문재인 정부가 핵심 국정과제로 내세운 '치매 국가책임제'가 시행한 지 3년이 지났다. 이 과정에서 정부는 전국 치매안심센터 설치와 함께 병‧의원 신경인지검사를 건강보험으로 적용시키면서 인구고령화로 다가올 '치매 사회'에 대비하는 모습이다.

하지만 지난해 연구개발(R&D) 예산이 대폭 삭감된 데 이어 최근 뇌 기능 개선제인 콜린알포세레이트를 둘러싼 논란이 벌어지며 문재인 정부 초기와는 다르게 '치매'가 이슈 중심에 서고 있다.

메디칼타임즈는 최근 대한치매학회 박건우 이사장(고대 안암병원 신경과)을 만나 질환 치료를 둘러싼 분야 현안과 앞으로 나아가야 할 방향 등에 대해 들었다.

"콜린알포세레이트 급여 축소로 아낀 금액, 수가개선 쓰자"

앞서 건강보험심사평가원은 약제급여평가위원회를 열고 콜린알포세레이트 성분에 대한 재평가를 실시했다. 약제 재평가 제도를 도입한 후 첫 번째 대상이었던 콜린알포세레이트는 약평위 회의에서 적응증 축소를 피하지 못했다.

그 결과, 치매에 대한 처방만 건강보험 급여로 유지하기로 결정했다. 뇌혈관 결손에 의한 2차 증상, 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군에만 보험을 적용하고 그 외 나머지는 선별급여를 적용시켰다.

선별급여 대상은 정서불안과 노인성 가성 우울증 등이다. 치매를 제외한 증상에 처방받을 경우 환자는 약값의 80%를 본인이 부담해야 한다.

이를 두고서 박건우 이사장은 '의사' 입장에서 무기 하나 줄어든 것이라고 표현했다. 치매학회 입장에서 약의 오남용 측면에서는 급여 축소가 불가피했지만 '경도인지장애(mild cognitive impairment; 이하 MCI)'가 선별급여로 포함된 부분은 아쉽다는 입장이다.

박 이사장은 "종이칼이든 장난감 칼이든 간에 치매와 MCI 진료에서 상징적인 치료 무기였던 것은 분명하다"라며 "일종의 환자와 의사간의 관계를 유지하는 매개체였다"고 평가했다.

이어 박 이사장은 "약은 환자에게 여러 가지의 의미가 있다. 효능만이 전부가 아니다"라며 "이번 결정은 치매를 제외하고선 처방하지 말라는 의미와 같다. 의사입장에서는 무기하나 없어진 허전한 느낌이면서도 앞으로 다른 치료방법으로 환자를 치료해야 하는 책임이 주어졌다"고 강조했다.

그러면서도 박 이사장은 콜린알포세레이트의 효과논란과 약 오남용 문제가 불거진 상황에서 급여 축소는 불가피했다는 평가다. 다만, 향후 약제 급여 축소로 아낀 건강보험 재정을 기존 정신질환 환자들에게 쓰일 수 있도록 새로운 제도설계에 힘써야 한다고 제안했다.

작년 콜린알포세레이트를 처방받은 환자는 총 32만 6000명, 처방액은 3500억원에 달한다.
보험영역으로 남은 치매 관련 처방 17.2%(약 600억원)는 그대로 유지되겠지만 나머지 82.8%(약 2900억원)의 처방은 말 그대로 받아도 그만, 안 받아도 그만인 '옵션' 영역에 불과해 처방 중단 및 시장 축소가 불가피할 전망이다.

즉 급여 축소로 아낄 수 있는 2900억원의 건강보험 재정이 환자에 돌아갈 수 있도록 수가를 개선해야 한다는 것이 박 이사장의 주장이다.

박 이사장은 "MCI가 선별급여로 적용되는 것은 아쉽다. 해당 환자들에게는 앞으로 인지중재치료를 적극적으로 권해야 하는데 수가체계가 미비하다"며 "이제 신의료기술을 통과했고 현재는 선별급여로 적용 중인데 솔직히 현재로서는 환자에 적용하기 쉽지 않다. 향후 수가개선을 위한 논의가 필요하다"고 말했다.

인프라 집중 국가 치매정책, 민간능력 지원할 때

정부가 주도 중인 치매국가책임재의 핵심은 환자 본인과 가족의 고통을 분담해 주는 종합 지원정책으로 정리된다. 여기서 일단 큰 축을 담당하는 것이 치매안심센터와 치매안심요양병원 확충 등 인프라 구축이다.

박 이사장은 문재인 정부 들어서 이 같은 노력을 계기로 인프라 확충에 성과를 이뤘다고 평가하면서 이제는 인프라의 깊이를 더 하는데 초점을 맞춰 정책을 시행해야 한다고 강조했다.

간단히 말해 그동안의 치매관리 정책이 정부 주도였다면 앞으로는 '민간주도'에 '정부지원' 구조로 재편돼야 한다는 의미다.

박 이사장은 "치매안심센터는 엄청난 성과다. 의사들이 아무리 주장해도 이뤄지지 않았던 것들이 최근 몇 년 사이 추진됐다"며 "이제는 치매안심센터 등 정책의 깊이를 더하고 민간 주도로 치매 관련 인프라를 확충할 수 있도록 정부의 지원이 필요한 시점"이라고 평가했다.

이어 "국가 치매 인프라만 구축하고 민간 인프라는 손 놓고 있을 것인가. 현재 정부가 만든 치매시설과 민간의 요양원과 데이케어센터 등을 비교하면 아쉬움을 애기할 수밖에 없다"며 "언제까지 공립 요양원으로만 정책을 유지할 것인가. 사립 시설도 자립할 수 있도록 지원하는 정책이 필요하다"고 강조했다.

마지막으로 박 이사장은 의료현장에서의 치매 치료분야에서 가장 필요한 정책으로 '보호자 교육'을 꼽았다. 환자뿐만 아니라 가족들의 교육이 치매 치료에 있어 무엇보다도 중요하다는 것이 박 이사장의 생각이다.

그는 "치매 치료에 있어 제일 중요한 것이 보호자 교육"이라며 "이를 위해서 인지중재치료가 중요한데 현재 제도상으로는 이를 해줄 수 없다. 보호자 교육에 따른 수가가 책정돼야지만 가능하다"고 아쉬움을 토로했다.

박 이사장은 "정부보다도 보험자인 건강보험공단 입장에서 환자 치료에 직접 쓰이지 않는 재정이라 치매환자 교육비를 책정하는 것이 부담스러울 것"이라며 "하지만 콜린알포세레이트 급여 축소로 아끼는 재정이 있을 것인데 이를 정부 정책 방향에 따라 교육비 등으로 다시 활용하는 것은 고려해야 한다"고 제안했다.