'초고가 항암제'로 불리는 한국노바티스 CAR-T 치료제 '킴리아(티사젠렉류셀)'가 급여화 된 지도 한 달이 가까이 됐다.

그 사이 급여기준에 부합하는 환자들이 급여 전환 소식에 항암제 투여 받기 위해 국내 4개 대학병원으로 향하고 있다. 여기에는 혈액암 분야 세계 최고 수준의 의료 질을 인정받은 가톨릭대 서울성모병원도 포함된다.

국내에서 가장 먼저 킴리아를 도입하지 않았지만 혈액암 분야 전 세계 '메카'를 자부하는 만큼 철저한 준비 끝에 벌써 10여명이 넘는 환자들이 킴리아 투여를 기다리고 있다고.

가톨릭대 서울성모병원 내에선 혈액병원 첨단재생의료위원장을 맡은 엄기성 교수(혈액내과)가 환자 투여를 진두지휘하고 있다. 이에 최근 엄기성 교수를 만나 킴리아 급여화에 따른 임상현장 변화와 함께 향후 개선점은 무엇인지 들어봤다.

"킴리아 투여는 임상현장 변화의 시작"

CAR-T 치료는 환자 혈액에서 채취한 T세포가 암을 잘 인식할 수 있도록 유전자 조작을 거친 뒤 배양해 다시 환자의 몸속에 주입하는 맞춤형 치료법으로 채취부터 다시 주입까지 약 3주간의 기간이 소요된다.

이달 1일부터 노바티스의 '킴리아'에 건강보험이 적용돼 미국에서 최대 5억원에 달하던 약값이 1회 투여에 3억 6004만원으로 설정, 환자 부담금도 최대 598만원까지 낮아졌다.

이 가운데 서울성모병원은 다른 대형병원과 마찬가지로 지난 1년 동안 킴리아 국내 허가 이후 실제 환자투여를 위해 준비했다. 식품의약품안전처로부터 상업용 GMP 인증과 노바티스 자체적으로 실시하는 두 가지 인증과정을 모두 거쳐야 킴리아 투여가 가능하기에 일정기간의 준비과정은 필수적이다.

현재까지 킴리아 투여가 가능한 곳은 서울성모병원을 포함해 삼성서울병원, 서울대병원, 세브란스병원 4곳으로 현재 서울아산병원이 투여를 위한 준비 작업을 벌이고 있는 것으로 알려졌다.

엄기성 교수는 "현재 1명 환자의 세포 채취 일정이 잡혔고 2명은 입원장이 발급됐다. 잠재적으로는 12명의 환자가 투여를 기다리고 있다"며 "이미 CAR-T 치료는 전 세계적으로 치료 성적이 나와 있고 부작용이나 치료 경험은 다 밝혀져 있다. 국내에서 누가 먼저 도입 했다기 보다 기존 조혈모세포이식 등 관련 질환 치료 경험이 더 중요시 돼야 할 것 같다"고 설명했다.

그는 "동일한 항암치료 과정에서 효과를 비교해봐야 한다. 단순하게 킴리아 치료 성적만 보면 별로 좋지 않은 것처럼 보이지만 기존 치료성적이 워낙 좋지 않았다"며 "같은 상황에서 20%도 안 되는 완치율을 40~50%로 높여준 다는 것은 환자 입장에서 엄청난 것"이라고 말했다.

이 같은 일련의 과정을 두고서 엄기성 교수는 획기적인 변화로 임상 현장에도 큰 변화를 일으킬 것이라고 전망하는 한편, 정부와 제약사도 서로 한 발짝 양보한 데에 따른 결과라고 평가했다.

엄기성 교수는 "국가적으로 환자군이 비교적 많은데다 재정소요가 크기 때문에 정부가 어떻게 급여방식을 적용할지 궁금했다. 제약사도 5억원을 넘는 약값을 30% 정도 감액해 급여로 진입했다"며 "정부와 제약사 모두 노력한 것 같다"고 평가했다.

이어 그는 "킴리아 도입과정에서 노바티스도 병원에 약속을 한 것이 있다. 병원이나 제약사, 운송업체 등 누가 잘못했든 간에 환자 투여가 되지 않았다면 약값 비용을 받지 않겠다고 한 것"이라며 "3주간의 투여 과정에서 환자가 항암 치료를 많이 받으면 림프구가 뽑히지 않거나 세포가 나오지 않는 경우가 있다. 이에 대한 문제를 제약사가 삼지 않고 투여가 완료됐을 때만 약값을 받겠다는 의미"라고 말했다.

사전승인 없는 킴리아 "급여기준 개선 현재진행형"

이 가운데 엄기성 교수는 킴리아 적용 과정에서 복지부와 건강보험심사평가원이 설정한 급여기준에 대해 주목했다.

앞서 복지부와 심평원이 설정한 급여기준을 살펴보면, ▲두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성인 성인 미만성 거대 B세포 림프종(Diffuse Large B-cell Lymphoma(DLBCL), 3차 이상) ▲25세 이하의 소아 및 젊은 성인 환자에서 이식 후 재발 또는 2차 재발 및 이후의 재발 또는 불응성 B세포 급성 림프성 백혈병의 치료(2차 또는 3차 이상)이 투여 대상이다.

또한 DLBCL과 ALL 모두 환자 당 평생 1회, 치료에 적합한 의료기관 및 환자관리가 가능한 의사 지시 하에서만 투여를 인정하기로 했다.

다만, DLBCL의 경우, 투여시점, 투여 후 6개월 및 12개월에 급여 실시 내역 등을 활용해 효과 및 부작용에 대한 모니터링 실시하기로 했다. 환자 단위 성과기반 위험분담을 통해 치료효과가 없는 환자에 대해 제약사가 약값을 추가 환급하게 된다는 뜻이다.

이는 심평원 암질환심의위원회와 약제급여평가위원회 논의 과정에서 DLBCL에 대한 급여화에 따른 실효성에 의문이 제기되면서 달린 단서라고 볼 수 있다.

킴리아 투여 대상 중 DLBCL 진료를 전문으로 하는 엄기성 교수는 급여기준이 일정부분 모호함이 존재한다며 향후 문제가 될 수 있다고 지적했다.

다른 고가 치료제와 달리 사전승인제가 적용되지 않는 만큼 급여기준에 대한 판단이 잘못될 경우 삭감 문제가 발생할 수 있다는 우려에서다. 특히 킴리아는 워낙 고가인지라 자칫 환자들에게도 그 부담이 미칠 수도 있기 때문이다.

엄기성 교수는 "DLBCL의 경우 2번의 항암 치료 실패한 환자가 급여기준 상 적용대상인데 항 2번의 항암 치료 기준에 대한 의문이 있다"며 "DLBCL이고 이후 두 번의 항암치료를 실패한 것이 급여기준 상 부합한다면 사실 의미가 없다. 취지에 맞는 것이 소포림프종(Follicular Lymphoma, FL) 시에 진행했던 항암 치료에 대한 인정이 필요하다"고 말했다.

그는 "FL에서 DLBCL로 전환 된 환자가 2번에 항암 치료를 더 해 만약 총 4번에 항암 치료를 받아야지 킴리아를 급여로 투여 받을 수 있다면 의미가 없다"며 "환자를 급여기준에 맞추기 위해 항암치료를 더 해야 한다는 것은 의학적으로 문제가 있다. 문구에 대한 해석이 필요하다"고 설명했다.

마지막으로 킴리아 투여 과정에서의 병원 부담도 개선해야 한다고 엄기성 교수는 강조했다.

복지부는 CAR-T세포 치료 전 과정이 조혈모세포 이식의 단계별 과정과 유사하다면서 의사 행위 수가 수준도 유사하게 설정했다. 조혈모세포 이식 시 인정하는 소아 가산(1세미만 50%, 1~6세 30%)과 치료재료(말초혈액 Collection Kit 등)도 동일하게 인정된다.

하지만 엄기성 교수는 세포 처리 비용 등 추가적인 병원의 부담을 개선할 수 있는 방안이 마련돼야 한다는 생각이다. 환자를 위해 이익을 기대하진 않지만 적어도 적자는 면해야지 치료센터가 유지될 수 있다는 이유에서다.

엄기성 교수는 "세포처리 비용이 회마다 일단 약 400만원이 소요된다. 수가를 보면 이 같은 병원의 부담을 고려하지 않은 것 같다"며 "제약사는 모르겠지만 병원은 하면 할수록 손해보는 구조"라고 아쉬움을 피력했다.

마지막으로 그는 "전담인력도 필요한데 현재 전담하는 인력이 1명이다. 해당 인력도 그동안에는 연구를 위주로 했던 GMP 인력인데 킴리아 투여를 계기로 치료를 전담하게 됐다"며 "추가적인 전담 인력이 필요하지만 현재로서는 적자가 나는 구조라 이를 병원에 개선해달라고 요구하기도 힘든 실정"이라고 개선 필요성을 강조했다.