한방병원이 넘어지는 등의 외상으로 허리 통증을 호소하는 환자를 입원 치료한 후 입원료를 청구했지만 심사 과정에서 무더기 조정으로 이어졌다.

7일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 외상 등의 이유로 실시한 입원료에 대한 심의 사례를 공개하며 입원료의 대원칙을 재확인했다. 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요할 때만 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부에 기록돼야 한다.

특히 2021년 11월부터 적용된 '척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준'에 따르면 입원진료를 할 때는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 있거나 타 질환을 의심할 만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우에 인정된다.

심평원은 한방병원이 청구한 입원료 16건을 심의한 결과 단 이틀만 인정하고 나머지는 모두 조정했다. 한방병원이 청구한 입원일수는 약 280여일에 달한다.

50대 환자는 내원 두 달 전 1미터 높이에서 뛰어내리다 다쳐 발 골절(종골 골절)로 사지골절관혈적정복술을 받은 후 A한방병원을 찾아 18일 동안 입원했다.

심평원은 "급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 지났고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하다"라며 "입원이 필요한 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는다"며 입원료를 인정하지 않았다.

40대 환자는 눈이 쌓인 언덕길을 올라가다 미끄러져 넘어진 후 목, 양쪽 어깨, 허리 통증을 호소하며 22일 입원했다. 외상 후 통증 조절을 위해 입원 진료를 했지만 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 지났고 진료기록부에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라고 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하다는 게 심평원의 결론이다.

10대 환자 입원 사례도 있었다. 산에서 미끄러진 후 허리와 왼쪽 발목 통증을 호소한 10대 후반 학생이었다. 이 환자는 19일 입원진료를 받았다. 심평원은 역시 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라고 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 없다며 입원료를 인정하지 않겠다는 결론을 내렸다.

그런 가운데 이틀만 입원료를 인정받는 경우도 있었다. 70대 후반의 환자는 욕실에서 넘어져 허리 통증으로 17일을 입원했다. 심평원은 "고령의 환자로 급성기 통증 완화 여부 관찰이 필요하기 때문에 청구된 입원료 중 2일만 인정하고 그 외는 인정하지 않기로 했다"고 설명했다.

심평원 관계자는 "사실 심평원의 심의 범위는 입원료에 한정돼 있다"라며 "입원료 이외 다른 행위에 대한 비용은 심사 범위가 아니라는 한계가 있다. 심사 대상도 청구 경향이 이상이 감지되는 의료기관이 대상이다. 입원료 심사 자체를 진행한지 얼마 되지 않았기 때문에 자정이 계속 필요한 부분"이라고 말했다.

이어 "허리 염좌 및 긴장 등의 상병으로 통증 조절을 위해 입원한 건은 진료내역을 면밀히 살피고 있다"라며 "입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 있어야 한다"고 덧붙였다.

한의과의 입원료 심사 조정 등의 현상은 건강보험 영역뿐만 아니라 자동차보험에서 특히 더 심하게 나타나고 있는 상황. 한의계는 심평원이 지난해 자동차보험 심사를 강화하면서 장외 집회까지 열며 강하게 반대 의사를 표시하고 있다. 8일 오전에도 대한한방병원협회는 원주에 있는 심평원 본원을 찾아 집회를 예고하고 있다.

한방병원협회 관계자는 "건강보험에서 입원료 심사는 청구 경향이 튀는 의료기관이 대상인데 반해 자동차보험 입원료 심사는 전방위적으로 심사 조정이 발생하고 있다"라며 "자동차손해배상 보장법 취지상 좀 더 폭넓게 인정을 할 필요가 있는데 자동차보험 심사가 건강보험보다 기준이 훨씬 더 까다롭다. 이에 대한 부당성을 집회 등을 통해 계속 이야기할 것"이라고 말했다.