처방과 뗄래야 뗄 수 없는 딜레마가 뭘까요? 바로 삭감이겠죠. 삭감을 피하기 위해 급여 기준을 따로 찾아보기도 번거롭고, 그렇다고 매번 암기하듯 기준을 외울 수도 없고…. 고민 많은 원장 선생님들을 위해 메디칼타임즈가 준비했습니다. 건강보험심사평가원의 집중 심사하는 대상 항목과 최근의 심사 동향, 기준들을 모아 정리해드리겠습니다.

2017년은 12개 항목에 조금 더 신경 쓰셔야 합니다. 심평원이 해당 항목을 선별 집중심사하겠다고 밝힌 만큼 신경 써서 나쁠 건 없겠죠?

집중심사 항목에는 그간 과잉진료 논란을 불러일으켰던 갑상선 검사와 척추 수술·MRI·PET 외에 고가치료제에 속하는 황반변성치료제 등이 포함됐습니다.

또 한방병원의 근골격계 질환 입원 진료와 향정신성의약품 장기처방
한방병원 입원, 대장암ㆍ폐암ㆍ유방암에 투여한 2군 항암제, 세포표지검사, 항진균제 대상약제도 대상입니다.

※항진균제 대상약제
: Fluconazole, Itraconazole, Posaconazole, Voriconazole, Anidulafungin, Caspofungin, Micafungin, Amphotericin B deoxycholate, Colloidal amphotericin B, Liposomal amphotericin B

※세포표지검사
- 대상: 나-512, 세포표지검사
- 심사기준: (고시 제2015-217호, 2015.12.15.)

※갑상선검사(4종이상)
- 대상(5단 수가코드)
: C3290, C3300, C3310, C3320, C3330, C3340, C3350,
C3360, C3370, C3380, C3390, C4940, C4951, C4952,
C7329, C7330, C7331, C7332, C7333, C7334, C7335,
C7336, C7338, C7339, C7494, C7495
- 심사기준: (고시 제2016-226호, 2016.12.1.) 등

※양전자단층촬영(PET)
- 대상(5단 수가코드)
: HZ331, HZ332, HZ333, HZ334, HZ335, HZ336
- 심사기준: (고시 제2015-196호, 2015.12.1.)

※뇌 자기공명영상진단
- 대상(5단 수가코드)
: HE101, HE201, HE401, HE501, HE102, HE202, HE402, HE502, HE135, HE235, HE535, HF101, HF201
- 심사기준: (고시 제2016-204호, 2016.11.1.)

다음은 신규 등재 약제 중 전산심사 목록입니다.

텍피데라캡슐, 펜타칸설하정, 콘서타OROS서방정, 큐로켈정50밀리그램, 씨브리흡입용캡슐50마이크로그램, 쎌콕정100밀리그램

다음은 심발타, 프리스틱서방정, 이팩사엑스알서방캅셀, 브린텔릭스정 등 신경계 질환약의 고시 개정입니다.

심평원이 국내·외 교과서, 임상진료지침, 관련학회 의견 등을 참고해 일부 신경계 질환(뇌전증, 뇌졸중, 치매, 파킨슨병)의 상병 특성을 고려해 해당 질환에 동반된 우울증에서 60일 이상 장기 투여가 필요하다고 판단되는 경우 급여를 인정하기로 했습니다.

프리스틱서방정 50·100mg, Duloxetine 경구제 모두 ▲정신건강의학과에서 우울병으로 확진된 경우 ▲만 24세 이하인 자의 우울병에 투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사항에 따른 임상적 유용성이 위험성보다 높은지 신중하게 고려해 투여 ▲정신건강의학과 이외의 타과에서 기타 질환으로 인한 우울병에 투여하는 경우 급여를 인정합니다.

여기에 심평원은 암환자의 경우에는 상병 특성을 고려해 60일 이상 장기 투여가 필요하다고 판단되는 경우. 신경계 질환(뇌전증, 뇌졸중, 치매, 파킨슨병)의 경우에는 상병 특성을 고려해 60일 이상 장기 투여가 필요하다고 판단되는 경우에 인정하기로 했습니다.

다음은 만성 단순치수염 상병에 사용한 엑소닌정 심사 사례입니다.

■ 청구내역(여/60세)(외래)
○ 상병명: 만성 단순치수염
○ 청구내역
1회투약*일투*총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1*1*1
[처치및수술] 차23-1나 치석제거[전악] 1*1*1
[원외처방] 122 엑소닌정 1*3*3 ▶ 조정

■ 심사결과
○ 엑소닌정은 근골격계질환에 수반하는 동통성 근육연축에 급여 인정되는 약제이므로 만성 단순치수염 상병에 사용한 동 약제는 인정하지 아니함


○ 엑소닌정(Eperisone hydrochloride) 식약처 허가사항 (효능·효과)
1. 근골격계질환에 수반하는 동통성 근육연축 : 경견완증후군, 견관절주위염, 요통
2. 신경계 질환에 의한 경직성 마비 : 뇌혈관장애, 경직성 척수마비, 경부척추증, 수술후 후유증(뇌·척수종양 포함), 외상후유증(척수손상, 두부외상), 근위축성 축색경화증, 뇌성마비, 척수소뇌변성증, 척수혈관장애, 아급성 척수시신경병변, 기타의 뇌척수질환

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 3. 약제의 지급에 근거하여 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 함

다음은 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 상병에 사용한 리넥신정 심사 사례입니다.

■ 청구내역(남/61세)(외래)
○ 상병명: 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
○ 청구내역
1회투약*일투*총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1*1*1
[원외처방] 214 코넥스정 1*1*30
339 리넥신정 1*1*30 ▶ 조정

■ 심사결과
○ 리넥신정은 만성동맥폐색증, 뇌경색에 급여 인정되는 약제이므로 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 상병에 사용한 동 약제는 인정하지 아니함


○ 리넥신정(Cilostazol + Ginkgobiloba leaf ext.) 식약처 허가사항 (효능·효과)
다음 질환에 대하여 실로스타졸 단독요법으로 효과가 불충분한 경우, 실로스타졸과 은행엽엑스 제제의 병용요법에 대한 대체요법
1. 만성동맥폐색증(버거씨병, 폐색성 동맥경화증, 당뇨병성 말초혈관병증 등)에 따른 궤양, 동통 및 냉감 등 허혈성 제증상의 개선
2. 뇌경색(심인성 뇌색전증 제외) 발증 후 재발억제

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 3. 약제의 지급에 근거하여 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능·효과 및 용법·용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요·적절하게 처방·투여하여야 함