문재인케어는 의학적 비급여를 전면 급여화해 건강보험 보장성을 63.4%에서 70%로 끌어올리는 정책을 말한다. 이를 위해 2022년까지 5년간 건강보험 재정 30조6000억원을 투입하겠다는 것이다.

그러나 문재인케어(건강보험 보장성 강화 정책)를 시행하려면 전제조건은 필수 의료인 건강보험 의료행위에 대한 수가의 저수가 문제를 해결하는 것이다.

한국은 다른 국가보다 적은 비용의 의료 인력으로 훨씬 더 많은 병상을 유지하고 있다. 국민은 선진화된 의료서비스를 받으면서 높은 의료 이용률을 유지하고 있다. 이런 시스템이 지속가능 하려면 진찰료 등 원가 이하로 책정된 의료보험 수가부터 최우선적으로 올려야 한다.

OECD 통계에 따르면 국민이 부담하는 의료비 62조5000억 원 중 국고 지원은 GDP(국내총생산)의 4%다. 이는 OECD 평균 6.6%에 못 미치며, OECD 35개 국가 중 멕시코와 라트비아 다음으로 적다.

'저비용 고효율'의 의료시스템이라고 선전하는 이면에는 적은 정부 국고지원과 직장가입자 보험료율, 의사의 희생이 있다. 건강보험을 운영하려고 하니 저수가는 기형적인 의료 시스템의 부작용을 초래했고, 저비용으로 의료인의 노동 착취를 강요해온 것도 모자라 그나마 근근이 비급여로 버텨온 의료기관 조차 저수가 개선 없이는 파산 할 수밖에 없게됐다.

그동안 의료보험수가 결정은 관행적으로 인건비와 장비가격만 따진 비용만을 의료비의 원가 산정기준으로 계산하고 의료인의 의료 행위 전문적 가치는 아예 없다. 그것도 모자라 원가 보전에도 턱 없이 부족한 저수가로 지탱해 온 것이다.

문재인케어에서 비급여의 예비 급여화 목적은 비급여의 가격 통제가 주된 목적이다. 초음파 급여화 과정에서 해왔듯이 관행수가의 최대금액과 최저금액을 내세워 원가 이하로 인하하게 되면 예비급여라는 선별급여 방식으로 정부 부담은 적은 비용으로 생색내기 용으로 전락할 것이다.

비급여 중 예비급여 전환 대상 3800개중 치료재료 비급여 항목 3000개를 제외하면 800여개의 의료 행위 중 신의료기술 평가 도입 이전 등재 비급여는 410개, 도입 후 등재 비급여는 75개, 기준초과 비급여는 315개다.

신의료기술 평가 도입이전 등재된 비급여 410개는 예비급여 시행 후 기술평가를 한국보건의료연구원에서 하는데 안전성, 유효성, 경제성을 재평가하면서 예비급여 여부를 결정하면 비급여 퇴출 등의 통제가 더욱 쉬워 지게 된다.

안전성과 유효성, 경제성 비급여 의료 행위의 기준을 초과 하는 비급여 315개 등 예비급여들은 건강보험심사평가원에서 상세 조회가 가능해지면서 실시간 통제가 불가피해진다.

예비급여라도 비정상적으로 증가한다면 의학계와 심사기준을 공동으로 마련해 그 기준을 공표하고 일정기간 이후부터 심사를 적용하여 급여화 전환에 따라 진료량이 급증할 것으로 보이는 항목을 선정, 별도로 관리할 것으로 보인다.

예비급여는 경우에 따라 본인부담률이 50~90% 존재한다. 만약 예비급여 A항목의 급여기준이 3회라면 이후 4회, 5회는 삭감을 하는 것이 아니라 본인부담률로 전부 부담하게 된다. 그러나 이때 4회 이상의 청구가 급격히 증가하게 되면 복지부가 의학계와 협의해 심사기준을 마련한다. 이때 협의를 통해 3회 기준이 적다고 판단되면 기준을 4회로 올리게 되지만 악의적으로 늘어났다고 판단되면 기준을 통해 심사를 실시한다는 것이다.

이외에도 문재인케어 발표에서 기존의 진료행위 청구건별 심사를 기관별 경향심사로 전환하고 행위에 대한 심사에서 기관별 총량심사로 전환 하겠다는 것을 밝힌 바 있다. 이는 의료기관별 청구액이 비슷한 의료기관의 청구액과 큰 차이가 나면 징벌적으로 청구액을 대량 삭감해 의료 기관들이 스스로 청구액을 조절하도록 하겠다는 의도로 총액계약제를 하지 않겠다는 정부는 문재인케어에 이미 기관별 총액계약제를 시행하겠다고 발표한 것이나 다름이 없다.

끝으로 문재인케어의 최대 문제점은 재정문제를 들 수 있다. 급속한 저출산으로 보험비용을 부담할 경제활동 연령층 감소에도 불구하고 65세 이상 노인 인구 증가로 늘어나게 될 의료비용 재정이 2022년 이전에 조기에 고갈될 수밖에 없다는 점이다.

현재 전체 인구의 14%인 노인들에 사용되는 전체 진료비는 40%에 육박한다. 실제 전체 건강보험 급여비 중 노인 진료비가 차지하는 비중은 2010년 13조7847억원(31.6%)에서 2011년 14조8384억원(3.2%), 2012년 16조382억원(33.3%), 2013년 17조5283억원, 2014년 19조3551억 원(35.5%), 2015년 21조 3615억 원(36.8%) 등 꾸준히 증가하고 있다.

더욱이 지난해 건강보험 지출에서 노인 의료비가 차지하는 비중은 38.7%에 달했고 2020년에는 절반에 육박하는 45.6%까지 증가할 전망이다. 결국 건강보험료를 부담하는 젊은 층은 줄어들고 진료비 부담이 큰 노년층은 늘어난 부담과 의료비용 감소로 증가하게 될 의료기관 이용률은 정부의 국고지원금 증가와 건강보험료 인상 없이는 건보 재정 또한 적자 전환이 불가피한 상황이다.