문재인 케어 시동을 위한 MRI와 초음파 등 비급여 급여화가 항목 확정과 연도별 급여화 투 트랙으로 진행될 전망이다.

내년초 폐지로 원칙으로 선택진료비와 상급병실료 급여화도 수가인상과 의료질 평가지원금 확대 등 손실보상으로 추진한다.

보건복지부는 1일 심사평가원 서울지사에서 열린 건강보험정책심의위원회에서 '비급여의 급여화 추진계획 중간보고'를 보고안건으로 상정했다.

이날 안건은 문재인 케어로 명명된 건강보험 보장성 강화대책에 따른 의학적 비급여의 급여화와 선택진료 폐지 및 상급병실 급여화로 요약된다.

복지부는 중간보고를 통해 3800여개 비급여 항목의 단계적 급여화 추진을 목표로 치료에 필수적인 의료는 모두 급여화하고, 비용효과성이 미흡한 경우 예비급여로 전환, 치료 필수성이 떨어지는 의료는 비급여로 존치한다는 방향을 전달했다.

의학적 비급여 규모는 치료재료 3000여개와 의료행위 800여개 등 6.3조원(2015년 진료실태조사 기준)이나 항목별 비급여 규모 세부파악은 아직 미흡한 상태이다.

10월말 현재 종합병원과 상급종합병원 47곳을 분석을 통해 3800여개 비급여 1차 분석을 완료한 상태이다.

병의원 1400곳이 포함된 2016년도 비급여 상세내역 자료는 내년 상반기 분석할 예정이다.

세부적인 실행계획은 시행과제 확정과 연도별 급여화 투 트랙으로 접근한다.

우선, 3800여개 비급여 항목의 국민 체감도를 고려한 우선순위 결정과 급여화 절차 마련 등 세부 실행계획을 올 연말까지 수립하고, 연내 이행 가능한 항목을 11월 확정한다.

구체적으로 의학적 비급여를 기준과 등재, MRI와 초음파 등으로 구별해 계획을 수립한다.

적응증과 횟수, 개수 등을 제한한 급여기준(470여개)을 전면 확대해 비급여 해소 및 진료 자율을 보장한다는 방침이다.

올해 연말까지 횟수제한 55개 항목, 2018년 횟수 및 적응증 제한 168개 항목, 2019년 기준 외 비급여 등 254개 항목을 본인부담 90% 예비급여로 전환한다.

의료계가 주목하는 MRI와 초음파는 모두 급여여화되, 불필요한 과남용을 방지하는 통제방안도 검토한다.

2020년까지 단계적으로 추진하면서 국민적 요구도와 체감도를 고려해 시행시기를 단축하는 방안을 병행한다는 입장이다.

MRI의 경우, 현 급여는 3500억원이고 비급여는 8000억원 규모이며, 초음파는 급여 5000억원, 비급여 1.3조원 규모로 추산했다.

급여화 과정의 수가 산정수준은 비급여 관행수가 반영정도와 치료재료 가격 산정 시 의료행위 수가인상 등을 검토하고, 본인부담율은 50%, 80%, 90% 등 조정 원칙에 따라 결정기준을 마련한다.

급여 및 선별급여, 비급여 그리고 본인부담율 결정은 급여전문평가위원회에서, 수가산정은 전문평가위원회 등을 통해 논의하는 방식으로 개선한다.

예비급여 재평가의 경우, 심사평가원에서 수행하되 안전성과 유효성, 비용효과성은 보건의료연구원(NECA)에 의뢰해 3~5년 재평가와 퇴출 등 프로세스를 구축할 예정이다.

재정상황을 감안해 비정상적 증가 경향이 나타날 때 의료계 및 약제 협의를 통해 급여기준 강화 또는 세부기준 마련, 일정시점 이후 심사적용 등 모니터링 체계도 마련한다.

복지부는 비급여의 급여화(예비급여 포함) 과정에서 의료기관 손실이 발생하지 않도록 충분한 보상을 원칙으로 다양한 보상방안을 검토한다는 방침이다.

병원계가 주목하는 선택진료와 상급병실 급여화도 보고됐다.

내년 1월 선택진료 폐지와 2~3인실 보험 적용 및 2019년 1인실(특실 등 제외)은 필요한 경우 건강보험 적용을 기본방향으로 설계한다.

선택진료 폐지에 따른 기관별 손실 금액 총량을 종별로 보전하고 수가적정화 원칙 하에 학회 및 기관별 우선순위를 검토해 반영한다.

고난이도 시술 등의 수가인상과 의료질 평가지원금 확대 등으로 손실을 보상한다는 입장이다.

상급병실의 경우, 비급여 실태조사를 진행 해 현 4~6인실 병실 수가와 형평성 등을 고려해 수가수준을 검토하고, 종별 및 인실별 본인부담도 병행한다.

복지부는 의사협회와 병원협회, 상급종합병원 기획조정실장 협의체 등 의료계와 학계 및 시민사회단체 자문위원회 등 의견수렴 그리고 건정심 소위원회 주기적 개최 등을 통해 보장성 대책 실행계획 및 추진상황을 협의한다는 방침이다.

더불어 12월 예비급여 로드맵 발표 전 11월 중 국민참여위원회 개최와 공청회 등 일반국민 참여기회도 제공한다.