보건복지부가 9만3천여곳의 병의원을 대상으로 실시한 실거래가 조사결과를 기반으로 약제 상한금액 조정기준을 마련한다.

제약계 등에서는 거세게 반발하고 있지만 복지부는 내년 1월 1일부터 이를 반영할 방침으로 진통이 예상된다.

보건복지부 보험약제과는 24일 '약제 실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정기준 세부운영지침'을 발표하고 의견조회를 통해 내년 1월 1일부터 반영하겠다고 발표했다.

약제 실거래가 기반 상한금액 조정제도는 일선 병‧의원의 약제 실거래가를 반영해 거래 상한금액을 적용하는 것으로 지난 2016년부터 격년제로 실시해왔다.

이를 통해 정부는 지난 2018년 3619품목의 약제에 약가를 1.30% 인하함으로써 808억원의 재정절감 효과를 누린 바 있다.

실거래가 조사 대상 요양기관은 6월 30일 기준으로 총 9만 3,946곳이며 해당 약제는 지난 2020년 7월 1일부터 2021년 6월 30일까지(진료일자 기준, 1년간) 요양급여비용을 청구한 건강보험 급여 약제 2만5,835품목으로 방대하다.

다만, 저가의약품과 퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품, 조사 대상기간 중 신규 등재된 의약품, 조사 대상기간 중 상한금액이 인상된 의약품, 방사선의약품, 인공관류용제 등 7개 항목은 상한금액 조정 제품에서 제외된다.

가중평균가격은 조사 대상기간 동안 요양기관에서 청구한 품목별 청구금액 총액의 합을 총 청구량으로 나눠서 산출한다.

이때 포괄수가, 요양병원 정액수가 등 행위별 청구가 아니거나 품목별 청구금액을 확인할 수 없는 경우이거나 약제 청구금액의 합이 100만원 이하이거나 총 청구량이 5미만 등 청구오류인 경우에는 가중평균가격 산출에서 제외한다.

상한금액 조정시 최소단위단 가중평균가격을 산출해 동일한 상한금액으로 조정하지만 약제 상한금액 산정, 조정 및 가산 기준에 따라 상한금액 달리 산정된 경우에는 각 약제별로 산출된 가중평균가로 조정한다.

또한 약가 사후관리제도(기등재 목록정비, 사용량-약가 연동 및 리베이트 약제 상한금액 조정 등)로 상한금액이 조정된 경우에도 각 약제별로 산출된 가중평균가를 적용한다.

복지부 측은 "10월 4째주까지 '약제 실거래가 조사 상한금액 평가결과'를 제시하고 올해 11월~12월경 제약사에서 제출한 의견을 검토해 12월 중으로 약제 실거래가 조사 상한금액 재평가 결과 및 고시를 발표할 예정"이라고 밝혔다.