메디칼타임즈=경상의대 2학년 박성연 지난 2월 정부에서 발표한 필수 의료 패키지에 반대하여 우리는 대한민국 의료의 미래를 보장하기 위해 한목소리를 내고 있다. 평소에 학교를 다닐 때 주로 아이패드로 공부하곤 하는데, 휴학하고는 패드에 저장된 강의록 모음을 들여다볼 일이 없었다.그러다 오랜만에 우연히 패드를 켜서 작년, 본과 1학년 때 배웠던 강의록 그리고 과제를 훑어볼 기회가 있었다. 학교에서 치열하게 공부하고 실습했던 순간들, 강의를 들으며 감명받기도 하고 훌륭한 의사가 되어 의술을 펼치겠다는 포부를 다짐했던 기억들이 방울방울 스쳐 지나갔다.본과 1학년 해부 실습을 시작할 때의 일이다.본1을 맞이하는 겨울은 유난히 차게 느껴진다. 2월 초에 시작한 개강. 조금 여유로운 예과를 보내고 급격하게 늘어나는 학습량에 적응할 새도 없이 치러지는 골학 땡시, 그리고 시작되는 해부 실습은 우리를 24시간 긴장하게 한다.설렘과 두려움을 안고 검정 양복을 갖춰 입고 잔뜩 긴장된 상태로 다짐하고 또 다짐하며 해부제를 지내고 무거운 마음으로 카데바를 맞이한다.'가족분들께서 큰 뜻을 품고 기증해 주신 이 시신을 통해서 정말 열심히 실습하고 공부해서 실력 있는 의료인으로 성장해야지'이 꿈을 품어보지 않은 의대생은 단 한 명도 없을 것이다.실습이 시작될 때, 그리고 끝날 때 차디찬 스테인리스 실습대 위에 올려진 카데바를 향해 묵념하고 경건하고 비장한 마음으로 실습에 임한다. 짧은 묵념의 시간 동안 정말 많은 생각들이 머릿속을 스쳐 지나간다.'제게 이런 기회를 주셔서 정말 감사합니다', '오늘 하루도 동기들과 서로 도와가며 실습을 잘해보겠습니다'라는 생각부터 '미래에 서젼이 되어 이 실습으로서 배운 해부학 지식을 잘 활용해 내가 든 메스가 누군가에게 도움이 될 수 있길'이라는 생각들까지.짧게는 오늘 있을 실습 때 나의 마음가짐을 다지고, 길게는 먼 미래 훌륭한 의술을 펼칠 의사로 성장하게 될 내 모습을 상상하며 마음이 뭉클해지기도 한다.정신없이 진행되는 몇 시간에 걸친 실습이 끝나면 우리의 몸과 머리카락에는 진한 포르말린 냄새가 진동한다. 샤워를 하고 다시 정독실로 향한다. 오늘 배운 내용을 복습하고 꾸벅꾸벅 졸면서 내일 있을 해부 실습 내용을 예습까지 마쳐야 다시 카데바 앞에 설 수 있다.이렇게 치열한 일상은 약 4개월 반 동안 이어진다. 6시간 이상을 편하게 깊이 잔 적도 없이 공부에 매진하며 한 학기를 보낸다. 숨차게 달려가고 벅찬 스케줄을 소화하면서도 불평하는 동기는 아무도 없었다. 돌이켜보면 너무 힘겨운 한 학기였기에 돌아갈 수 없는 학기라고 회상하긴 하지만, 감사했고, 또 배울 수 있음에 정말 보람찬 한 학기를 보냈다.이렇게나마 교육 현장에서의 우리의 목소리를 적어본다.여러 뉴스 기사를 접하고 필수 의료 패키지에 관한 유튜브 영상을 볼 때면 의사와 의대생 집단을 자신의 이익을 위해 의대 증원을 무조건 반대하고 있다고 이야기하는 국민의 거센 비판의 목소리를 흔히 접할 수 있다.하지만, 현장에 있는 학생들은 늘 불타는 사명감과 꿈을 갖고 의학교육의 현장에서 공부하고 있다는 사실을 잊지 말아 주시길 간곡히 부탁드린다.당장 2025년부터 급진적으로 추진되는 의대 정원 증원은 현실적으로 받아들이기 힘들다. 아무 준비도 되지 않은 채 정원을 확대하는 정책은 교육의 질을 크게 저하한다. 당장 본인이 속한 경상국립대학교 의과대학은 작년 의학 교육 복합관을 신축했음에도 불구하고 증원 해당에 해당하는 학생들을 수용할 강의실과 실습실이 마련되어있지 않다.이와 같은 정책이 계속 추진 될 경우 의학 교육 질의 저하는 불가피하며 이 피해는 학생들이 고스란히 떠안게 된다. 나아가 불충분한 교육을 받은 학생들이 배출될 경우 이 모든 피해는 10년 후 환자들이 안고 가야 할 숙명이 될 것이다.우리는 더 많이 배우고 익혀 대한민국 의료 발전을 위해 힘쓸 준비가 되어있다. 하루빨리 이 혼란이 정리되고 학교로 돌아갈 날들을 손꼽아 기다린다.

메디칼타임즈=울산의대 1학년 박주미 '어르신 10명 중 1명 치매' 쉽게 접할 수 있는 문구고, 다들 이제 아주 가까이에서도 심심찮게 인지능력이 저하되신 어르신들을 뵐 수 있어 놀라워하지도 않는다.혹자는 치료법 개발에 더 힘써야 한다고 말한다. 또 혹자는 돌봄 제도를 강화해야 한다고 말한다. 모두 맞는 말이다. 그러나 필자는 기술과 제도는 체와 같다고 생각한다. 노력으로 틈을 촘촘히 할 수는 있으나, 완전히 막을 수는 없어 꼭 무언가는 틈으로 빠져나간다.얼마 전 방문한 홈케어·재활·복지 전시에서도 확인할 수 있었다. 그 전시에서 근육 옷감, 계단을 오르내리는 휠체어, 직립 보조 로봇을 비롯해 나름 이과생인 필자의 상상을 초월하는 휘황찬란한 기술들에 나도 모르게 "와~"하는 경이감에 젖은 탄식을 내뱉었다.그러나 인지 문제와 밀접한 기술은, 퍼즐 맞추기나 간단한 게임 정도밖에 볼 수 없었다. 높은 유병률에 의해 많은 연구자가 그 분야에 뛰어들겠지만, 기술적 진전이 어렵다는 것이 확연히 보였다.그렇다면 어떻게 상황을 효과적으로 개선할 수 있을까? 우연히 들른 한 책방에서 그 길을 제시해주었다. 그 책방에서는 이전에 가본 다른 책방들에선 본 적 없는, '돌봄'을 주제로 한 책들이 중심부 한 켠에 진열되어 있어 눈길을 끌었다.둘러보다 띠지의 '격리도 통제도 없는 특별한 요양원' 문구를 보고 『돌봄, 동기화, 자유』를 골랐다. '요양원'의 이미지를 떠올리면 단번에 필자의 마음을 사로잡은 이유를 금방 알 수 있을 것이다.격리, 통제를 지양하고 어르신 본연의 생활 리듬을 존중하기에 돌봄자의 역할이 더욱 커진다. 어르신이 나가고 싶어하시면 정처 없이 따라다니기도 하고, 도무지 해석하기 힘든 어르신의 행동이나 언어에 관심을 기울여 어르신의 의사를 파악한다.때로는 보통 '헛소리'로 치부하는 사실과는 동떨어진 이야기에 귀 기울여, 몇 가지 키워드를 주워 어르신의 깊은 내면에 닿기도 한다.물론 이상적인 상황이 펼쳐지는 것은 일부다. 어르신들은 예측불허의 모습을 보이시고, 요양원을 몰래 탈출하시기도 하시고, 식사나 배변 같은 필수 현상을 거부하시기도 하신다. 그리고 직원들은 수용의 한계에 도달할 때가 많다. 이렇게 주변인들은 끊임없이 갈등과 고뇌에 빠진다.이 요양원에 인지저하가 생기신 어머니를 맡기신 따님이 있으셨다. 어머니께서는 요양원에서 예쁜 꽃을 보면 좋아하시기도 하고, 삶을 즐기시는 모습도 보이셨다. 그렇게 지내시다 돌아가셨고, 20년이 지났다. 따님도 인지저하증 진단을 받으셨다. 그러나 그 따님은 전혀 속상해하거나 무력해하지 않으셨다.따님의 사례에서 우리는 힌트를 얻을 수 있다. 인지저하증을 가지신 분의 삶도 인간답다고 느낄 때, 그것을 부정적으로만 바라보는 관점에서 벗어나게 된다. 사회 전반에 그러한 인식이 퍼져 있으면, 그것이야말로 적절한 돌봄이라 생각한다.이러한 분위기는 '어리석을 치', '어리석을 매'가 합쳐진 '치매(癡呆)'를 '인지저하증'과 같은 용어로 대체하고, 주변의 인지저하증 어르신에게 너무 무심하지도, 간섭하지도 않는 관심을 보이는 태도 등에서 출발할 수 있다.그리고 그 알맞은 태도는 다양한 에피소드를 담은 『돌봄, 동기화, 자유』 같은 책을 통해 생각해볼 수 있다. 한 걸음 더 나아가 필자가 들른 책방처럼, 타인에게 돌봄에 대한 이야기를 전하는 것도 좋다.나이가 들면서 발생하는 변화인 인지저하증을 서글프게만 여기기보다, '한 사람이 살아가는 과정'의 일부로, 있는 그대로 수용하는 사회가 곧 오기를 진심으로 소망한다. 

메디칼타임즈=원주의대 4학년 김현 본과 3학년 실습을 돌며 가장 기억에 남는 환자가 있었다. 대장암의 간 전이로 더 이상 할 수 있는 치료가 없는 분이셨다. 황달과 통증으로 괴로워하셨고, 음식도 드시지 못했다. 교수님은 호스피스 병원을 권하였지만, 모종의 이유로 할아버지는 호스피스 병원으로 가지 않으셨다. 그렇게, 진통제와 영양제를 맞으며 대학병원 베드에 덩그러니 누워 계셨다.죽음을 앞둔 환자를 맞이하면 해줄 수 있는 게 없어 무력감을 느낀다는 선배들의 이야기를 종종 듣는다. 그러나 나는, 그럼에도 할 수 있는 것이 있다고 생각한다.필자는 책 『죽음이 물었다: 소중한 것들을 지키고 있느냐고』를 읽으며 완화의료가 위 고민을 해결할 수 있는 하나의 실마리가 될 수 있음을 배웠다. 책의 저자 아나 아란치스는 브라질의 완화의료 의사로서, "자연스러운 죽음을 넘어 아름다운 죽음을 유도하고 보조하겠다"는 목표와 믿음을 갖고 일하고 있다.그녀는 이 목표를 위해 그녀만의 아름답고 작은 세상, "A Casa Humana(사람의 집)"이라는 가정 중심 완화의료 센터를 운영하고 있다. A Casa Humana를 직접 방문하며 느낀 것은, "자연스러운 죽음, 아름다운 죽음"이 가능할 수 있겠다는 희망이었다. 그리고 완화의료의 가능성이 무궁무진하다는 것이었다.이번 칼럼에서는, 완화의료의 무궁무진한 가능성과 그 중요성에 대해 소개하고자 한다.완화의료란 심각한 질병을 앓고 있는 환자와 그 가족들의 신체적 · 심리사회적 · 영적 고통을 경감하고 삶의 질을 향상시키기 위한 의학의 한 분야다. 호스피스와 달리 완화의료의 대상은 죽음에 임박한 환자에 국한되어 있지 않다. 오히려 질병이 진단되는 순간부터 조기에 완화의료팀에 연계가 되는 것이 바람직하다.암 환자들이 겪는 대표적인 고통으로는 통증, 호흡곤란, 구토와 더불어, 불안, 우울이 있다. 완화의료 의사는 통증 관리의 전문가로서 위 증상들을 가장 잘 다룰 수 있다. 또한, 환자가 겪을 증상을 예측하여 미리 조치를 취할 수도 있다.예를 들어, 아편계 진통제는 암성 통증에 쓰이는 대표적인 약이다. 그러나 부작용으로 변비를 일으켜 또다른 고통을 일으키곤 한다. 의사는 진통제 투여 전, 변비가 심해지지 않도록 조치를 취해, 환자가 겪을 고통을 사전에 대비할 수 있다.암 외에도 심혈관 질환, 만성폐쇄성폐질환, 에이즈, 당뇨 등 다양한 질환의 환자들도 완화의료 서비스를 받을 수 있다. 우리나라에서 사망률 8위인 만성폐쇄성폐질환(COPD)은, 말기 단계로 갈수록 급성 악화가 예상할 수 없이 반복된다.COPD 진단 초기에 완화의료 서비스를 통해 적극적으로 병을 관리하면, 입원 기간이 단축되며, 캐나다에서 이루어진 연구에 의하면, 병원보다 집에서 맞이하는 임종-환자들은 집에서 임종을 맞이하길 더 원했다-이 증가했다고 한다 (Iyer, 2022).최근에 들어서는, 알츠하이머 치매와 같은 퇴행성 질환에서의 완화의료도 주목을 받고 있다. 알츠하이머 치매는 초기의 경한 인지저하, 집중력 저하로 시작하여 가까운 가족이나 친구들을 알아보지 못하고, 대소변을 못 가리는 등 스스로 일상생활을 영위할 수 없을 정도로 진행된다.치매 말기 단계에는 발열, 폐렴과 더불어 음식을 먹지 못하며 이때가 되면 생존기간을 6개월 이내로 추정한다. 연구에 의하면, 임종 전 2주 동안 치매 환자들은 감염(74.1%), 발열(51.7%), 저혈압(49.0%), 경구 섭취 부족(46.9%)을 경험했다고 한다 (Tay, 2020).말기 치매 환자와는 의사소통이 어렵기 때문에 그들의 불편한 증상을 파악하는 것부터 세밀한 관찰이 요한다. 또한, 치매 환자를 간병하는 가족들의 심리적, 신체적, 경제적 고통도 상당하다.완화의료를 치매 진단 초기부터 시작하면, 환자가 어떻게 삶을 마무리하길 원하는지 파악하여 그에 따라 적절하게 관리를 해줄 수 있다. 그리고 오랜 시간 간병해야 하는 보호자의 부담도 덜어줄 수 있다.예를 들어, 치매 환자는 언젠가는 장관 영양-튜브로 영양액을 위장으로 공급하는 방식-을 선택해야 하는 기로에 서게 된다. 장관 영양은 말기 치매 환자에서 도움이 되지 않는 것으로 알려져 있다. 생존율, 삶의 질, 보호자의 간병 부담 등을 개선한다는 근거가 없다. 오히려, 튜브로 인하여 궤양, 폐렴 등이 생길 위험이 있다 (Davies, 2021).그러나 장관영양을 선택할 수밖에 없는 이유도 있다. 장관영양은 보호자들로 하여금, 억지로 환자에게 밥을 먹여야 하는 수고를 덜어준다. 장관 영양이라도 하지 않으면 부모님을 굶기는 것 같다는 죄책감도 장관 영양을 선택할 수밖에 없는 이유가 되곤 한다.말기 단계에서 음식을 먹지 않는 것은 자연스러운 죽음의 단계다. 완화의료 전문가가 함께 한다면, 환자 및 보호자에게 각 선택지의 장단점을 충분히 설명해주고, 최선의 선택을 할 수 있도록 도와줄 수 있다. 절대적인 정답은 없다. 다만 환자와 보호자에게 최선을 선택을 내릴 기회를 제공해준다.완화의료는 암뿐만 아니라 다양한 질환의 환자들의 인생의 여명을 지켜준다. 환자들이 남은 생에 대해 충분히 고민하고 원하는 바를 이룰 수 있도록 시간을 벌어주며, 육체적 · 심적 안정을 제공한다. 이 여명은 남은 가족들의 삶도 밝혀준다.또한, 여명이 지기 전, 노을이 지는 시간이 있듯이, 완화의료도 최대한 빨리 시작할수록 빛이 저무는 시간을 더 오래 온전히 지켜볼 수 있음을 모두가 알았으면 좋겠다.A Casa Humana 병원의 벽에 적힌 글귀로 글을 마무리하고자 한다."당신이 질병을 치료한다면, 이길 수도, 혹은 질 수도 있다. 그러나 당신이 사람을 치료한다면, 단언컨대 결과가 어떻든 이길 것이다. (Doherty Hunter)"병 앞에서 의료진은 무력해질 수 있으나, 환자를 중심으로 생각한다면 할 수 있는 것들이 무궁무진하다.참고문헌) 1. Iyer, Anand S et al. "The Role of Palliative Care in COPD." Chest vol. 161,5 (2022): 1250-1262. doi:10.1016/j.chest.2021.10.0322 Tay, Ri Yin et al. "Comfort and Satisfaction With Care of Home-Dwelling Dementia Patients at the End of Life." Journal of pain and symptom management vol. 59,5 (2020): 1019-1032.e1. doi:10.1016/j.jpainsymman.2019.12.0043. Davies, Nathan et al. "Enteral tube feeding for people with severe dementia." The Cochrane database of systematic reviews vol. 8,8 CD013503. 13 Aug. 2021, doi:10.1002/14651858.CD013503.pub2

메디칼타임즈=경희의대 2학년 류한정 봄여름 옷을 꺼내며 옷장 정리를 하다가 문득 몸이 무거워졌다고 느꼈다. 그래서 헬스장을 다닌 지 2주가 되었는데 매일 과식을 했음에도 불구하고 몸에 활력이 넘친다는 느낌이 들었다.운동의 효과를 직접 체험한 뒤 그 중요성과 지침을 알리고자 글을 쓴다. 운동을 '선택'이라고 생각하는 사람도 있겠지만 사실 운동은 7시간의 수면처럼 선택이 아닌 필수이다.그렇다면 과연 나이대별로 어떻게 운동하면 좋을까? 본 기자는 보건복지부의 한국인을 위한 신체활동 지침서 2023 개정판을 참고하여 집단을 유아, 아동 및 청소년, 성인과 노인으로 구별했다.유아의 경우 매일 아주 다양한 신체활동을 활발히 해야 한다. 부모님이 적극적으로 도와 하루동안 가만히 앉아있는 시간을 가능한 최소한으로 하여 신체 발달을 적극적으로 도와야 한다.아동 및 청소년은 중강도 이상의 유산소 신체활동을 매일 한시간 이상 해야 한다. 또한 고강도의 유산소를 일주일에 3일 이상 해야 한다. 자라는 시기이기 때문에 뼈의 건강한 성장에 도움이 되는 신체활동을 일주일에 3일 이상 해야 한다. 근력운동도 일주일에 3일 이상은 해야 한다. 또한 공부를 하루 종일 앉아있는 시간을 최소화해야 한다.성인은 중강도 유산소 신체활동을 일주일에 총 150~300분 또는 고강도 유산소 신체활동을 일주일에 75~150분 해야 한다. 근력운동은 일주일에 2일 이상 해야 하며 또한 하루 종일 앉아있는 시간을 줄여야 한다. 특히 컴퓨터 및 스마트 기기 사용을 위한 좌식 습관을 줄이고 불가능하다면 중간에 일어나 규칙적으로 걷거나 산책을 하는 습관을 만들어야 한다.노인은 중강도 유산소 신체활동을 일주일에 150~300분 또는 고강도 유산소 신체활동을 일주일에 75~150분 해야 한다. 근력운동은 일주일에 2일 이상 해야 하며 평형성 운동을 일주일에 3일 이상 해야 한다. 또한 다른 나이대에 비해 활동량이 떨어지기 쉬운 나이이기 때문에 앉아있기보다는 의식적으로 움직이려는 습관을 가져야 한다.만성질환자는 본인의 나이대에 맞는 지침을 동일하게 준수하되, 의사 및 전문가의 조언을 받아 신체활동을 진행하는 것을 권장한다. 가능한 최대 수준의 신체활동을 하도록 노력해야 한다.신체활동의 강도는 상대적이며 스스로 간단하게 체크할 수 있다. 신체활동 중 말을 할 수 있지만 노래는 할 수 없는 정도라면 중강도 신체활동이다. 신체활동으로 숨이 차서 대화가 어렵거나 몇 마디 이상 말할 수 없다며 고강도 신체활동으로 정의한다.강도가 증가할수록 심장 박동을 빨라지므로 심박수를 이용하여 강도를 구분할 수 있다. 최대 심박수는 220-나이(만)으로 계산할 수 있는데, 저강도 운동은 최대 심박수의 57~63% 수준, 중강도 운동은 64~76% 수준, 고강도는 77~95% 수준의 운동이다.우리나라의 경우 절반 이상이 유산소 신체활동 지침을 준수하지 않고, 최근 7년 동안 실천율이 감소하는 추세를 보였다. 한국 성인의 17.6%만이 유산소 신체활동 및 근력운동 지침을 모두 준수했으며 WHO에 따르면 전 세계 28%의 성인이 신체활동 지침을 준수하지 않았다.신체활동은 골격근의 수축 및 이완으로 일어나는 모든 몸의 움직임을 의미하며 현대기술이 발달함에 따라 실내 활동이 늘어 참여할 수 있는 기회와 인식이 줄어들고 있어 다양한 질환의 원인이 되고 있다. 이로 인해 전 세계적으로 한 해 약 76조 원이 의료비용으로 지출되고 있으며, 개인적으로도 삶의 질을 떨어뜨리는 큰 요소로 작용할 수 있다.신체활동은 어려운 것이 아니다. 빨래 접기, 물통 나르기, 농작물 수확은 직업적 신체활동이고, 친구와의 배드민턴 내기, 공원 산책하기는 여가 신체활동으로 볼 수 있으며 지하철 환승과 도보로 출퇴근하는 것 또한 장소 이동 신체활동이다. 즉, 우리의 하루는 신체활동으로 시작하여 신체활동으로 끝나는 것이다.초록빛의 거리를 걷다보면 이제 여름이 물씬 다가오고 있다는 느낌이 든다. 이번 주말에는 반려동물과 활발하게 움직이며 놀거나 가족들과 자전거를 타러 공원에 나가보는 것은 어떨까?

메디칼타임즈=제주의대 본과 2학년 이승준 종종 뚜렷한 이유를 모른 채 열에 시달리는 사람들이 있다. 감기약을 타고 해열제를 먹어도 열이 잘 떨어지지 않는다. 열은 보통 1-3주간 지속된다. 그리고 열과 함께 여러 신체 증상이 동반되기도 한다. 그 예시로 두통, 피로, 식욕 부진이 대표적이다.열은 지속되다가 사라지기도 한다. 그래서 환자와 주위 사람들은 몸이 허약해서 일시적으로 열이 났다고 여기기 쉽다. 그런데 열은 몇 달 후 재발하여 환자를 다시 괴롭힌다. 단순 열감기가 아님을 깨닫고 동네 병원에서 피검사와 소변검사를 해도 원인을 찾지 못하기 일쑤다. 원인 모를 열은 환자와 주위 사람들 모두를 답답하게 만든다.원인 모를 열의 정의는 무엇일까? 원인 모를 열은 의학용어로 불명열(Fever of unknown origin, FUO)라고 부른다. 불명열이란 열의 원인을 밝히기 위한 적극적인 노력에도 그 원인을 못 찾은 경우를 말한다.불명열의 원인으로는 감염과 종양, 염증성 질환이 흔하다. 이 셋 중에 하나가 원인이니까 금방 원인을 밝힐 수 있다고 생각하는 것은 큰 오산이다.불명열의 원인 질환은 200가지 이상으로 보고되었고 환자가 이중 어떤 원인 질환을 가졌는지 감별하는데 여러 검사와 시간이 소요된다. 게다가 통계상 불명열 환자의 70% 정도만 그 원인을 밝힐 수 있었다. 따라서 위에 불명열의 정의에서 언급된 ‘적극적인 노력’에는 환자와 보호자의 노력과 끈기가 포함된다.열이 1~3주 이상 지속되고 동네 병원에서 그 원인을 찾지 못했다면 종합병원의 감염 내과를 찾아야 한다. 감염 내과를 한두 번 외래로 방문해서는 원인을 찾을 수가 없다. 주기적인 검사가 필요하기 때문에 집과 가까운 종합병원을 가는 것이 추천된다. 감염 내과 선생님의 판단에 따라서 입원하여 검사를 받을 수도 있다.감염 내과에서는 불명열의 원인을 찾기 위해 여러 검사를 진행한다. 기본적으로 혈액검사와 소변검사, 영상검사를 진행한다. 이를 통해 환자의 염증수치, 백혈구수치, 류마티스 인자, 장기의 이상 등을 확인하고 감염, 류마티스 질환 여부와 종양의 유무를 판별한다. 환자가 지속적인 두통이 있을 때는 뇌척수액 검사를 진행할 수도 있다.위 검사에서 비정상적인 낌새가 관찰되면 감염내과에서는 환자가 가지고 있을 것이라고 추정되는 원인질환의 후보군들을 나열한다. 그리고 그 후보군들이 환자의 원인 질환이 맞는지 하나하나 검증하기 시작한다.이때 여러 과 의사 선생님들이 동원되어서 검증에 참여하기도 한다. 예를 들어, 류마티스 질환이 의심되면 류마티스 내과 선생님이 오고 종양이 의심되면 혈액종양 내과 선생님이 와서 환자의 상태를 살핀다.원인 질환의 후보를 하나씩 지우는 과정에서 진단을 위한 수술이 필요할 수 있다. 불명열의 흔한 원인인 감염, 염증 질환, 종양에서 모두 커진 림프절을 관찰할 수 있는데 그 림프절의 조직 검사가 진단에 큰 기여가 되기 때문이다.위와 같은 검사들을 했음에도 원인이 명확하지 않은 경우, 유전자 검사를 고려할 수도 있다. 유전자 검사를 통해 희귀병, 배양하기 힘든 세균과 바이러스를 발견할 수도 있다.검사 종류의 수만 봐도 열의 원인을 찾기 위해 긴 시간과 비용이 들 것임을 알 수 있다. 또한 긴 시간과 비용을 들여 검사를 꾸준히 받음에도 원인을 찾지 못하는 것에 환자와 보호자는 상당한 스트레스를 받는다. 그렇다고 원인 찾기를 포기할 수도 없는 마당이다. 시간이 갈수록 원인 질환의 치료는 힘들기 때문이다.환자와 보호자는 끝이 보이지 않는 터널을 쉬지 않고 걸어가는 느낌일 것이다. 그렇지만 위에 제시된 길을 터벅터벅 걷다 보면 끝내 원인을 찾고 분명히 치료를 시작할 수 있을 것이다. 모든 불명열 환자가 원인 질환을 치료하여 다시 활기차게 생활할 수 있기를 바란다.

메디칼타임즈=순천향대 본과 2학년 오준서 청동기 이래로 불평등은 인간 사회에 상존해 왔다. 불평등의 양상은 시공간에 따라 다양한 모습으로 나타난다. 여러 얼굴을 하고 일상에 스며 있는 불평등을 감지하는 것은 어려운 일이다.가끔 어떤 종류의 상황 맥락들에서, 사람들이 전개하는 대화들 사이사이 드러나는 행간에서, 감추어져 있었던 불평등은 수면 위로 올라온다. 불평등한 구조에서 누가 위를 차지하는지, 그리고 아래에 서 있는 이는 누구인지 비로소 보인다.종이에 잉크 방울을 떨어뜨린 듯, 일상 속에서 점점이 보이는 불평등은 사회 구조에서 자신과 완전히 다른 위치에 있는 사람을 직접 마주할 때 희미하게나마 어떤 형태의 그림이 된다. 불평등을 언제나 경험적으로 온전하게 느끼지는 못하더라도 희미하게나마 '이해'할 수 있게 되는 것이다.주로 저소득층 어르신들을 대상으로 하는 의료봉사 자원활동에 꾸준히 참여하면서 직접 경험해보지 못했던 불평등의 어떤 형태를 마주하게 되었다. 이미 기사 제목에서 언급되었던 저소득층이라는 단어를 통해 그것이 경제적 불평등임은 어렵지 않게 짐작할 수 있다.인상적이었던 것은 경제적 불평등이 드러나는 방식이었다. 정기적 검진을 받으면서 꾸준히 관리하면 개선될 수 있는 질환임에도 불구하고, 이를 방치하여 악화된 경우가 태반이었다. 막연히 병원에 가는 것에 대해 거부감을 갖고 건강검진을 받지 않는 경우도 있었다.언급한 현상들이 모두 경제적 불평등에서 비롯한다고 할 수는 없고, 이에 대해서는 더 많은 논의가 필요할 것이다. 그러나 경제적 불평등이 이들의 건강 문제에 대한 수많은 원인들 중 하나라는 것에는 많은 이들이 동의하리라.적절한 치료를 받지 않는 이유를 다시 질문했을 때, 많은 이들은 '돈이 없어서', '병원에 가야 하는 정도로 심각한 증상인 줄 몰라서' 등의 이유를 댔다. 현재 한국의 사회보장시스템과 그들의 사회경제적 조건을 생각할 때 필요한 대부분의 치료를 국가에서 부담할 것임은 어렵지 않게 예측할 수 있다. 그러나 건강과 빈곤은 연속적이다.국가의 사회보장 기준처럼 특정 기준 미만부터 빈곤하고, 특정 기준 미만부터 건강하지 않은 것은 아니라는 뜻이다. 경제적 불평등으로 인한 건강 악화는 이들이 국가의 사회보장시스템 하에서 충분한 보호를 받기 훨씬 이전부터 진행되어 오고 있었을 것이다.'심각한 증상인 줄 몰랐다'라는 진술은 주로 교육에서 기인한 것으로 예측할 수 있는데, 경제적 여유와 교육의 연관성은 많은 자료에서 통계적으로 검증되어 있듯 유의미하다. 이처럼 몇 가지 단서들을 통해 경제적 불평등이 건강의 악화에 일정한 영향을 미치고 있다고 생각해 볼 수 있겠다.경제적 불평등 외에도 사회적 차별 등 건강 불평등에 영향을 미치는 원인으로 지목되는 것들은 상당히 많다. 건강권은 최소한의 건강을 보장받을 권리로 대한민국 헌법과 세계인권선언에서도 찾아볼 수 있는 인간의 기본권 중 하나이다.우리가 전 세계를 휩쓴 감염병 상황에서 목도했듯이, 위기는 언제나 공동체의 가장 약한 고리를 먼저 타격한다. 인간이 아직도 이렇게 불평등하게 아프다는 것은 슬프고도 잔혹한 일이다. 건강권이 평등하게 보장되지 않는 사회를 사회의 일원으로서 어떻게 바꾸어 나갈 수 있을지 고민해 보아야 할 시점이라고 생각한다.

메디칼타임즈=박수연 학생(연세원주의대) 의과대학 학생들은 재학 중 단순히 '의사가 알아야 할 지식'을 학습하는 게 아니라 졸업 후 의사 직무를 성공적으로 수행하기 위한 진료 역량을 갖추기 위해 '의사가 하는 일'을 배우고 훈련한다. 이에 발맞추어 의사 국가고시 실기시험은 2022년도 하반기 기준 48개의 임상표현을 주제로 문진과 임상술기로 구성되는 기본진료술기를 평가하는 CPX(Clinical Performance examination)를 시행한다.이중에서 의대생들은 병력 청취, 신체 검진, 환자 교육, 환자-의사 관계 형성으로 구성된 진료 수행을 '표준화 환자(SP, Standardized Patient)'와 함께 연습한다. 표준화 환자는 진짜 환자의 특성을 습득하도록 교육받은 일반인 또는 연극배우로 설정된 환자의 병력, 신체 소견, 감정적 반응을 일관성 있게 반복적으로 재현하고, 개인차를 고려해 학생의 행동을 수행기준에 따라 평가한다. 이들은 실제 임상에서 내원하는 환자의 상황과 유사한 상황을 연출함으로써 학생들이 배운 여러 가지 임상 기술(정보 수집, 신체 검사, 임상 예절, 환자-의사관계 등)을 직접 적용하게끔 상황을 제공하고, 다음에는 보다 유려하게 대처하고 좋은 인상을 남길 수 있도록 피드백을 준다.진료 수행은 크게 초기 관계 형성 – 병력 청취 – 문진 – 신체 진찰 – 환자 교육 및 상담의 순서로 진행된다. 환자와 의사의 효과적인 의사소통은 정확한 진단과 효과적인 치료계획을 수립하는 데 가장 기본적인 요소임과 동시에 진료의 만족도와 환자 순응도를 결정하는 주 요인으로 작용해 진료 결과와 건강 증진에 긍정적 영향을 미친다.우리는 일상에서도 무수히 많은 형태의 의사소통을 하고 있으며 대다수의 경우 소통 상 큰 오류 없이 일상을 영위하고 있다고 생각한다. 따라서 의사소통에 관해 따로 지면을 할애한다는 부분이 언뜻 의아하게 다가올 수 있다. 그러나 의료면담은 의사와 환자 간에 이루어진다는 특수한 성격을 띤 의사소통이기 때문에 일상 대화에서보다 많은 주의점이 요구된다. 주의해야 하는 지점들을 관통하는 핵심은 결국 '환자'라는 주체에 대한 이해가 얼마나 되어 있느냐에 의해 결정된다.환자는 소통 상대방인 의사 보다 의학에 관한 지식이 상대적으로 부족하며 특정한 문제로 인한 고통 또는 불편이 있는 상태다. 또한 대다수가 일상생활에 어려움이 없고 건강한 청년인 의과대학생과 달리 말이 느리고 청력이 떨어지는 노인부터 어려운 용어를 이해하지 못하는 소아까지 소통에 있어 고려해야 할 요소가 다양할 수 있다. 의사는 청자의 특성을 고려하며 면담을 이끌어나가야 하는데, 가령 소아를 상대로 한 면담에서는 신체 부위를 지칭하는 용어를 사용하는 대신 그림을 그려 가며 환자로 하여금 짚게 하는 예를 들 수 있겠다. 본인 확인을 할 때 의사의 발음을 듣는 환자가 헷갈릴 수 있으므로 환자가 직접 자신의 이름과 생년월일을 말하게끔 하는 개방형 질문을 사용하는 것 역시 이러한 예가 되겠다. 진료의 주요 의제를 정할 때에도 '불편한 점'이 무엇인지 물으면 가장 주요한 의제 대신 불편한 곳을 모두 말할 수 있기 때문에 '오늘 병원에 온 이유' 등의 표현을 활용한다.다른 한편, 무조건적인 양보와 배려를 해야 한다는 지나친 의무감은 오히려 관계의 역동에서 장기적으로 해가 될 수 있다. 가령 금단으로 인한 불편을 호소하며 약물 처방을 요구하는 환자를 마주하는 물질 오남용 증례에서는 불편을 충분히 이해하고 있다는 인상을 주되 요구대로 따라서는 안 된다. 환자안전에 있어서 의료진의 오류를 사과하고 대처를 안내하는 의료 오류 말하기의 경우에도 실수를 한 해당 의사를 못 믿겠다며 의료진을 교체해달라는 환자의 요구를 그대로 들어주는 것보다 실수를 한 본인이 끝까지 책임지겠다고 하는 태도가 장기적으로는 더 좋은 인상을 남기고 신뢰관계를 유지하는 데 도움이 된다.진료수행은 환자가 호소하는 문제에 대해 감별을 위해 필수적인 항목을 빠트리지 않도록 체계적인 정보수집과 문제를 인식하는 개념적인 뼈대가 되는 스키마를 바탕으로 한 임상추론이 주 골자이지만 이들이 효과적으로 잘 이루어지기 위해서는 결국 의사소통 능력이 요구된다. 매일같이 하는 대화는 얼핏 쉬워 보이지만 기실 서로의 의사를 주고받는 과정에서는 수많은 오류가 발생하고, 때로 이 오류들은 발생되었다는 사실조차 모르는 채로 간과되기도 한다. 제대로 된 대화는 환자의 관심, 생각, 기대, 불안 등에 대해 탐색하고 환자를 정신사회적 측면에서 이해하고자 하는 끊임없는 노력의 결과로 비로소 얻어진다.이 글은 대화에도 연습이 필요하다는 당연한 진리를 환자와의 대화를 통해 깨달은 경험에 관한 감사함과, 이를 통해 일깨워진 경각심에 대한 기록이다.