입원료 심사 기준이 속속 생기고 있다. 모호하다고 지적 받았던 입원료 대원칙이 만들어진 데 따른 것이다. 건별 심사위원 합의 심사를 원칙으로 하면서 통증 분야 입원료 심사 기준 및 사례가 쌓이고 있다.

나아가 건강보험심사평가원은 심사위원회 산하에 '소위원회'를 구성해 심사 절차도 간소화하기로 했다.

입원료 심사 프로세스를 만들어 나가는 심평원이 심사의 '효율성'을 고민하며 그 결과물을 하나씩 선보이고 있다. 입원료 산정 원칙이 현장에 본격 적용된 지 1년 사이에 나타나는 변화다.

현재 입원료 심사는 전문가로 꾸려진 입원료 심사조정위원회가 합의 심사하고 있다.

심사위원회는 청구된 입원료 사례 중 의학적 타당성이 떨어진다고 판단되는 건들에 대해서만 심사하고 있다. 각 의료 단체 대표를 비롯해 전국 지원의 심사위원이 매월 두 차례씩 한자리에 모여 전국 지원에서 올라온 입원료를 심사한다.

입원료 심사 건수가 쌓이자 심평원은 심사 기준을 만들었다. 심사 기준의 첫 타깃은 '통증'이었다. 적정 통증 입원에 대한 심사 원칙을 설정한 것. 환자가 통증으로 입원했다는 사실이 기록돼 있어야 하고 단순 진통제 처방이 아니라 적극적인 치료 및 대처가 이뤄졌는지 등의 원칙을 세웠다.

다음은 심사지침사례를 제정했다. 입원료 심사 건 중 경향성을 보이는 사례를 지침화한 것이다. 입원일수 관련 지표에서 이상 분포 경향을 보이는 의료기관의 입원료 청구 건을 심사한 결과다.

현재 심사지침사례는 지난 6월 의과와 한의과 10개 기관 108사례를 시작으로 7월에는 52사례를 공개해 8월부터 적용하고 있다.

심사사례지침 있는 내용만 소위원회 심사

이번에는 소위원회'를 구성해 심사 절차 간소화를 통해 효율화를 꾀하고 나섰다.

9월까지만 해도 지원에서 입원료 심사조정위원회에 의뢰한 심사 건수는 612건이었는데 심의 완료율이 42.6%에 그친 상황이었다. 심사 건수가 증가하면서 입원료 심사 업무에 속도가 붙지 못한 것이다.

심사조정위는 심사결정 지연에 따른 의료기관의 민원 발생, 심사 보류 장기화에 대한 행정적 부담 발생 문제 해소를 위해 한시적으로 '소위원회'를 구성해 심사 절차를 간소화하기로 했다.

소위원회는 위원장을 포함해 심평원과 의료계에서 각 2명씩 총 5명으로 구성한 후 영상으로 1주일에 한 번 이상 회의를 진행토록 했다. 소위원회는 심사사례 지침으로 공고한 유형에 부합하는 사례만 심사한다.

심사사례지침으로 공고되지 않은 새로운 입원 유형은 입원료 심사조정위원회 및 중앙심사조정위원회 심의를 거친다. 소위원회에서 합의점을 찾지 못하면 중앙심사조정위원회에서 조정 및 결정할 예정이다.

소위원회 구성 후 10월 현재 지원에서 심의 의뢰가 들어온 639건 중 457건을 심사하면서 심의 완료율이 72.5%로 상승했다. 불과 한 달 사이 심의 완료율이 29.9%p 증가한 것.

입원료 심사에 참여하고 있는 심사위원들은 '기록'의 중요성을 거듭 강조했다.

입원료 심사에 참여하고 있는 한 위원은 "입원료 심사는 모든 의료기관을 대상으로 하는 게 아니고 다양한 지표에서 이상 경향이 있는 의료기관이 대상"이라며 "심사 과정에서 새삼 의료기록의 중요성을 느끼고 있다"고 말했다.

그러면서 "허리 통증을 이유로 20일씩 입원토록 했는데 아무런 기록이 없으니 입원료를 인정하는 데 어려움이 따를 수밖에 없다"라며 "진료경과 기록, 치료 기록의 작성이 무엇보다 중요하다. 환자가 원하면 무한정 입원시킬 수 있는 시대가 아니다. 경각심을 가져야 한다"고 강조했다.

경향성에서 벗어나는 의료기관이 주요 심사 대상이다 보니 문제점이 포착되는 경우도 허다하다는 지적도 나왔다.

또 다른 위원은 "심사 과정에서 의사 한 명에 간호조무사 3명이 입원실을 운영하는 곳이 있었다"라며 "입원 환자를 케어하려면 3교대가 기본인데 의사를 포함해 총 인원이 4명이면 3교대를 할 수가 없다. 어떻게 입원 진료가 가능한지 의심스러울 정도"라고 꼬집었다.

이어 "오로지 입원료만 심사하니 그 과정에서 이뤄졌던 의료 행위에 대한 비용까지 심사 대상이 되는 것은 아니다"라며 "입원료 심사가 이뤄지고 있다는 사실을 모르는 의료기관도 있는 것 같다. 환자도 그렇지만 의료계도 적극적인 자정이 필요하다"고 강조했다.