국내 심부전은 위기다. 2002년 0.77%에 불과했던 유병률은 2020년 2.58%로 껑충 뛰었다. 이제는 100명당 2~3명꼴로 심부전을 경험하면서 과거 희귀한 병이라는 개념과는 거리감이 생겼다.

핑계거리가 없는 것도 아니다. 스텐트, 인터벤션과 같은 다양한 급성기 심장병 대응 신기술이 도입돼 사망자가 줄었고, 고령화 사회로 접어들며 심장 기능이 서서히 고장나는 심부전 환자가 많아질 수밖에 없었다는 것.

그럼에도 불구하고 대한심부전학회는 특단의 카드를 꺼내들었다. KSHF(Keep Standards for HF)라는 구호를 내걸고 지침 기반 약물치료 Guideline-directed medical therapy(GDMT)에 팔을 걷겠다는 것.

심부전 지표의 악화 배경에는 고령화 사회, 신의료기술의 발달 등도 작용했지만, 지침이 제시하는 적절한 약물 처방이 준수되지 못하고 있다는 자각도 한몫하고 있다.

대한심부전학회 김응주 진료적정위원회 이사(고대구로병원 순환기내과)에게 올해부터 본격화되는 KSHF 프로그램의 도입 취지 및 기대 효과에 대해 이야기를 들었다.

■심부전 지표 악화일로…약물 준수율 '구멍'

인구 10만명당 심부전 발생률은 2002년 482명에서 20202년 609명으로, 입원은 210명에서 1166명으로 증가했다.

지표가 악화되면서 사망 추이에도 덩달아 적색등이 켜졌다. 10만명당 3명꼴의 사망자는 2020년 15.6명으로 5.2배 늘어난 것.

김응주 이사는 "심부전 지표가 하락하고 있고, 입원 비용은 2020년 기준 1인당 853만원으로 껑충 뛰었다"며 "사망자가 늘었지만 정작 문제는 고령화사회를 넘어 초고령사회 진입에 따라 심부전 관련 사회적 부담이 더 커질 수 있다는 것"이라고 지적했다.

그는 "최근에도 심부전약물이 지속 개발되고 있고, 지금까지 나온 약제들과 ICD와 같은 기기를 잘 활용하는 것만으로도 사망 위험을 크게 저감할 수 있다"며 "따라서 내외부적인 요인으로 유병률이 늘어났더라도 치료법의 준수가 적절히 이뤄지면 사망을 줄이는데 기여할 수 있다"고 강조했다.

실제로 HFrEF(박출률 감소 심부전)에서의 사쿠비트릴/발사르탄, 베타차단제 적용시 사망률 감소 폭은 30%가 넘는다.

스피로놀락톤, 에플레레논과 같은 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA)의 사망 위험 감소 효과 역시 30%에 달하고 약제 외에 ICD, CRT, 승모판 성형술인 MitraClip과 같은 옵션도 검증을 받았다.

김 이사는 "HFrEF 치료에서 사망률을 줄이기 위해 ARNI, 베타차단제, MRA, SGLT-2 억제제를 주축으로 사용하고 이후 추가 다른 요법을 적용할 수도 있다"며 "가이드라인과 같은 정답지가 나와 있다는 점에서 지침의 준수율이 최근 학계의 새로운 화두가 되고 있다"고 지적했다.

그는 "약제 처방 지침과 실제 임상 현장에서의 준수에는 큰 갭이 있다"며 "한 연구에 따르면 한국의 ACEi/ARB 처방은 70% 선, MRA는 47%, 베타차단제는 53%에 불과한 것으로 나왔다"고 말했다.

이같은 현상은 비단 국내에 국한되는 문제는 아니다. 미국의 MRA 처방 준수율은 고작 20%에 그치고 아시아태평양 지역도 31%에 그치는 것으로 나타났다.

유럽이나 아프리카에서 ARCEi/ARB 처방 준수율이 80~90%에 달할 뿐 베타차단제는 다양한 국가에서 적으면 40%, 많아야 74% 수준에 불과한 것으로 집계됐다.

■지침 준수가 최적의 치료…해외선 ICARe-HF 개념 태동

지침 기반 약물치료(GDMT)가 제대로 이뤄지지 못하는 상황은 곧 심부전으로 인한 사회적 비용 발생의 증가를 의미한다.

최근 다양한 학회들이 GDMT 준수에 팔을 걷고 나선 것도 이런 인식에 기반한다.

김 이사는 "가이드라인이 제시하는 적정 약물 치료 준수로 심부전 지표의 개선이나 사회적 비용의 감소를 달성할 수 있다는 공감대가 형성되고 있다"며 "이에 따라 ICARe-HF 프로그램이 도입돼 적절히 활용되고 있다"고 설명했다.

그는 "미국심장학회는 지침 준수(Get with The Guidelines)라는 프로그램을 운용한다"며 "의료기관의 처방 등 데이터를 기반으로 치료의 질을 평가, 기관에 피드백을 줘 질을 향상시키는 방식으로 작동한다"고 말했다.

ICARe-HF는 Improving Care through Accreditation and Recognition in Heart Failure의 약자로, 유럽심장학회(ESC)의 심부전 협회(HFA)가 개발한 국제 인증 프로그램이다.

프로그램의 목적은 심부전 치료의 질을 향상시키고, 우수한 진료를 제공하는 센터를 평가하는 데 있다.

개별 센터, 기관, 클리닉의 성과를 평가해 HFA 품질 관리 센터(QCC)로 인증 등급을 부여해 진료 품질을 공증한다는 것. 쉽게 말해 평가와 등급 부여를 통해 의료기관에 지침 준수에 대한 동기를 부여하는 시스템이다.

김 이사는 "미국 지침 준수 프로그램에서는 근거 기반 약제 처방 준수율이 주요 잣대로 포함돼 있다"며 "2개년도 우수 기관에 대해서는 골드, 1개년도는 실버 등으로 등급을 부여해 자발적인 지침 준수 요인을 제공한다"고 말했다.

■한국형 ICARe-HF 시동 "Let's KSHF"

국내에서도 올해부터 본격적으로 '한국형 ICARe-HF'가 시작된다. 학회가 자체 마련한 기준으로 의료기관을 평가해 약물 처방 준수율을 끌어올리겠다는 것.

김 이사는 "심부전학회 차원에서 Let's KSHF 프로그램을 시작한다"며 "심부전 표준 지침을 지키자는 의미로 Keep Standards for HF의 앞자를 따서 KSHF라고 명명했다"고 밝혔다.

그는 "가이드라인이 있어도 시술을 위주로 하는 의료진들의 경우 심부전에 대한 통합적인 관점에서 약제 처방 인식률이 떨어질 수 있다"며 "프로그램 운용으로 의료진과 의료기관에서의 약제 처방 준수율을 모두 끌어올리고자 한다"고 말했다.

그는 "학회가 마련한 기준을 통해 의료기관을 평가하겠지만 건강보험심사평가원처럼 이를 공개하는 방식으로는 하지 않을 예정"이라며 "다만 심평원은 질 평가 지표 개발 노하우가 있고 관련 박사급 전문인력만 80여명에 달해 심평원과 워크숍을 진행할 계획에 있다"고 했다.

이어 "이미 학회는 GDMT에 도움을 주기 위해 심부전 환자의 약물·치료의 실제라는 책자를 마련했다"며 "KSHF 프로그램을 통해 적정 약물 준수율을 최소 10% 이상 끌어올릴 계획으로 전국 17개 의료기관에서 본격 시행된다"고 덧붙였다.