건강보험심사평가원이 심사‧평가체계 개편을 위해 분석심사 선도사업을 추진하는 데 이어 '질환심사'라는 새로운 심사 방법을 꺼내 들었다.

의료계에서 끊임없이 제기했던 심사 일관성 문제를 해결하고자 꺼내든 카드인 동시에 분석심사로 인해 업무축소가 예상되는 진료심사평가위원회의 새 업무 찾기로 풀이된다.

6일 심평원에 따르면, 최근 서울지원 산하로 별동대 형식인 '질환심사추진단'(단장 양훈식 진료심사위원장)을 구성‧운영을 시작한 것으로 확인됐다.

심평원은 지난해 8월부터 7개 항목을 대상으로 한 분석심사 선도사업을 강행하는 한편, 최종 삭감 여부를 판단해야 하는 전문심사위원회(Professional Review Committe, 이하 PRC)와 전문분과심의위원회(Special Review Committe, 이하 SRC) 구성도 완료했다.

더 PRC와 SRC 등 전문심사위원회 구성을 미룰 수 없다고 판단, 의사협회의 계속된 반대 속에서 개원의 몫의 위원 추천을 제외한 채 전문심사위원회를 출범시키는 등 분석심사 추진의 의지를 드러내고 있는 상황.

여기에 추가로 올해부터 '질환심사'라는 새로운 심사 방향을 설정, 시범사업 성격으로 서울지원에 추진단을 구성하고 본격 가동에 들어간 것으로 나타났다. 진료심사평가위원회 조석현 책임위원을 단장으로 10명으로 구성된 추진단은 올 한 해 동안 질환심사라는 새로운 심사방법을 설계하게 된다.

그렇다면 심평원이 새롭게 꺼내든 질환심사는 무엇을 말하는 것일까.

취재 결과, 기존에는 심사직원이 1차 심사한 후 의학적 전문성을 필요로 하는 심사물량을 의사 출신인 심사위원이 현미경 심사를 하던 시스템이었다면, 질환심사는 1차 심사서부터 심사위원과 의사 심사위원이 함께 심사하는 것을 말한다.

이를 바탕으로 그동안 의료계에서 제기해왔던 지역별 심사 일관성 문제를 해소하겠다는 의도로 풀이된다. 간단히 말해 똑같은 질환으로 서울에서는 진료비를 삭감하고 부산에서는 인정해주는 행태를 해소하겠다는 의도다.

전국 각 지역 심평원 지원에 소속된 의사출신 심사위원들이 같은 질환으로 진료비 삭감 여부를 달리 판단할 수 있는 현재의 심사시스템에서 탈피하겠다는 의지로 볼 수 있다.

특히 김승택 심평원장도 오는 3월 임기가 끝나가는 시점에서 원장으로서 '질환심사'라는 심사 패러다임을 기관 내에 이식하고 물러나겠다는 강한 의지를 드러냈다는 후문이다. 실제로 김승택 심평원장은 신년사를 통해 "원칙에 기반한 심사와 평가, 그에 따른 이해관계자의 수용성 제고를 위해서 업무 일관성과 표준화를 해야 한다"고 강조하기도 했다.

익명을 요구한 한 심평원 관계자는 "간호사 출신이 대부분인 심사직원과 의사인 심사위원이 함께 분석해서 심사 일관성을 맞춰나가자는 의미로 봐달라"며 "질환 별로 심사 가이드라인을 마련하자는 의미다. 척추수술로 예를 든다면 서울서는 깎고 대구서는 진료비를 인정하는 문제를 이번 기회에 해소하자는 것"이라고 설명했다.

그는 "질환별로 통일된 심사 기준을 갖고 심사하자는 것"이라며 "분석심사와 자칫 혼동될 수 있는데 분석심사는 의료기관 단위로 진료비 청구 형태에 이상이 있는 기관을 개선하자는 의미다. 질환심사는 하나의 질환 단위로 복지부가 마련한 급여 기준을 일관성 있게 심사할 수 있도록 하는 작업으로 이해해달라"라고 말했다.

입지 좁아진 진료심사평가위, 질환심사로 해법 찾나

또한 일각에서는 분석심사 확대로 최근 입지가 좁아진 진료심사평가위원회가 '질환심사'를 내세워 새 역할 찾기에 나선 것이라는 의견도 제기되고 있다.

그동안 청구건별 심사체계에서 최종 삭감 여부를 진료심사평가위원회에서 판단 해왔다면 분석심사에서는 해당 역할을 새롭게 구성된 '전문심사위원회'에서 하기 때문이다.

분석심사는 확대되고 건별심사는 축소되는 심사‧평가 개편과정이 계속된다면 자연스럽게 진료심사평가위의 입지는 축소될 수밖에 없기 때문이다.

결국 '질환심사'가 심평원 내 심사‧평가체계 개편의 일부로 자리 잡는다면 진료심사평가위의 역할도 축소가 아닌 이전처럼 유지될 수 있다는 분석이 가능하다.

또 다른 심평원 관계자는 "질환심사의 1차적인 목적은 질환마다 심사위원이 심사직원과 함께 진료비 심사를 함으로써 일관된 심사 방향성을 갖하자는 것"이라며 "물론 심사위원의 새로운 역할을 찾아야 한다는 것도 추진의 이유 중에 하나"라고 귀띔했다.

그는 "질환심사는 이제 추진단을 구성해 시작하는 단계이기 때문에 아직 구체적인 추진 방향은 그려지지 않아 구체적으로 설명하기는 쉽지 않다"며 "다만, 분석심사로 인해 진료심사평가위의 역할은 축소될 수밖에 없다. 이 가운데 새로운 일을 찾아야 하는 점은 분명하다"고 덧붙였다.