국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 상반기 요양기관을 상대로 한 제도 시행에 시동을 걸었다.

대표적인 것이 원가분석과 심사체계 개편이다.

건보공단과 심평원은 13일 오후 국회 보건복지위원회 전체회의에서 이 같은 내용을 골자로 업무보고를 진행할 예정이다.

우선 건보공단은 최근 정규조직 편성으로 탄력을 받은 원가분석 업무에 박차를 가할 것으로 보인다.

이미 건보공단은 강청희 급여상임이사가 총괄하는 보험급여 분야 업무를 강화하기 위해 올해부터 급여전략실과 급여운영실을 새롭게 신설‧운영하고 있다. 

특히 급여전략실장에는 의사출신인 박종헌 실장을 전면 배치시키며, 김용익 이사장이 취임부터 주장해 온 적정수가와 원가분석, 보험자병원 확충 실현을 위한 업무를 건보공단 고유의 업무로 정착시켰다.

이를 바탕으로 건보공단은 원가 분석을 위한 패널 의료기관을 확대해 원가분석방법론을 정립하는 한편, 요양기관 적정수준 보상체계 마련 및 심평원과의 자료연계방안을 상반기 내 수립한다는 방침이다.

원가 패널 의료기관의 경우 현재 상급종합병원(1개소), 종합병원(58개소), 병원(16개소), 의원(19개) 등 총 94개 요양기관이 참여하고 있다.

또한 건보공단은 원가 패널 의료기관 확대와 함께 일산병원에 더해 보험자 직영병원 확충을 위한 연구(책임연구자 서울시립대 임준 교수)도 상반기 내 마무리 할 예정이다.

건보공단 관계자는 "현행 진료수가 결정체계는 급여 항목에 비급여 항목의 수익과 비용을 조합하는 단순 경영수지 산출방식"이라며 "항목별로 과학적이고 체계적인 원가산출을 통해 이를 수가에 적용하는 방식은 부재하다. 문재인 케어 이후 비급여가 전면 급여화 되면 의료기관은 건강보험 하나로 운영해야 하며, 이를 위해서는 적정수가(원가+a) 보장이 필수"라고 강조했다.

그는 "보험자 직영병원의 경우 단일 보험자병원 운영만으로는 대표성과 신뢰성 확보에 한계가 있다"며 "건보공단 최종 원가계산 대상은 행위수가 단위이며, 행위수가 단위 원가계산 결과를 활용해 필요에 따라 환자별, DRG별, 행위유형별 원가를 산출하고 있다"고 설명했다.

심사체계개편 핵심 경향심사 '스탠바이'

반면, 심평원은 지난해부터 추진한 심사평가체계 개편을 핵심사항으로 보고할 예정인 것으로 나타났다.

앞서 복지부와 심평원은 지난해 12월 건강보험정책심의위원회에 경향심사로 대표되는 ‘심사 및 평가체계 개편방안'을 보고하고 올해 초부터 본격적인 개편작업에 돌입한 바 있다.

기존 청구 건 단위와 진료비 절감 관점에서 환자중심 에피소드 단위(질환, 항목 등)와 의학적 타당성에 입각한 심사체계로 개편한다는 것이 주요 내용이다.

당초 심평원은 심사체계 개편을 위한 규정 재개정, 전문가 심사위원회 구성과 사업설명회를 거쳐 3월 중 선도사업을 하겠다는 방침이었다. 하지만 의사협회가 정부와의 대화 보이콧을 선언하면서 제도 추진에 제동이 걸린 상황.

실제로 심평원은 심사체계 개편에 따른 전문가 논의를 위해 심층심사기구(Peer Review Committee, 이하 PRC)와 전문분야심의기구(Super/Special Reivew Committee, 이하 SRC)를 운영키로 했지만 참여위원 구성에도 애를 먹고 있는 동시에 별도로 마련한 심사체계개편협의체 논의도 중단된 것으로 확인됐다.

그러나 심평원은 업무보고를 통해 만성질환(고혈압, 당뇨, 천식, COPD) 급성기진료(슬관절치환술), MRI‧초음파 등 7개 항목을 심사체계 선도사업으로 추진하는 동시에 전문가 심사체계도 구축‧운영하겠다는 계획을 내놨다.

심평원 관계자는 "심사제도 적정 운영방안을 논의하는 사회적 협의체를 운영할 것"이라며 "현재 의료계와 논의하기 위한 기구 운영을 추진하고 선도사업도 바로 실시할 수 있도록 준비 작업을 하고 있다"고 전했다.