위식도 역류 질환의 진단과 치료 지침이 마련되면서 P-CAB(칼륨경쟁적 위산분비억제제)의 활용 비중에 무게가 실릴 전망이다.

기존의 PPI(PPI)와 대등하다는 연구가 축적된 데 이어 미란성 역류 질환에선 보다 우월하다는 연구들이 나오면서 관련 학회들이 P-CAB 치료제를 전진 배치했기 때문이다.

대한소화기기능성질환·운동학회(KSNM)와 아시아소화관운동학회(ANMA) 운영진이 마련한 '위식도 역류 질환의 진단과 치료에 관한 진료지침'이 내과학회지 5월호에 게재됐다.

이번 지침은 PPI 제제간 스위칭이나 표준 용량 두배의 PPI요법, PPI의 단점을 대부분 해결해 주목받고 있는 P-CAB 약제의 권고 수준 설정까지 총 22개에 걸친 권고안을 담고있다.

위식도 역류 질환(GERD)은 위내용물의 역류로 인해 불편한 증상이 발생하거나 합병증이 동반되는 질병이다. 위식도 역류 증상이 내시경이나 식도산도검사 결과와 일치하지 않고, 검사에서 역류의 근거가 없어도 식도과민성이나 인지 과잉에서도 역류 증상이 나타나 다양한 표현형에 따른 맞춤형 치료 방법의 필요성이 대두되고 있다.

지침은 위식도 역류 질환의 임상 표현형에 따라 맞춤형 치료 방법의 선택은 불필요한 치료를 최소화하고 제한된 의료 자원을 효과적으로 사용하기 위한 목적으로 근거중심의학 방법에 기초해 신규 직접 개발 방법(de novo) 방식으로 개발됐다.

먼저 PPI를 사용한 위식도 역류 질환의 초기 치료에 대해 위식도 역류 질환의 초기 치료로 4주에서 8주의 1일 1회 표준 용량 PPI 투여가 권고된다.(근거 수준: 높음/권고 강도: 강함)

위식도 역류 질환 환자에서 표준 용량의 PPI를 1일 1회 투여했을 때, 미란성 역류 질환 환자의 약 70~80%, 비미란성 역류 질환 환자의 60%에서 완전한 증상 완화를 유도할 수 있다는 점을 들어 이를 권고했다.

PPI와 히스타민-2 수용체길항제를 비교하면 미란성 역류 질환 환자에서 PPI 투여는 히스타민-2 수용체길항제에 비해 더 우월한 증상 조절 및 점막 치유 효과를 보였다. PPI와 히스타민-2 수용체길항제의 효과를 비교한 메타분석에서 PPI를 투여한 군에서 증상 지속의 위험도비(RR)는 히스타민-2 수용체길항제에 비해 0.67로 유의하게 낮았다.

비미란성 역류 질환 환자의 경우에도 PPI가 히스타민-2 수용체길항제에 비해 역류 증상 완화에 더 효과적이다. 또 다른 연구 결과에서도 비미란성 역류 질환 환자에서 역류 증상 개선에 PPI는 히스타민-2 수용체길항제보다 더 효과적(RR 0.78)이라고 제시했다.

다만 위식도 역류 질환의 20~40%의 환자들에서는 PPI 투여 시 증상 호전을 보이지 않는다. 표준 용량 PPI에 적절한 반응을 보이지 않는 위식도 역류 질환 환자의 경우 표준 용량 두 배의 PPI 사용을 제시했다.(근거 수준: 보통/권고 강도: 약함)

지침은 표준 용량 두 배의 PPI와 표준 용량 PPI를 비교한 3편의 무작위 대조 연구들을 메타분석, 표준 용량 두 배의 PPI군에서 4주째 증상 소실 비율은 더 높았지만 통계적으로 유의하지 않았고 8주째 증상 소실은 표준 용량 두 배의 PPI군에서 유의하게 더 높았다는 점을 근거로 들었다.

세 개의 연구 중 한 연구에서 8주차에 내시경적 치유를 평가했으며 표준 용량 두 배의 PPI군에서 77.0%(77/100)에서 치유를 보여서 표준 용량 PPI의 58.8%(60/102)보다 유의하게 높았다.

한편 근거가 희박한 다른 PPI로의 전환에 대해서도 일부 증상에 한 해 에소메프라졸을 우선순위로 뒀다.

각 PPI 별로 표준 용량은 오메프라졸 20mg, 란소프라졸 30mg, 판토프라졸 40mg, 라베프라졸 20mg 및 에소메프라졸 40mg을 의미한다. 표준 용량에서 각 종류의 PPI의 치료 효능은 유사한 것으로 보이지만, 미란성 위식도 역류 질환 치료에서 에소메프라졸이 다른 종류의 PPI에 비해 약간의 이점을 보였다.

지침은 15개의 무작위 대조 연구들을 메타분석한 결과 에소메프라졸 40mg이 4주 증상 완화 및 8주 내시경적 치유에서 다른 종류의 PPI보다 더 효과적이었다고 제시했다.

PPI 제제의 단점을 극복한 것으로 평가받는 P-CAB에 대해선 PPI와 대등한 효과로 위식도 역류 질환의 초기 치료제로 권고했다.(근거 수준: 중등도/권고 등급: 강함)

P-CAB은 양성자펌프의 칼륨 부착 부위에 경쟁적, 가역적으로 결합해 작용을 억제하는 약물로 1980년대에 처음 개발됐다. 그러나 초기의 P-CAB은 PPI보다 우월한 효과를 보여주지 못했지만 축적된 연구들이 권고 변화를 이끌었다.

지침은 현재까지 진행된 3편의 무작위 비열등 연구 결과, 미란성 역류 질환에서 보노프라잔의 효과는 란소프라졸과 비교해 열등하지 않음을 보였고 최근의 메타분석에서는 보노프라잔이 라베프라졸보다 미란성 역류 질환의 치유율에서 우월한 효과를 나타냈다고 판단했다. 테고프라잔은 한국에서 개발돼 현재 미란성 역류 질환과 비미란성 역류 질환에 사용되고 있으며, 최근의 3상 연구에서는 테고프라잔이 에소메프라졸과 대등한 효과와 안정성을 나타낸 바 있다.

보노프라잔과 테고프라잔을 대상으로 한 4개의 무작위 대조 연구를 메타분석한 결과 칼륨경쟁적 위산분비억제제의 8주째 미란성 역류 질환의 치유율은 PPI와 대등한 결과를 보였으며, 단기간 부작용의 발생률은 차이를 보이지 않았다. 이 결과를 인용, 지침은 P-CAB의 4주째와 8주째 미란성 역류 질환의 치유율은 PPI와 대등하므로 P-CAB은 위식도 역류 질환의 초기 치료로 사용될 수 있다고 제시했다.

LA 분류 C, D의 심한 미란성 역류 질환에서 보노프라잔과 PPI를 비교분석한 결과에서는 보노프라잔은 PPI보다 우월한 결과를 보였다. 테고프라잔에서는 비록 환자 수가 적어 하위그룹 분석은 없었으나, 심한 미란성 역류 질환에서 100%의 높은 치유율을 나타냈다. 지침은 이러한 결과들로 볼 때 비록 근거는 부족하지만 P-CAB이 심한 미란성 역류 질환에서 PPI보다 그 효과가 우월할 수 있음을 시사한다고 제시했다.