건강보험심사평가원이 바이오헬스 강국 실현을 위해 올해 건강보험 약제 등재 제도 개선 등에 집중하겠다고 밝혔다.

보건복지부 산하기관인 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단은 지난 12일 업무보고를 열고, 지난해 12월 대통령 업무보고 이후 추진 상황을 점검하는 한편 기관별 주요 성과와 향후 계획을 공유했다.

우선 심평원은 2025년 대표 성과로 '희귀·중증질환 약제성과평가 제도' 마련을 꼽았다.

약제성과평가는 임상적 유용성이 불확실하더라도 사후 평가를 조건으로 급여를 적용해 환자 접근성을 보장하고, 등재 이후 실제 사용 데이터를 기반으로 성과를 평가·관리하는 제도다.

강중구 원장은 "고가 중증질환 치료제 사용 증가 속에서 재정건전성과 환자 접근성을 동시에 확보하기 위한 장치"라며 "11개 약제에 대한 성과평가 시스템과 레지스트리를 구축해 환자 207명의 접근성을 높이고 약 700억원의 부담을 경감했다"고 설명했다.

이와 함께 심평원은 ▲의료과다이용 관리의 법적 근거 마련을 위해 국민건강보험법 개정안 본회의 통과 ▲필수의료 분야의 수가 전면 검토 및 개선 ▲지역 필수의료 지원 강화 및 관리체계 마련 ▲안전한 의료환경 구축을 위해 'DUR 의무화' 법 개정 적극 추진 등을 주요 성과로 제시했다.

향후 핵심 과제로는 '바이오헬스 강국 실현'을 위한 건강보험 약제 등재 제도 개선을 내놨다.

신약 개발을 유도할 만한 약가 우대 정책이 부족했다는 문제의식 아래, 약가와 평가 기준에 혁신성을 반영하겠다는 취지다. 혁신형 제약기업이 개발한 신약 및 식약처 신속심사(GIFT) 허가, 국내 임상시험 수행을 모두 만족한 의약품 등이 대상이다.

임상적 유용성이 대체약제와 유사한 경우에도, 대체약제 가중평균가격이 아닌 우대 적용 대체약제 최고가와 가중평균가격에 계수를 적용한 금액 중 낮은 값을 적용해 약가 산정의 유연성을 높였다.

또한 신약의 혁신성을 별도 평가 요소로 신설해, 인정될 경우 경제성평가 임계값(ICER)을 탄력적으로 적용한다.

이외에도 불필요한 의료이용 관리를 위한 환자단위 실시간 진료정보 제공시스템 구축 및 심사기준 개선, 간병비 급여화, 필수의료 집중지원, 공공정책수가 운영 등이 중점 추진과제로 제시됐다.

강 원장은 "질병의 위중도와 삶의 질 영향, 혁신성을 종합적으로 고려하겠다"며 "국내개발 신약과 경제성평가 제출 신약 20건을 대상으로 적용 여부를 검토할 계획"이라고 밝혔다.

■ 건보공단, 재정 안정화 방점…'급여비 모니터링' 고도화

국민건강보험공단은 지난 한 해의 핵심 성과로 '전사적 재정관리'를 제시했다.

공단은 지난해 급여비 지출 분석 전담조직을 신설해 급여분석을 강화하고, 신설·인상 수가의 재정소요 대비 과다 집행 항목을 집중 모니터링했다.

또한 5월 수가협상에서 환산지수 인상률 1.93%, 상대가치 연계 0.07%로 전 유형 수가계약을 타결한 점도 주요 성과로 제시됐다.

정기석 이사장은 "필수의료 수가 인상과 필수의약품 접근성 향상, 간병 지원 확대 등을 통해 의료비 부담 완화와 국민 건강권 보호에 주력했다"고 밝혔다.

향후 핵심 과제로는 재정 안정화를 최우선에 두고, 적정진료추진단(NHIS-CAMP)을 중심으로 급여분석 자동화와 이상 증감 패턴 분석을 강화할 계획이다.

아울러 국정과제 등 주요 보건의료 정책의 집행 실적을 점검하고, 불법개설 의료기관 근절을 위해 의료기관개설위원회 직접 참여와 2027년 특사경 제도 도입을 추진한다는 방침이다.

정 이사장은 "급여비 지출 모니터링과 과다 지출 분석을 통해 재정건전성을 높이는 동시에, 불법개설기관에 대한 사전·사후 관리를 강화해 국민 건강과 재정 누수를 함께 막겠다"고 강조했다.