오는 10월 공개를 앞둔 '글로벌 당뇨 통합 가이드라인'에서 변화의 키워드로 당뇨 환자에 심혈관 위험도 평가가 꼽혔다.

이에 따라 혈당강하제 선택지로는, 심혈관 혜택 임상근거를 검증받은 경구용 SGLT-2 억제제와 GLP-1 제제(주사제)의 사용 영역이 한층 강조될 전망이다.

실제 일부 공개된 가이드라인 초안에 따르면, 두 약제의 사용을 우선 순위로 올리는 한편 일부 위험성이 있는 약제는 권고 대상에서 제외시켰다.

미국당뇨병학회(ADA)·유럽당뇨병학회(EASD)가 준비 중인 제2형 당뇨병 공동 진료지침의 최종본 발표가 한달 앞으로 다가왔다. 지난 2015년 ADA/EASD가 제2형 당뇨 환자에서 고지혈증 관리 공동입장문을 발표한 이후 첫 작업으로 평가된다.

개정본 초안은 올해 ADA 2018 연례 학술회장에서 소개된데 이어, 내달 5일 열리는 EASD 2018 학술회장에서 최종본 발표가 예정된 상황.

더욱이 대한당뇨병학회가 2019년 국내 제2형 당뇨병 진료지침 개정작업을 예고한 상황에서, 이번 글로벌 공동 가이드라인의 변화가 주목되는 이유다.

심혈관질환 유무 평가 후 2제 및 3제요법 시작…"심혈관 혜택 검증 옵션에 무게추"

먼저 공동 당뇨 가이드라인의 큰틀을 살펴보면, 제2형 당뇨 환자에서 심혈관질환(CVD) 위험도를 평가하는 것을 의무사항으로 권고했다.

1차 치료제로 메트포르민을 권고한 것은 이전과 다르지 않았지만, 이후 2차 치료전략으로 넘어가지 전 단계에서 죽상동맥경화심혈관질환(ASCVD)이나 심부전 질환 유무를 따져보도록 추천한 것이다.

이후 심혈관질환 위험이 확인된 환자에서는, 임상연구에서 심혈관 혜택이 확인된 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 작용제를 2차 치료전략으로 올렸다.

그럼에도 목표혈당 수치에 이르지 못한 환자의 경우엔 심혈관 안전성이 검증된 DPP-4 억제제, 기저 인슐린, TZD, 설폰요소제 등의 혈당강하제와의 3제요법을 추천했다.

특히 심부전이 있는 당뇨 환자에서는, 앞선 임상근거를 고려해 TZD(글리타존 계열)를 비롯한 DPP-4 억제제 중 삭사글립틴의 사용(GLP-1 제제 불가능 시)을 제외시켰다.

반면, 심혈관질환 위험이 없는 당뇨 환자에서는, 저혈당 발생을 최소화하는데 무게 중심을 뒀다.

메트포르민과의 2제 및 3제요법으로 설폰요소제를 제외한 SGLT-2 억제제, GLP-1 작용제, TZD, DPP-4 억제제 등을 선택지에 올린 것.

더불어 ASCVD나 심부전 위험은 없지만 체중관련 동반 질환이 있는 제2형 당뇨 환자에선, 2제요법으로 체중 감소 효과가 밝혀진 SGLT-2 억제제 또는 GLP-1 작용제의 사용을 권고했다.

한편 주사형 치료 전략을 새롭게 제안한 것도 눈여겨볼 특징이다.

공동 가이드라인은, 혈당강하제 2제 및 3제요법에도 불구 목표 혈당 달성에 실패한 환자에서는 인슐린 주사제 대신 GLP-1 작용제의 사용을 우선적으로 권고했다.

세부적인 사항은 최종본에서 바뀔 수 있는 부분이지만, GLP-1 작용제 이후 기저 인슐린의 용량 추가 전략에 이어 식전(프란디알) 인슐린 사용, 최대 용량 기저 인슐린 추가 순서로 추천했다.