헬스케어 플랫폼 ‘레몬케어’(LemonCare) 기반 실손보험 간편청구 서비스 ‘레몬케어 뚝딱청구’를 선보인다고 2일 밝혔다. 레몬케어 뚝딱청구는 실손보험금을 모바일 앱 상에서 간편하게 청구할 수 있는 서비스. 실손보험금 청구에 필요한 모든 진료증빙자료를 모바일 앱 상에서 전자데이터(Electronic Data Interchange) 형태로 보험사에 바로 전송할 수 있다. 실손보험금 청구 소멸시효(3년) 내 해당하는 모든 미청구 진료내역 확인이 가능해 숨은 보험금 찾기는 물론 수십 개 미청구 진료내역도 한 번에 청구할 수 있는 편의성을 자랑한다. 특히 병원 내 모든 진료 절차를 모바일 앱 하나로 간편하게 해결할 수 있는 ‘레몬케어’ 환자용 앱 서비스와 연동된다. 이를 통해 병원 방문 시 진료 예약과 진료비 결제부터 전자처방전 전달 및 실손보험 간편청구까지 앱 하나로 해결 가능한 원스톱 헬스케어서비스를 제공한다. 레몬케어 뚝딱청구 서비스는 세브란스병원 서울성모병원 건국대병원 경북대병원 등을 포함해 레몬케어 플랫폼이 구축된 전국 주요 40여개 상급·종합병원에서 이용할 수 있다. NH농협손해보험 고객이라면 레몬케어 기반 환자용 앱을 구글 플레이스토어와 애플 앱스토어에서 다운받아 ‘실손보험청구’ 메뉴에서 간단한 본인 인증만으로 실손보험금을 청구할 수 있다. 홍병진 레몬헬스케어 대표는 “4차 산업혁명시대를 맞아 기존의 번거롭고 복잡한 실손보험금 청구 방식도 IT 기술을 통해 혁신적인 변화를 꾀해야할 시점”이라고 밝혔다. 그는 “실손보험 간편청구 서비스를 선도하는 리딩기업으로서 향후에도 레몬케어 뚝딱청구를 지속적으로 고도화하고 도입 보험사를 적극 확대해 소비자 편익을 극대화하는 실손보험금 청구 문화를 만들어 나갈 것”이라고 강조했다.

메디칼타임즈=정희석 기자 인공지능 질병 예측 솔루션 ‘셀비 체크업’(Selvy Chekcup) 인공지능(AI) 전문기업 셀바스 AI(대표이사 곽민철)가 DB손해보험 ‘프로미 AI 건강케어 365’ 상품에 인공지능 질병 예측 솔루션 ‘셀비 체크업’(Selvy Chekcup) 서비스를 제공한다고 9일 밝혔다. 프로미 AI 건강케어 365는 헬스케어 서비스기업 ‘창헬스케어’ 건강관리 프로그램에 셀바스 AI 셀비 체크업을 접목한 AI 헬스케어 암보험 상품. 해당 상품은 질병 예측 서비스 제공을 통해 정기적인 고객 건강검진을 유도하고 고객들에게 질병 위험도를 제공함으로써 실질적인 건강 증진을 지원하는 것이 특징이다. DB손해보험은 셀바스 AI와 협업을 통해 질병 발생에 따라 보험금을 지급하는 전통적인 보험상품 개념에서 보다 향상된 고객가치를 전달할 수 있을 것으로 보고 있다. 특히 프로미 AI 건강케어 365 상품 마케팅 단계부터 고객관리 단계까지 전 과정에서 셀비 체크업을 활용할 예정이며, 이를 통해 AI 기술 기반 고객 맞춤형 질병 및 건강관리 등 차별화된 암보험 서비스를 제공한다는 계획이다. 셀비 체크업은 보험설계사가 잠재 고객을 대상으로 보험 상담을 진행하는 과정에서 예측할 수 있는 암 질환 등을 구체적으로 설명할 수 있도록 돕는 한편 보험 가입 이후에도 주기적으로 건강검진 기록을 체크하며 고객이 건강한 생활습관을 유지할 수 있도록 지원한다. 셀바스 AI는 “DB손해보험과 협력을 통해 보험업계 최신 트렌드에 발맞춘 AI 헬스케어서비스를 제공하는 것이 가장 큰 목적”이라고 밝혔다. 그러면서 “셀비 체크업은 최근 대두되고 있는 맞춤형 질환 관리 및 체계적인 건강관리에 최적화된 솔루션으로써 보험업계뿐 아니라 병원·검진센터와 연계해 시장을 확대 중”이라고 덧붙였다. 셀비 체크업은 사용자 건강검진 정보를 기반으로 향후 4년 내 주요 질환에 대한 발병 위험도를 예측하는 솔루션으로써 단순 건강검진 결과 제공 수준을 넘어 맞춤형 질환 관리 및 체계적인 건강관리를 가능하게 한다.

메디칼타임즈=정희석 기자 미래 신성장동력으로 주목받는 디지털 헬스케어와 금융권의 시너지가 본격화되고 있다. 모바일 헬스케어 스타트업 레몬헬스케어(대표 홍병진)는 신한금융그룹 3사, KDB산업은행, 네이버 펀드 등 100억원 규모 시리즈B 투자를 유치했다고 1일 밝혔다. 레몬헬스케어는 스마트 헬스케어 플랫폼 ‘M-Care’(엠케어)를 기반으로 병원 예약부터 실손보험 간편청구까지 진료를 제외한 환자가 경험하는 모든 진료 절차를 앱 하나로 해결할 수 있는 원스톱 모바일 헬스케어서비스를 주요 대형병원을 중심으로 제공하고 있다. 이번 투자에서 레몬헬스케어는 신한은행, 신한금융투자, 신한캐피탈 금융 3사와 KDB산업은행으로부터 직접 지분 투자를 받았다. 또 이번 라운드에 함께한 네이버 펀드 투자 유치를 통해 현재 KB손해보험 및 NH농협생명과 서비스 중인 ‘실손보험 간편청구’ 서비스를 미래에셋생명에서도 선보이게 되는 등 탄탄한 금융권 네트워크를 구축하게 됐다. 레몬헬스케어는 이를 계기로 금융권과 더욱 폭넓은 협업을 통한 신규 서비스 개발로 디지털 헬스케어와 금융이 결합된 플랫폼 사업 전개를 통해 더욱 폭발적인 시너지를 주도해 나간다는 방침이다. 이미 DGB대구은행과는 기존 ‘아이M뱅크’(iM뱅크)를 업그레이드 해 하반기 출시 예정인 ‘아이M샵’(iM#)을 통해 엠케어 주요 서비스인 진료예약 및 예약 조회, 의료비 수납 등 기능 제공을 위한 협력을 진행 중이다. 신한카드와는 엠케어 앱 상에서 신한카드 모바일 플랫폼 ‘신한페이판’(PayFAN)을 통한 진료비 결제 서비스를 구축 중이다. 이밖에 스타트업 양성에 나서고 있는 네이버가 미래에셋과 운영 중인 신성장투자조합과 YG인베스트먼트를 통한 투자 유치로 더욱 안정적인 성장 토대를 마련한 만큼 헬스케어 중심의 기존 플랫폼을 다양한 금융서비스와 연계해 고도화하고 해외 진출까지 적극 타진해 수익 다변화에 주안점을 둘 계획이다. 홍병진 레몬헬스케어 대표는 “이번 투자 유치로 금융권과 더욱 탄탄한 파트너십을 구축함으로써 디지털 헬스케어와 금융이 결합된 신사업을 발굴할 수 있는 성장 동력을 갖추게 됐다”고 평가했다. 이어 “향후 의료 빅데이터 기반 개인 맞춤형 헬스케어와 금융서비스를 적극 연계해 국내를 넘어 글로벌 시장에서도 금융과 헬스케어산업 시너지를 극대화하는 새로운 융합 산업 패러다임을 주도하겠다”고 강조했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 최근 5년간 임상시험 참가자에 대한 피해 보상보험의 보험금 지급은 총 158건에 불과한 것으로 나타났다. 같은 기간 임상시험 중 이상반응이 보고된 1354건과 비교하면 보험으로 보상이 이뤄진 것은 11.7%인 셈이다. 바른미래당 최도자 의원(보건복지위)은 8일 "금융감독원으로부터 제출받은 ‘임상시험 피해보상보험 상품운용 현황’에 따르면, 최근 5년간(2013년 1월~2018년 6월) 임상시험 피해보상보험 가입건수는 총 8866건으로, 그 중 실제로 피해보상이 지급된 것은 158건(가입건수 대비 1.8%)으로 나타났다."고 밝혔다. 전체 보상금은 총 14억 8000만원으로 건당 보상비용은 약 937만원이다. 임상시험 참가자 피해보상을 위한 보험은 그동안 영업배상책임보험과 특약보험 형태로 판매됐다. 삼성화재와 KB손해보험, DB손해보험, 메리츠화재, 에이스 손해보험, 현대해상 등 6개 보험사가 16개 보험상품을 판매했다. 계약건수는 KB손해보험이 5303건으로 가장 많았으며, 삼성화재 2659건, 에이스 손해보험 486건, 현대해상 341건, 메리츠화재 54건, DB손해보험 23건 순이다. 보상건수는 KB손해보험 71건, 에이스 손해보험 40건, 삼성화재 38건 등이다. 식약처에 따르면, 같은 기간( 보고된 임상시험 중 사망자는 99명이었고, 생명의 위험으로 입원한 사람은 1255명이다. 최도자 의원은 "지난해11월 개정 약사법의 임상시험을 시행하기 위해서는 피해보상보험에 의무적으로 가입해야 하지만, 아직 보험상품의 보장범위 등에 대해서는 명확한 규정이 없는 상황"이라면서 "임상시험 참가자가 실질적으로 보호받을 수 있도록, 보험의 세부내용과 실제 운용행태를 면밀히 분석해 세부규정을 만들어야 한다"고 주장했다.

메디칼타임즈=정희석 기자 레몬헬스케어(대표 홍병진)가 공공의료기관 최초로 국립암센터(원장 이은숙)에 자사 스마트 헬스케어 플랫폼 엠케어를 기반으로 한 ‘국립암센터’ 앱을 20일 오픈했다. 엠케어는 진료 예약부터 실손보험금 청구까지 환자가 경험하는 병원 내 서비스를 스마트폰 앱 하나로 구현한 IoT 기반 스마트 헬스케어 플랫폼. 앱을 통해 진료를 예약하고 번호표를 발급받는 것은 물론 병원 입구에서부터 실시간 진료 전 과정과 이동 동선을 맞춤형 메시지로 안내받을 수 있어 불필요한 지체 없이 빠른 진료가 가능하다. 국립암센터 앱은 초간편 보험청구 서비스인 ‘M-CARE 뚝딱청구’ 서비스가 함께 제공될 예정이며 KB손해보험 가입자라면 누구나 간단한 본인 인증과 진료내역 선택만으로 보험금 청구가 가능하다. 진료기록 사본을 발급받아 제출하는 복잡함이 없을 뿐 아니라 실손보험금 미청구 진료내역을 확인해 일괄 청구할 수 있으며 모든 자료를 앱 상에서 전자 데이터(EDI) 형태로 보험사에 즉각 전송할 수 있다. 국립암센터는 개원 17주년 기념일에 맞춰 그동안 민간 대형병원을 중심으로 이뤄지던 환자 중심 모바일 앱 서비스를 공공의료기관 최초로 도입함으로써 환자 중심의 스마트한 의료 환경 조성과 공공의료 질적 향상을 선도하는 공공의료기관으로 자리매김한다는 방침이다. 레몬헬스케어 홍병진 대표는 “국립암센터 서비스 오픈으로 레몬헬스케어가 보험사와 약국을 포함해 민간뿐만 아니라 공공의료 영역까지 아우르는 헬스케어업계의 독보적인 ‘올라운드 플레이어’로 자리 잡게 됐다”고 평가했다. 그는 “향후에는 동네 병의원에서도 쉽게 사용 가능한 O2O 형태 엠케어 클라우드 서비스로 확대함으로써 진정한 국민 모바일 의료 앱으로 자리매김하도록 박차를 가할 것”이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원은 의료기관 업무편의성 향상을 위해 의료기관·심평원·보험회사 간 지급보증정보를 실시간으로 확인할 수 있는 자동차보험 '지급보증정보 중계서비스'를 14일부터 시범 운영한다. '지급보증정보'는 손해보험회사 및 공제조합이 자동차보험 진료의 지급의사 여부와 지급한도, 사고일자, 보상한도 등을 의료기관에 통보하는 정보를 말한다. 그간 의료기관이 보험회사에 전화로 지급보증정보를 요청하면 팩스로 전달받아 제공된 지급보증정보를 재입력하는 등 정보전달 과정에서 오류 발생 가능성이 높고, 서면출력에 따른 자원낭비 등 업무 효율화에 대한 개선 요청이 꾸준히 제기됐다. 심평원은 우선 삼성화재해상보험, 현대해상화재보험, KB손해보험 3개 보험사를 대상으로 '지급보증정보 중계서비스'를 구축해 전화요청에 따른 정보전달 오류를 최소화하고 팩스로 송신 받아 처리하던 업무를 정보화·자동화함으로써 의료기관·보험사간 지급보증업무의 신뢰성을 높일 계획이며, 오는 9월에는 전체 보험회사로 확대할 예정이다. 앞으로 의료기관이 환자명 및 사고접수번호를 '지급보증정보 중계시스템'에 입력하면 보험회사는 입력된 정보를 바탕으로 지급보증정보를 발급하여 심평원에 실시간으로 제공하고, 의료기관은 중계시스템에서 간편하게 조회할 수 있다. 나아가 지급보증정보 중계시스템에 적재된 정보를 의료기관 진료비청구 사전 점검 및 진료비 청구 후 오류 점검에 활용토록 함으로써 자동차보험 진료수가 청구오류를 최소화시킴에 따라 심사업무 효율성도 향상될 것으로 기대하고 있다. 심평원 강지선 자동차보험심사센터장은 "자동차보험 심사 청구과정에 수작업으로 처리되는 업무를 발굴해 전산화하는 등 앞으로도 국민, 의료기관 및 보험회사에게 실질적인 도움을 줄 수 있는 맞춤형 서비스를 지속적으로 제공할 예정"이라고 밝혔다.