메디칼타임즈=최선 기자고혈압 약제의 복용 없이 초음파를 활용한 신장 신경차단술이 임상에서 합격점을 받았다.선행 연구는 주로 항고혈압 약제 복용자군을 대상으로 해 신경차단술 단독 효과를 살피기 어려웠지만 이번 임상은 약제 복용을 배제하고 임상을 진행해 그 효과를 밝혔다.프랑스 파리시립대 마이클 아지지(Michel Azizi) 등 연구진이 진행한 고혈압 치료를 위한 혈관내 초음파 신장 신경 차단술의 효과를 살핀 RADIANCE II 무작위 임상시험 결과가 국제학술지 JAMA Network에 28일 게재됐다(doi:10.1001/jama.2023.0713).자료사진최근 미국, 유럽 등에서 신경차단술을 통한 고혈압 치료의 가능성이 대두되고 있다. 신경차단술은 혈압 조절에 관여하는 신장의 교감 신경을 차단하는 원리로 작용하는데 특히 약을 써도 혈압 조절이 안되는 고혈압 환자의 경우 차단술이 유용한 것으로 평가된다.연구진은 신경차단술 관련 연구들이 항고혈압 약제 복용자를 대상으로 했다는 점에서 신경차단술만의 단독 효과 및 신경차단술의 약제 복용 대체 가능성을 알아보기 위해 임상을 설계했다.연구진은 2019년 1월 14일부터 2022년 3월 25일까지 미국 37개 센터와 유럽 24개 센터에서 18~75세 사이 최대 2가지 항고혈압 약제를 복용해도 진료실 수축기 혈압(SBP)이 140mmHg 및 이완기 혈압(DBP) 90mmHg 이상인 참가자를 모집했다.4주간의 약물 휴약 후 보행 혈압 135/85mmHg 이상부터 최대 170/105mmHg 미만인 사람들을 2:1로 무작위 배정해 초음파 신경차단술 또는 가짜 시술을 받게 했다.적격 환자 1038명 중 150명은 초음파 신경차단술에, 74명은 가짜 시술에 무작위 배정한 후 시술 2개월 째에 주간 보행 혈압을 비교했다.분석 결과 주간 보행 SBP의 감소는 초음파 신장차단술 군에서 평균 -7.9mmHg이었고, 가짜 시술은 평균 -1.8mmHg에 그쳤다. 기준선으로부터 그룹 간 조정 차이는 -6.3mmHg이었다.24시간 일주기 전체에 걸쳐 초음파 신경차단술의 일관된 효과가 나타났고 7번의 2차 BP 측정 결과 중 6번은 가짜 시술에 비해 초음파 신장 차단술이 개선된 결과를 나타냈다.특히 신경차단술은 부작용 면에서 아무런 보고가 없어 유용한 것으로 평가됐다.연구진은 "고혈압 환자에서 항고혈압 약물의 혼란스러운 영향 때문에 초음파 신장 신경차단술만의 효과와 안전성 평가가 어려웠다"며 "이번 임상은 신경차단술 단독의 효능과 안전성을 연구했다"고 밝혔다.이어 "임상 결과 고혈압 환자에서 초음파 신장 신경차단술은 항고혈압 약물이 없이도 가짜 시술 대비 2개월째 주간 보행 SBP를 감소시켰다"며 "주요 부작용은 두 그룹 모두에서 보고되지 않아 안전성 면에서도 우수했다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 강력한 혈압조절을 권고한 미국 고혈압 진료지침의 변화에, 국내 내분비대사학계는 '보류' 입장을 달았다. 심혈관질환 등 고위험군에서의 치료 혜택에는 전반적으로 공감하지만, 변화를 촉발시킨 임상근거들엔 정작 당뇨 환자 데이터가 부족해 "이를 그대로 수용하기엔 무리가 있다"는 판단에서다. 올해 제31차 대한당뇨병학회 춘계학술대회에서는, 작년 연말 공표된 '미국심장학회(ACC/AHA) 고혈압 진단기준의 변화'를 놓고 열띤 논의를 진행했다. 이에 따르면, 고혈압 진단기준을 130(수축기혈압)에 80(이완기혈압)으로 낮춰 설정하고 고혈압 전단계를 세분화한 진단기준을 제시했지만 "국내 환자별 임상적 근거를 충분히 고려해 가이드라인의 변화를 받아들여야 할 것"이라고 선을 그었다. 허혈성 심질환이 많은 서양인과 달리 뇌졸중 위험이 높은 동양인에서의 치료 혜택은 어느정도 인정되지만, 해당 환자군에 목표치를 따로 조정할 수 있다는 의견을 달았다. 이와 관련, 대한고혈압학회 또한 오는 제48차 춘계 학술대회에서 '국내 고혈압 진료지침'의 발표를 앞두고 있는 상황이지만 기존 목표혈압 유지에 큰 변화는 없는 것으로 알려졌다. ▲약물치료 시작시점 쟁점 "140 미만 환자에 위험도 줄지 않아"= 충남의대 내과 김현진 교수는 디베이팅 세션에 앞서 "진료현장에 당뇨병과 고혈압이 동반된 환자를 자주 마주하는 상황에서, 이러한 논의가 필요한 시점"이라고 운을 뗐다. 작년 11월 발표되며 여파를 키웠던 미국심장학회와 심장협회 공동가이드라인에 문제점을, 약물 치료 시작 시점으로 꼽았다. 목표혈압 기준을 130/80으로 강력하게 낮춰 잡고, 항고혈압약물 치료 역시 동일 시점으로 권고한데엔 여전히 쟁점이 따른다는 지적이다. 가이드라인 변화에 주축이된 임상들을 살펴보면, 당뇨 환자 임상 데이터가 없을뿐더러 근거수준이 높은 무작위대조군연구(RCT)가 부족한 결정이었다는 이유다. 김 교수는 "고위험군에서 혈압을 낮출수록 좋다는데 힘을 실었던 실었던 SPRINT 임상 역시 당뇨병 데이터가 미약했다"며 "포함된 일부 임상들에는, 수축기혈압을 130 미만으로 줄였을때 뇌졸중은 39% 수준으로 줄었지만 심근경색에는 어떠한 혜택도 발견하지 못했다"고 설명했다. 또 항고혈압약물 치료시 수축기혈압이 140 이상인 환자에서는 심혈관질환 위험이 줄었지만, 오히려 140 미만인 경우 위험도가 줄지 않았다는 임상근거들도 있다고 했다. 김 교수는 "물론 UKPDS, HOT, ADVANCE 임상 결과 등을 통해서도 당뇨 환자에 엄격한 혈압관리가 심혈관 혜택이나 미세혈관 합병증 등에 혜택이 있다는데 공감한다"면서도 "다만 오래전부터 논의돼 온 혈압 변동과 관련 'J 커브'에 비춰보면, 110/60을 기점으로 오히려 사망 위험이 증가한다는 점은 주목해야 한다"고 의견을 냈다. 올해 업데이트된 미국당뇨병학회(ADA) 진료 권고안 역시 보수적인 입장을 취하고 있음을 분명히 했다. 김 교수는 "당뇨 환자에 목표혈압 기준은 환자 개인별, 인종별, 동반질환과 위험요소 등을 다각도로 고려해 접근해야 한다"면서 "올해 ADA 가이드라인에서도 약물치료 시점을 140/90 이상으로 유지하는 한편, 진료실 혈압보다 가정혈압 모니터링에 대한 추가 권고를 강조하고 있다"고 전했다. 유럽당뇨병 학회의 경우도, 일반적인 당뇨병 환자에서 혈압조절 수치를 140/85로 잡고 있다는 점을 들었다. 이날 논의에서 강력한 혈압조절이 뇌졸중 예방에는 분명한 혜택이 있다는 점은 언급됐다. 연세의대 심장내과 박성하 교수는 "가이드라인 변화를 촉발시킨 SPRINT 임상이 50세 이상의 고위험군(비당뇨 환자)을 대상으로 한 연구라는데 제한점은 있다"면서도 "해당 치료전략이 뇌졸중 예방에 임상적 근거가 나오는 상황에서, 동양인의 경우 서양인과 달리 뇌졸중 발생이 많다는 점을 고려하면 강력한 혈압 조절에 따른 영향권을 무시할 수는 없다"고 의견을 냈다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 젊은 당뇨병 환자를 겨냥한 집중적인 합병증 관리전략이 부각될 전망이다. 특히 18세에서 45세 제2형 당뇨병을 진단받은 환자에선, 고령 환자보다 주요 합병증 발생 위험이 더 높았다. 이들 환자에서는 고도 비만이나 이상지질혈증, 염증, 흡연 등의 심혈관질환(CVD) 위험 요인을 비롯해 망막병증, 콩팥병증 등의 합병증 부담이 클 수 있다는 최신 코호트 조사 결과에 따른다. 최근 공개된 덴마크 국가 조사 결과에 따르면, CVD 위험 인자의 유병률은 18~45세까지 조기에 당뇨병이 발병한 환자들에서 가장 높았으며 당뇨병 진단 연령이 증가함에 따라 단계적으로 위험이 줄었다. 이번 공개된 국가 주도 'DD2(Danish Center for Strategic Research in Type 2 Diabetes)' 연구는 국제 학술지인 당뇨병대사연구(Diabetes/Metabolism Research and Reviews) 12월11일자에 실렸다. 덴마크 아루스의대 공중보건의학과 안네 보(Anne Bo) 교수팀은 "주목할 점은 일찍이 당뇨병이 발생한 환자에서 혈당조절능이 나쁘게 나왔고, 심지어 이들에서 인슐린 투약빈도가 높았으며 비인슐린성 혈당강하제의 사용이 10%로 나왔다"고 밝혔다. 또 제2형 당뇨병이 조기 발생한 환자의 7%가 망막병증을, 알부민뇨 21% 등 당뇨병 합병증이 우려할 만한 수준으로 나타났다. 연구팀은 "평균 연령은 39세로, 의료진들은 20대에서 40대까지 당뇨병 환자들이 늘고 있다는데 특별한 관리가 필요할 것"이라면서 "이들에서 혈당강하와 함께 심혈관 위험인자를 조절하는 치료전략을 신중히 고려해야 할 것"이라고 말했다. "젊은 연령, 제2형 당뇨 치료 전략 어떻게 짜야할까?" 2010년~2015년까지의 환자가 등록된 연구를 살펴보면, 당뇨병의 진단시기를 놓고 5115명의 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 주요 합병증인 망막병증과 신장병증, 심혈관질환, 조기사망 등의 발생을 비교했다. 연령은 ▲18세~45세 ▲46세~55세 ▲56세~65세 ▲66세~75세 ▲75세 이상으로 구분했다. 이들 환자에서는 혈당조절능이 나빴고 고혈압, 제2형 당뇨병 가족력, LDL 콜레스테롤의 증사, 흡연력, 신체활동이 적다는 특징을 가지고 있었다. 특히 여성 환자가 40% 비율로, 4분의 1 가까이가 임신성 당뇨를 조기에 진단받은 환자들이었다. 그 결과, 일찍이 당뇨가 발생한 환자에서는 혈당조절능이 가장 나쁘게 나타났다. 의료계 관계자는 "젊은 연령대에서 발생한 당뇨병이 위험한 이유는, 고령과 비슷하게 합병증 위험도가 높음에도 불구하고 항고혈압약물이나 지질저하제, 항응고제 등의 처방 비율이 낮게 나타나기 때문"이라며 "합병증 관리를 위해서라도 젊은층 환자에서의 집중적인 치료 전략이 필요할 것"이라고 설명했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 고혈압이 동반된 당뇨 환자의 목표혈압 기준은, 기존 '140/90mmHg'을 그대로 고수했다. 또 심혈관 혜택을 입증한 신규 약물들이 처방권에 진입함에 따라, 목표혈압을 낮추기 보다 이들 치료제의 활용 전략을 선택했다. 최근 국제 당뇨병 가이드라인 변화에 양대 축을 당담하는 미국당뇨병학회(ADA)가 2018년 연례 가이드라인을 발표하며, 심혈관 혜택을 검증받은 제2형 당뇨병 약물들의 사용을 새롭게 권고했다. 눈길을 끄는 것은 지난달 발표된 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC)의 새로운 고혈압 진료지침이 진단기준을 '130/80mmHg'로 하향조정한데 반해, 당뇨병학회측은 당뇨병 환자에 고혈압 기준을 기존 140에 90으로 유지했다는 대목. 대한고혈압학회 역시 사회적 혼선을 막기 위해 '수축기혈압 140mmHg에, 이완기혈압 90mmHg 미만'이라는 기존 고혈압진료지침을 유지한다는 최근 입장과도 같다. 특히 내년 개정 가이드라인을 살펴보면, 고령과 고위험군에 해당하는 젊은 연령의 경우 심혈관 혜택을 검증한 치료 옵션의 사용에 긍정적 입장을 분명히 했다. 이를 두고 의료계의 분석은 비슷하다. 대규모 임상근거를 통해 심혈관 혜택을 입증한 GLP-1 작용제나 SGLT-2 억제제 등을 적극 활용하자는 취지로 풀이된다는 것. 1차 치료전략인 메트포르민이나 생활습관 교정에도 불구, 혈당이 목표치에 들지 않는 죽상동맥경화증 심혈관질환이 동반된 제2형 당뇨병 환자에서는 이들 옵션에 혜택이 기대되기 때문. 특히 GLP-1 작용제 가운데 노보 노디스크의 '빅토자(리라글루타이드)'나 SGLT-2 억제제 계열의 '자디앙(엠파글리플로진)' 경우가 해당 환자에 심혈관 안전성이 아닌, 사망률을 줄이는 혜택을 입증한 바 있다. 학회 측은 "혈당 조절을 개선시키는데 더해 심혈관계 위험 및 사망률을 감소시키는 치료 옵션들이 시장에 진입한 상황"이라면서 "심혈관 아웃콤을 평가한 대규모 임상을 근거로, 동맥경화성 심혈관 질환이 동반된 제2형 당뇨병 환자, 특히 메트포르민 치료에 실패한 성인 환자에는 이들 치료제의 사용을 권장한다"고 설명했다. 이어 "이번 학회 진료지침의 업데이트판은 임상 근거를 토대로, 당뇨병의 진단과 합병증 관리에 최적의 표준치료를 정하는데 초점을 맞췄다"며 "기존 치료지침과의 차이점이라면, 당뇨병과 심혈관질환이 동반된 환자에 새로운 권고사항을 담았다는 것"이라고 밝혔다. 173쪽 분량의 ADA 2018년 진료지침은 12명의 개정위원이 참여했으며, 공식 학회지인 Diabetes Care 12월 8일자 온라인판에 게재됐다. "혈압기준 손질보다 환자 개인별 관리 전략에 집중" 당뇨병전문가들이 선택한 고혈압 기준과 관련 수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 90mmHg에는 변화가 없었다. 최근 이슈의 중심에 섰던 미국심장학회(ACC), 미국심장협회(AHA) 가이드라인이 당뇨병이 동반된 환자에서 '130/80mmHg 이라는 1기 고혈압의 정의'와는 비교되는 입장이었다. 학회 측 입장을 보면, 이번 심장학회 가이드라인 변화에 배경이 된 대규모 임상근거들을 당뇨 환자들에 적용했을 때 일부 차이를 보인다는 지적이다. 이를 테면 4733명의 제2형 당뇨병 환자가 참여한 'ACCORD-BP' 임상에서는 수축기혈압을 120mmHg 미만으로 강력하게 줄였지만 주요 평가지표였던 심혈관 아웃콤을 개선하지 못했다. 또 결정타가 됐던 SPRINT 임상 역시 엄격한 혈압조절에 임상적 혜택은 확인됐지만, 정작 당뇨병 환자는 포함되지 않았다는 것. 이에 따라 이번 미국당뇨병학회 가이드라인 요약집을 보면, 이들 임상근거에 HOT 임상 결과를 더해 당뇨병과 고혈압이 동반된 성인 환자에 목표혈압치는 '140/90mmHg 미만'으로 권고했다. 한편 학회 가이드라인에는 개인별 항고혈압약물 치료에 대한 권고 알고리듬도 담겼다. 심혈관질환 고위험군과 같은 특정 환자군에는 목표혈압치를 '130/80mmHg 혹은 120/80mmHg 미만'으로 조절하는 것에 혜택이 따를 수 있다는 내용이 달렸다. 이외 제1형이나 2형 당뇨병을 가진 모든 임산부에서 임신중독증의 일종인 '자간전증'의 위험을 줄이기 위해, 임신 1기말부터 매일 저용량 아스피린의 투약을 추천했다.