정부가 지난 20일 확정한 ‘참여복지 5개년 계획’은 향후 건강보험 정책의 장기적인 마스터 플랜을 보여준다는 단순한 의미를 넘어서, 현 정부의 기본적인 보건의료정책의 마인드를 선명하게 제시해 주고 있다는 점에 더 큰 의의가 있다.

650 여 페이지에 달하는 방대한 분량의 보고서의 건강보험 파트의 서두에서 정부는 “건강보험이 달성해야 할 목표 중 최우선 순위는 재정정상화에 있으며, 그 다음으로 보장성 강화를 통한 의료안전망의 구축”이라고 명백하게 밝히고 있다.

다시 말해 사회보험의 보장성 강화나 의료의 질 관리는 어디까지나 보험 재정 확충이라는 정책 목표보다 2차적인 고려 대상이 될 수밖에 없다는 것이다.

이같은 전체적인 방향은 세부적인 건강보험 정책방향들을 통해서도 일관되게 드러난다.

◆심평원, 행위심사 아닌 ‘기관심사’ 전환=앞으로 건강보험심사평가원의 진료비 심사는 현재처럼 ‘행위별’ 심사가 아닌 ‘기관별’ 심사 방식이 도입될 것으로 보인다.

즉 각 의료기관 별로 그 특성에 맞는 심사기준을 따로따로 설정한 후에, 이후부터는 이 기준에 따라 일괄적으로 전산심사를 진행한다는 것이다.

보고서는 “현행 행위별 수가제하에서 진료비 심사는 심사물량이 과다하고 사후적인 심사에 그쳐 비효율적이라는 비판을 받고 있다”고 지적하고 이를 극복하기 위한 대안으로서 이같은 기관단위 심사기법을 제시하고 있다.

이 방법의 장점은 의료기관 별로 심사기준을 설정하기까지는 시간과 비용이 많이 소요되겠지만, 일단 기준이 정해지면 그 후에는 전문 인력을 투입하지 않고 전산심사가 가능해 지므로 효율적이라는 것이다.

이와 더불어 정부는 현재 90%인 EDI 청구율을 99%까지 높이는 동시에, 평균 처방 약품목수도 현재 4.5개에서 3.5개까지 낮춘다는 방침을 세웠다.

◆전자카드 건강보험증, 병의원 부정청구 방지기능=또 앞으로 전자카드(IC)방식의 보험증을 도입해 가입자뿐 아니라 의료인에게도 지급해 필요한 정보를 담고 부정청구나 부정이용을 방지하는 수단으로 활용할 방침이다.

이 전자카드는 가입자의 자격, 피부양자, 보험료납부기록, 보험급여기록, 혈액형, 알러지, 장기기능 제공여부 등을 담게 되며, 공급자 역시 의료인 자격과 전자서명 등의 정보가 입력된다.

정부는 이를 통해 의료인과 환자의 진료 및 이용내역을 일관되게 파악함으로서 의료기관의 부정청구를 방지하고 가입자의 부정 의료이용도 막을 수 있을 것으로 내다보고 있다.

다만 카드에는 프라이버시를 침해할 우려가 있는 정보는 제외해야 할 것이라고 밝히고 있다.

◆의료급여 종별가산율, 건강보험 수준으로=의료급여 환자의 경우 현재 건강보험의 75% 수준인 요양기관 종별 가산율을 단계적으로 인상하게 되며, 2종 수급자의 본인부담률은 10%까지 낮추는 방안을 추진하게 된다.

정부는 현재 의료급여의 정액수가 제도가 의료급여 환자를 의료기관이 차별하게 되는 원인을 제공하고 있다고 지적하고 이를 해결하기 위해 혈액투석 및 정신과 수가 등을 단계적으로 인상하기로 방침을 세웠다.

또 건강보험 입원 본인부담율과 같은 현행 2종 입원 본인부담율을 2004년 중에 15%로 인하하고 2005년 이후로는 10%까지 인하할 방침을 확정했다.

또 의료사각지대인 3개월 이상 보험료 체납세대를 의료급여 대상자로 흡수함으로서 현재 152만세대 8.5%에서 56만세대 3.2%로 줄일 예정이다.

◆요양기관계약제, 단체계약 아닌 개별계약=이번에 정부가 발표한 요양기관 계약제의 기본방향은 일단 단체계약 방식이 아닌 개별계약 방식에 가깝다는 점에서 의료계가 주장하는 계약제와는 분명 차이가 있다.

정부는 “현 제도가 의료공급에 대한 총량은 물론 지역 또는 직역간의 균형에 대한 조정기능이 없다”는 점을 요양기관 계약제 도입의 필요성으로 들었다. “정부(보험자) 입장에서 가입자에게 의료 이용상 접근에 제한이 없을 정도의 의료의 공급방법과 보상수준에 대한 계약을 맺을 필요가 있다”는 것이다.

따라서 “계약요양기관의 선정은 인력, 시설 및 장비 등 적절한 공급능력을 갖고 있는지, 그리고 진료비의 청구 자료를 분석하여 적절한 의료서비스를 제공하는지 여부를 평가하여 선정한다”고 밝혔다.

또 “요양기관이 건강보험을 취급하기를 원하지 않을 경우 요양기관 지정에서 제외하는 것을 검토하되, 전국적인 요양기관의 분포를 고려해 특정 지역에서 일정한 범위의 요양기관에 대한 강제지정은 필요하다”고 밝히고 있다.

즉, 이는 최근 의협이 현행 당연지정제의 대안으로 제시한 단체 계약제가 아닌 개별 의료기관별 계약제에 가깝다고 볼 수 있다.

이러한 계약제는 요양기관에만 한정할 것이 아니라 병상의 경우에도 보험병상과 비보험 병상으로 구분해 적용할 것을 검토하게 된다.

또 “의사나 약사의 경우에도 건강보험을 취급할 수 있는 자격을 검토해 보험의사나 보험약사를 지정해 계약을 맺을 것을 고려해 볼 수 있다”고 정부는 밝혔다.

◆일당·월당식 요양수가제, 2005년 도입=오랫동안 많은 논의가 이뤄져온 요양수가제도의 2005년 도입 방침이 확정됐다.

구체적으로는 일당 혹은 월당 기준의 정액방식이 될 것으로 보이며 2003년부터 2004년에 개발 및 시범 적용한 후 2005년에 전면 도입된다.

또 현재 입원진료에 대해서만 적용되는 포괄수가제가 외래진료에까지 확대된 ‘외래 포괄수가제(APG)’가 시행될 것으로 보인다.

정부는 “현재 DRG는 입원진료에 해당하는 질환에 대해서만 개발돼 있으나 향후 외래진료에 대해서도 표준적인 진료가 가능한 질환에 대해 외래 포괄수가제(APG)를 개발하고 시범사업을 통한 평가작업이 필요하다”고 밝혔다.

이밖에도 이미 알려진 바와 같이 요양기관 계약제가 정착된 후에는 총액계약제를 추진하게 되며 2008년에는 진료비 목표관리제를 도입한다.

목표관리제는 보험 재정이 허락하는 범위 내에서 진료비의 지급범위가 결정된다는 점에서 의료계의 관심이 가장 집중되고 있는 부분이다.

◆특별법 만료 이후 ‘건보국고지원 오히려 확대’=이번 발표에서 정부가 2006년까지 한시적으로 국고에서 건강보험 재정을 지원하도록 하고 있는 건강보험재정건전화특별법의 시한이 만료된 후에도 국고지원은 오히려 확대될 가능성을 시사해서 관심을 끈다.

정부는 지역보험재정의 50% 국고지원은 특별법에 의하여 2006년까지 적용되는 한시적인 지원이지만, “2006년 이후의 국고지원이 재정위기 이전의 국고지원 형태로 환원하게 된다면 보험료의 인상이 불가피할 것이고 이에 따라 심각한 저항에 처할 것”이라고 전망했다.

“따라서 국고지원의 규모나 방식에 대해 새로운 논의가 필요하다”면서 “가능한 조속히 이후의 재원조달방안에 대해 합의를 이뤄내서 2006년까지인 특별법의 유효기간이 종료되기 전에 법 개정이 필요하다”고 밝혔다.

그리고 “향후 목표로 하는 보장성 강화 정책을 수행하기 위해 보험료는 2008년에 6.05%까지 단계적으로 인상돼야 할 것이며, 이에 따라 국고지원액도 함께 확대돼야 할 것”이라고 밝혀 사실상 2006년 이후 국고지원을 오히려 확대해야 한다는 입장을 표명했다.

◆본인부담금, 의원 4,500원-약국 3,000원 검토=이번에 발표된 건강보험 보장성 강화책의 핵심은 일단 경증 환자의 부담을 높여서 이를 중증환자의 몫으로 돌린다는 것이다.

정부는 앞으로 65세 이상 노인 등 취약계층의 본인부담금을 경감하는 동시에 암환자 등 건당진료비가 고액인 중증질환자의 입원환자 본인부담률을 10%까지 낮추거나 외래진료에 대해서도 현행 30~55%에서 20%로 납추는 방안을 검토한다.

정부는 대신 이에 소요되는 재원을 마련하기 위해 현재 정액 본인부담을 정율 부담으로 전환하는 방안을 모색한다. 의원의 경우 본인부담금을 현재 3,000원에서 4,500원으로 인상하고 약국은 1,500원에서 3,000원으로 인상하는 방안을 검토한다.

또 다른 방안으로는 본인부담을 가입자와 피부양자간에 차등을 두거나 약제비를 필수적인 의약품과 비필수적인 의약품으로 나눠 차등지급하는 방안을 고려할 수 있다고 정부는 밝혔다.

◆공단 지역본부별 재정관리 권한·책임부여=또 국민건강보험공단의 내부적인 경쟁시스템을 강화하고 재정관리기능을 높이기 위한 수단으로 중앙이 아닌 지역본부별로 재정관리권한과 책임을 부여하는 방안이 검토된다.

이를 위해서 각 지역본부가 급여의 사후관리 권한을 가지게 되며 관리 실적에 따라 할당된 목표를 수행하지 못할 경우 책임을 물을 수도 있다.

5개년 계획을 통해 정부는 “지역단위에 대해 보험급여의 사후관리 권한을 부여하되 급여비 관리 실적에 따라 인센티브를 제공하며 지역별로 목표수입규모를 할당함으로서 재정수입확보의 유인시스템을 장착해야 한다”고 밝히고 있다.