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- 제도・법률
처방불일치=허위청구?…"흠집내기 위한 흠집"
고신정
발행날짜: 2008-02-11 12:11:28
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공단 자료발표에 의료계 반발…착오청구 외면 한계
[메디칼타임즈=]
병·의원에서 진료비 청구시 삭감을 피하기 위해 특정약제를 누락하는 등 부당행위를 하고 있다는 자료가 나와, 논란이 일고 있다.
의료계는 전산착오 등 현실을 감안하지 않은채 몰아가기식 통계자료를 발표, 여론을 호도하고 있다고 강력히 반발하고 있다.
국민건강보험공단(이사장 이재용)은 11일 '의료기관·약국 처방불일치건 12% - 처방전 발행방식 두개 운용…새로운 허위청구 사례'라는 제하의 보도자료를 통해 "병·의원에서 진료비 청구시 삭감을 피하기 위해 실제 처방내역과 다르게 특정약제를 누락하거나 일일 투여량을 축소하는 등의 사례를 확인했다"고 밝혔다.
공단에 따르면 2006년 3월 한달 진료분을 대상으로 현황조사를 실시한 결과 전체의 12.2%에서 처방과 조제내역의 불일치건이 발생했다.
이에 특정약제 누락, 일일투여량 축소·증량청구 등이 의심되는 요양기관에 직접 방문 확인한 결과 병·의원 88.1%, 약국 4.9%에서 부당건이 나타났다는 것이 공단의 설명.
공단은 "과잉 원외처방 약제비 심사조정을 피하기 위한 처방내역 누락 등은 정상적인 진료비 심사를 방해해 약제비 증가의 일부 원인이 된다"고 지적했다.
이어 "부정확한 청구 재발방지를 위해 제도개선안을 마련하는 한편, 과잉 원외처방 약제비 환수의 법적근거가 미흡한데도 일부 원인이 있다고 판단해 법 개정작업을 추진하고 있다"고 설명했다.
이에 대해 의료계는 "공단이 입맛에 맞게 자료를 각색해 여론을 호도하고 있다"고 반발하고 있다.
의료계 한 관계자는 "처방조제불일치건은 전산착오 등에 의한 것"이라면서 "개중에는 고의성이 있는 부분도 있겠으나, 불일치건 모두가 허위청구인 것처럼 몰아가는 것은 잘못"이라고 지적했다.
실제 처방조제내역 전산점검을 담당하고 있는 심평원측에서도 불일치건의 상당수가 전산운영의 미숙이나 착오에 의해 발생하고 있는 것으로 판단하고 있다.
지난해 청구명세서 일제점검을 실시한 결과, 심사회피 목적으로 특정약제 등을 누락한 경우는 1%대에도 못미칠 정도로 극히 일부분에 그쳤다는 것이 심평원의 설명.
심평원 관계자는 "일부 고의성 있는 기관도 있겠지만 대부분은 전산운영 미숙 등에 원인이 있다고 판단하고 있다"면서 "이에 제재보다는 요양기관들에 대한 계도쪽으로 방향을 잡아 사업을 추진하고 있다"고 설명했다.
이 밖에 공단이 원외처방 약제비 환수를 골자로 하는 건보법 개정을 위해 배수의 진을 친 것이 아니냐는 지적도 있다.
의료계 한 관계자는 "결국 '약제비 환수 법령미비로 요양기관들의 부당행위를 막지 못하고 있다'는 논리를 만들려는 것 아니겠느냐"면서 "법 개정을 위한 사전작업으로 보인다"고 꼬집었다.
의료계는 전산착오 등 현실을 감안하지 않은채 몰아가기식 통계자료를 발표, 여론을 호도하고 있다고 강력히 반발하고 있다.
국민건강보험공단(이사장 이재용)은 11일 '의료기관·약국 처방불일치건 12% - 처방전 발행방식 두개 운용…새로운 허위청구 사례'라는 제하의 보도자료를 통해 "병·의원에서 진료비 청구시 삭감을 피하기 위해 실제 처방내역과 다르게 특정약제를 누락하거나 일일 투여량을 축소하는 등의 사례를 확인했다"고 밝혔다.
공단에 따르면 2006년 3월 한달 진료분을 대상으로 현황조사를 실시한 결과 전체의 12.2%에서 처방과 조제내역의 불일치건이 발생했다.
이에 특정약제 누락, 일일투여량 축소·증량청구 등이 의심되는 요양기관에 직접 방문 확인한 결과 병·의원 88.1%, 약국 4.9%에서 부당건이 나타났다는 것이 공단의 설명.
공단은 "과잉 원외처방 약제비 심사조정을 피하기 위한 처방내역 누락 등은 정상적인 진료비 심사를 방해해 약제비 증가의 일부 원인이 된다"고 지적했다.
이어 "부정확한 청구 재발방지를 위해 제도개선안을 마련하는 한편, 과잉 원외처방 약제비 환수의 법적근거가 미흡한데도 일부 원인이 있다고 판단해 법 개정작업을 추진하고 있다"고 설명했다.
이에 대해 의료계는 "공단이 입맛에 맞게 자료를 각색해 여론을 호도하고 있다"고 반발하고 있다.
의료계 한 관계자는 "처방조제불일치건은 전산착오 등에 의한 것"이라면서 "개중에는 고의성이 있는 부분도 있겠으나, 불일치건 모두가 허위청구인 것처럼 몰아가는 것은 잘못"이라고 지적했다.
실제 처방조제내역 전산점검을 담당하고 있는 심평원측에서도 불일치건의 상당수가 전산운영의 미숙이나 착오에 의해 발생하고 있는 것으로 판단하고 있다.
지난해 청구명세서 일제점검을 실시한 결과, 심사회피 목적으로 특정약제 등을 누락한 경우는 1%대에도 못미칠 정도로 극히 일부분에 그쳤다는 것이 심평원의 설명.
심평원 관계자는 "일부 고의성 있는 기관도 있겠지만 대부분은 전산운영 미숙 등에 원인이 있다고 판단하고 있다"면서 "이에 제재보다는 요양기관들에 대한 계도쪽으로 방향을 잡아 사업을 추진하고 있다"고 설명했다.
이 밖에 공단이 원외처방 약제비 환수를 골자로 하는 건보법 개정을 위해 배수의 진을 친 것이 아니냐는 지적도 있다.
의료계 한 관계자는 "결국 '약제비 환수 법령미비로 요양기관들의 부당행위를 막지 못하고 있다'는 논리를 만들려는 것 아니겠느냐"면서 "법 개정을 위한 사전작업으로 보인다"고 꼬집었다.
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개같은 세상 병원에서 삭감이 귀찮아 주사주고 청구안하는것은 무었란 말인가/
개들이 판치는세상..
반대로 이해하신 모양이네요
예를 들어
병원에서 처방전은 90일로 내고
심평원에 신고할때는 45일로 해서 생긴 문제를
말합니다. 삭감을 당할까봐 축소 신고한 경우가
이렇게 많다는 겁니다. 다시 읽어보세요
명예훼손으로 고소하고 손해배상 청구해아
치사한 놈들에겐 모든 일에 사사건건 대응해야 한다.
의원-약국 처방·조제내역 최대 89% 불일치
원외처방 약제비 환수 회피 목적…공단, 정기점검 예고
일부 의원의 청구내역과 약국의 조제내역이 무려 89% 이상 일치하지 않는 등 병·의원의 처방과 약국의 조제내역 불일치 현상이 빈발한 것으로 건강보험공단 조사결과 확인됐다.
특히 공단은 병·의원의 청구내역과 실제 처방내역이 일치하지 않는 것에 대해 원외처방 약제비 환수를 피하기 위한 방편으로 판단하고 올해부터 처방·조제 내역 불일치건에 대한 정기적인 점검에 나선다는 계획이다.
11일 공단이 지난 2006년 3월 진료분을 기준으로 발행된 의료기관의 청구내역과 약국의 조제내역을 대조한 결과 전체 원외처방 3만3824건 가운데 12.2%인 4132건이 일치하지 않는 것으로 드러났다.
요양기관 종별로는 종합전문요양기관 42곳 전체에서 불일치건이 확인됐으며 종합병원 238곳(95.2%), 병원 717곳(72.7%), 의원 2만2410곳(61.4%) 등이 약국 조제내역과 다르게 청구한 것으로 밝혀졌다.
특히 공단이 불일치 비율이 높은 병·의원 376곳, 명세서 4만136건과 해당 기관의 처방전을 수용한 약국 803곳의 처방·조제내역을 대조한 결과 327곳에서 특정 약제 누락, 일투·총투 축소청구 등의 부당청구가 적발됐다.
실제로 E의원의 경우 1955건의 원외처방 가운데 1746건, 무려 89.3%가 불일치 한 것으로 드러났으며 B의원도 2855건 가운데 82.8%인 2365건이 청구내역과 약국의 조제내역이 달랐던 것으로 조사결과 확인됐다.
유형별로는 A의료기관은 실제 총투약일수가 90일임에도 불구하고 청구명세서 상에는 45일로 기재해 약제비 9만1510원을 축소청구한 사실이 확인됐다.
B의료기관은 원외처방전에 약제를 수기로 기재하는 방법을 통해 특정약제 3품목을 누락청구한 사실이 처방·조제내역 대조결과 드러났다.
다만 전체 청구건 가운데 4.9%인 1958건은 전액본인부담 약품의 급여청구, 일투 증량청구 등 약국에서 부당청구를 한 것으로 드러났다는 것이 공단의 설명이다.
공단은 의료기관의 처방내역 축소·누락 등을 과잉 원외처방 약제비 심사조정을 피하기 위한 방편으로 규정하고 처방전 내용을 반드시 청구명세서에 기재토록하고 이를 위반할 경우 제재를 가하는 벌칙규정을 마련한다는 방침이다.
또한 병·의원 및 약국의 부정확한 청구행태가 개선될 때까지 분기나 반기별로 정기적인 처방·조제내역 불일치 현황을 파악하고 고의성이 명백할 경우에는 현지조사 등 법적 조치를 취한다는 계획이다.
공단 관계자는 "의료기관 및 약국의 부정확한 청구행태는 정상적인 진료비 심사를 방해해 약제비 증가의 원인이 될 수 있다"며 "처방·조제내역 불일치건을 정기적으로 점검해 부정적 처방행태를 근절시켜 나갈 것"이라고 강조했다.
오늘도 열심히 흠집내기에 당하면서도...
고소 고발한번 못하는 진상들.
이번에 의협 고소한 사보험 노조인가 좀 본받아라.
쥐구멍에 대가리 처박고 진실을 속으로 읇조리는 의새들이 이 나라 의료의 미래를 망치고 있다.
이건 약국을 조사해야지. 별 웃기는 병신들이네
처방. 조제 불일치시는 약국에서 처방변경한거 아녀. 그럼 약국을 조사해서 위법행위시 처벌을 해야지. 무슨 병.의원에서 처방하고 처방다시 변경하는것은 또 뭐냐?
무슨 이득이 있다고. 이것은 정말 확실히 알아보고 명예회손으로 고소해야 겄다.