심평원이 진료비 확인 민원에 대해 급여 대상이라며 환급 결정을 내리자 의료기관이 환자에게 해당 진료비를 환급한 후 심평원에 비용을 재청구했다면 삭감을 면할 수 있을까?

결과는 삭감 처분이 내려졌고, 소송을 제기했지만 법원은 심평원의 손을 들어줬다.

서울행정법원 제5부(부장판사 이진만)는 가톨릭중앙의료원 여의도성모병원이 심평원을 상대로 요양급여비용삭감처분 취소소송을 제기하자 최근 원고의 청구를 기각했다.

심평원은 2006년 말 여의도성모병원 임의비급여사태가 촉발된 직후 환자들이 진료비 확인 민원을 제기하자 병원이 보험급여 대상 진료비를 환자에게 청구했다며 환자들에게 비용을 환급하라는 처분을 내렸다.

환급 대상에는 약사법상 허가사항을 초과해 환자에게 비용을 청구할 수 없는 것과 선택진료비 부당청구 등도 일부 포함돼 있었다.

여의도성모병원은 이 같은 처분이 내려지자 민원을 제기한 환자들에게 비용을 환급한 후 심평원이 요양급여 대상이라고 명시한 진료분에 대해 추가로 비용을 청구했다.

하지만 여의도성모병원은 심평원이 630여만원의 청구액 중 200여만원만 급여로 인정하고 나머지 430여만원을 또다시 삭감하자 소송을 제기하고 나섰다.

여의도성모병원은 “병원은 심평원이 수진자의 진료 내역에 대해 실질적인 심사를 마친 후 요양급여 대상이라는 판단을 내려 환자에게 환급한 후 급여비용으로 지급해 줄 것을 청구했다”면서 “그럼에도 그 중 일부를 삭감한 것은 중복처분”이라고 반박했다.

또 병원은 “심평원은 환자가 민원을 내자 급여대상이라고 판단함으로써 병원이 비용을 청구하면 당연히 지급할 것이라는 신뢰를 부여했는데 삭감 처분을 한 것은 병원의 이익을 지나치게 침해한 것으로 위법하다”고 못 박았다.

하지만 서울행정법원은 심평원의 처분이 정당하다고 판단했다.

서울행정법원은 “과다본인부담금 환급제도의 직접적인 목적은 환자의 구체적인 수급청구권을 실효성있게 보장하는 것인 반면 급여비용 심사제도는 국민 건강보험 및 보험재정의 건전성을 확보하는 것이어서 차이가 있다”고 환기시켰다.

이와 함께 심평원의 과다본인부담금 환급처분시 심사와 급여비용 심사는 초점이 다르다는 게 법원의 판단이다.

다시 말해 전자는 의료기관이 수진자로부터 지급받은 진료비가 관계규정이 정한 본인부담금 요건을 충족시키는가를 보지만 후자는 급여기준과 가장 경제적이고 비용효과적인 방법에 따라 이뤄졌는가를 심사한다는 점에서 별도의 제도라는 것이다.

특히 법원은 “심평원의 환급처분은 병원이 환자로부터 받은 진료비 중 급여대상에 해당하는 부분이 있으니 이를 환급하라는 것에 불과할 뿐 진료행위가 구체적인 급여기준에 적합한 것이므로 급여청구시 지급하겠다는 견해를 표명한 것으로 볼 수 없다”고 판결했다.