문재인 대통령이 신포괄수가제의 민간 병원 확대 등이 담긴 건강보험 보장성 강화 대책을 9일 직접 발표했다.

신포괄수가제는 검사 등 의료행위마다 수가가 적용되는 '행위별수가제'에 질병별로 정해 의료비가 책정된 '포괄수가제'를 결합한 것이다.

정부는 건강보험이 적용 되지 않아 환자가 전액 부담하는 비급여 항목에 대해 전면 급여화를 목표로 표준화하는 작업을 우선 추진한다고 한다.

신포괄수가제는 진료과별, 수가별, 환자별, 질병군별 원가계산을 수행하고 질병군별 원가가중치를 설정하는 작업이 필요하다. 이를 토대로 적정수가 체계를 구축하겠다는 것이 정부 생각.

지불제도 개편 연계와 신포괄수가제 확대 등은 궁극적으로 비급여 가격 인하를 통한 보장성 강화가 주목적이다. 이거싱 바로 비급여의 급여화의 함정이다.

정부는 의학적 비급여의 급여화가 필요하다면서 상식적으로 급여가 돼야 하는데 아직도 비급여인 항목이 있고 비급여야 한다고 생각해도 선별급여인 것도 있다면서 비급여를 급여화 해야 하는 논리로 당위성이 있는 것처럼 주장한다.

이를 시행 하기 위한 명분으로 들고 있는 게 "의사들이 낮은 건강보험 수가를 벌충하기 위해 비싼 검사를 남발하고 약 처방도 많이 한다"는 것이다.

또 "현재 행위별수가제로는 CT와 MRI 등 과잉 검사와 처방을 막기 힘들어 신포괄수가제를 민간으로 확대 실시해야 한다""고도 한다.

연세의대 예방의학교실 박은철 교수는 "합리성을 보장하지 않고 출발 자체가 잘못된 행위별수가 제도를 기준으로 만든 신포괄수가제는 당연히 잘못될 수밖에 없고 행위별 수가가 아닌 원가에 기반한 신포괄수가제가 만들어져야 한다"고 주장한 바 있다.

실제 신포괄수가 시범사업을 2009년 4월부터 시행해온 건강보험공단 일산병원의 2014년 기준 진료수익과 건강보험수익 원가보전율은 94.1%에 머물렀다. 병원측이 6% 가까이 손해를 본 셈이다. 건강보험수익 중 급여행위 수익만 놓고 보면 원가보전율은 83.5%로 더 낮아진다.

특히 급여행위 수익을 수가 유형별로 보면 기본 병실료의 원가보전율은 57.7%, 진찰료 64.9%, 수술마취 75.3%, 투약·주사료 42.0% 등으로 나타났다. 일산병원은 이 4개 유형에서만 315억8900만원의 손실을 입었다. 특히 외과계의 원가보전율은 다른 계열보다 10% 이상 낮았다.

신포괄수가를 시범적으로 운영하고 있는 일산병원조차 원가보전이 이뤄지지 않고 있는 상황에서 어떤 민간병원이 참여하려 하겠는가? 민간병원의 제도에 대한 부정적인 시선을 되돌리기 위해서는 원가가 적절히 보상되는 것이 선행돼야 한다.

정부의 이번 대책에 대해 몇가지 제언을 하고자 한다.

첫째, 현 건강보험제도에서 한정된 재원으로 지속가능성(sustainabilty)과 지불가능성 (affordability) 등을 고려할 때 모든 비급여의 급여 전환은 어려움이 있으므로 급여화 우선 순위를 의료계와 먼저 논의해야 한다.

둘째, 그동안 원가 보전 수준이 낮은 수가에 기반한 보장성의 점진적 확대는 수입 확대를 위한 반작용으로 비급여의 증가를 초래했다. 비급여만 관리하려고 신포괄수가제를 확대하려 한다면 적정원가 산정이 투명하게 이뤄져야 한다.

셋째, 건강권과 직결되는 필수의료나, 재난적 의료비와 관련된 필수불가결한 비급여는 원가가 적정수가로 반영된 급여화를 추진하는방안으로 제한되어야 한다.

넷째, 비급여 항목을 급여로 전환하면서 그 비용이 시장가격에 미치지 못하는 낮은 수준으로 책정될 경우 비용부담이 적어진 국민의 과도한 의료 쇼핑으로 이어질 수 있다. 정부가 의도하는 전체 국민의료비 절감은 고사하고 건강보험 재정 고갈을 촉진하는 우를 범하지 않기를 바란다.

마지막으로, 건강보험이 적용 되지 않아 환자가 전액 부담하는 비급여 항목에 대해 궁극적으로 급여화를 목표로 표준화하는 작업은 의료계의 협조 없이는 절대로 불가능하다.

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