메디칼타임즈=문성호 기자최근 급여확대로 주목받은 골다공증 치료제 시장. 여기에 정부가 일반건강검진 내 골다공증 검사까지 확대하면서 치료제 시장의 연이은 호재로 작용될지 주목된다.암젠 골흡수억제제 계열 골다공증 치료제 프롤리아 제품사진이다. 지난 5월부터 급여기간이 확대된 가운데 국가검진 골다공증 검사까지 확대되면서  임상현장에서 쓰임새가 더 커질 전망이다.5일 제약업계에 따르면, 최근 보건복지부 2024년 제2차 국가건강검진위원회를 개최하고 일반건강검진 골다공증 검사 대상 확대안을 최종 확정했다.이에 따라 내년 1월부터 국가건강검진 내 골다공증 검사가 기존 54세, 66세 여성 대상에서 '54세, 60세, 66세 여성 대상 생애주기'에 걸쳐 총 3회 검사로 변경된다.건강검진에서의 골다공증 검사 횟수 확대로 환자 조기 발견이 더 용이해졌다고 볼 수 있다.자연스럽게 환자 증가에 따라 치료제 시장도 더 커질 수 있다는 예상이 가능한 부분이다.이 가운데 최근 복지부가 임상현장에서 쓰이고 있는 암젠 프롤리아(데노수맙) 등 주요 골다공증 치료제의 급여기준을 확대한 바 있다. 골다공증 치료제 T-스코어(score) 치료 목표에 도달한 환자 중 경계선에 있는 환자도 급여를 계속 적용할 수 있게 기준을 넓힌 것이 핵심이다.  골밀도 측정 시 T-스코어가 -2.5 이하(T-스코어 ≤ -2.5)로 급여를 인정받아 치료 중 T-스코어가 –2.5 초과 –2.0 이하로 개선된 경우에도 추가 1년 간, 즉 최대 2년 간 급여를 인정하기로 한 것.즉 골다공증 치료제를 보유한 주요 제약사 입장에서는 연이은 정부 정책 호재를 맞은 셈이다.다만, 임상현장에서는 건강검진 골다공증 검사 확대로 인해 환자가 눈에 띄게 늘어나는 일은 발생할 가능성이 크지 않다고 평가했다.서울의 A대학병원 류마티스내과 교수는 "50대를 넘어선 여성이라면 기본적으로 폐경기 때 기본적으로 골다공증 검사를 하게 된다. 생애주기 검사에서 나이대를 추가했다고 해서 기본적으로 환자가 늘어날 것 같지는 않다"며 "더구나 류마티스내과를 찾는 환자들에게는 기본적으로 검사를 하고 있다"고 설명했다.그는 "1년 간격으로 검사를 한다면 모두 급여에 해당된다"며 "일반건강검진에서 연령대를 추가한 것은 폐경기 여성을 대상으로 기본 검진 체계를 더 강화한 것 같다"고 전했다.

메디칼타임즈=문성호 기자정부가 골다공증 치료제 급여가능 기간을 확대한 가운데 임상현장 혼란 차단에 나섰다. 향후 벌어질지 모를 심사 조정(삭감) 등에 따른 임상현장 혼란 및 갈등을 사전에 방지하겠다는 의도로 풀이된다. 암젠 골흡수억제제 계열 골다공증 치료제 프롤리아 제품사진이다. 지난 5월부터 급여기간이 확대되면서 임상현장에서 쓰임새가 더 커질 전망이다.25일 제약업계에 따르면, 최근 보건복지부는 주요 골다공증 치료제 급여기준 개정 이후 추가로 임상현장에서 문의할 수 있는 내용을 추려 정리해 안내한 것으로 나타났다.앞서 지난 5월 복지부는 임상현장에서 쓰이고 있는 암젠 프롤리아(데노수맙) 등 주요 골다공증 치료제의 급여기준을 확대한 바 있다. 골다공증 치료제 T-스코어(score) 치료 목표에 도달한 환자 중 경계선에 있는 환자도 급여를 계속 적용할 수 있게 기준을 넓힌 것이 핵심이다.골밀도 측정 시 T-스코어가 -2.5 이하(T-스코어 ≤ -2.5)로 급여를 인정받아 치료 중 T-스코어가 –2.5 초과 –2.0 이하로 개선된 경우에도 추가 1년 간, 즉 최대 2년 간 급여를 인정하기로 한 것.이 가운데 복지부는 신규 환자 뿐 아니라 비급여 혹은 치료제 휴약 환자도 급여가능하다고 판단했다.  복지부 측은 "골다공증 관련 약제 최초 투여 시 T-스코어가 -2.5 이하가 소명되고, 이후 지속적인 골밀도 검사 결과(연1회)가 –2.5<T-스코어≤-2.0에 해당되어 급여기준에 해당되지 않아 전액본인부담(또는 비급여) 또는 휴약한 것이 명확히 연속적으로 확인될 경우 급여 인정이 가능하다"며 "최대 2년에서 전액본인부담(또는 비급여) 및 휴약 기간을 제외한 잔여기간만큼 최대 급여 인정이 가능하다"고 설명했다.다만, 복지부는 지속적인 골밀도 검사(연 1회) 결과 및 최근 1년 이내 검사 결과가 없다면 치료제 급여 적용이 어렵다고 판단했다. 즉 골다공증 관련 약제 최초 투여 시 T-스코어 ≤-2.5였음이 소명되고, 이후 지속적으로 –2.5<T-스코어≤-2.0에 해당하는 골밀도 검사(연 1회) 결과와 함께 최근 1년 이내 골밀도 검사 결과 또한 –2.5<T-스코어≤-2.0인 경우 급여 적용이 가능하다는 뜻이다.복지부 측은 "이전 골밀도 검사에서 T-스코어가 –2.0 초과로 개선됐던 이력이 있는 환자는급여 적용이 어려우며, 초치료 기준(T-스코어≤-2.5)에 해당될 경우 급여 적용이 가능하다"고 설명했다.이어 "골밀도 검사결과와 약제 급여적용 시점이 불일치 한 경우 골밀도 검사 시점 이후 내원일로부터 다음 골밀도 검사 전까지 1년 이내 급여 적용이 가능하며, 이후 지속적인 골밀도 검사 결과에 따라 최대 2년(1+1년) 약제 급여 적용이 가능하다"고 봤다.그러면서 복지부는 이 같은 추가 의견을 밝힌 것을 두고 향후 벌어질 수 있는 삭감 등과 같은 임상현장 혼란을 방지하기 위함이라고 설명했다.이는 올해부터 건강보험심사평가원이 프롤리아 등 주요 골다공증 치료제에 대한 선별집중심사를 벌이고 있는 것이 배경이 된 것으로 평가된다. 더구나 심평원은 골다공증에 실시한 '생화학 골표지자 검사'에 대해서도 급여기준에 맞게 청구했는지도 사후관리를 벌이고 있다. 다시 말해, 치료제와 검사 모두 현미경을 들이대고 있다는 뜻이다.복지부 측은 "골흡수억제제를 투여한 환자가 추적검사에서 T-스코어 –2.5초과 –2.0 이하로 개선된 경우에도 골절 예방 등을 위한 해당 약제의 지속투여 필요성이 인정돼 검토된 사항"이라며 "다만, 급여기준을 적용함에 있어서 임상 현장 및 심사 부서 등의 불필요한 혼란과 갈등을 미연에 방지하고자 질의 및 응답을 공개했다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자골형성과 골흡수억제제를 동시에 갖고 있는 암젠코리아가 골다공증 치료제 시장 주도에 나섰다. 정부의 골다공증 치료제 급여 확대 정책에 따라 골형성촉진제 '이베니티(로모소주맙) 및 골흡수억제제 프롤리아(데노수맙)' 조합의 치료전략을 주요 옵션으로 내세우고 있다. 임상현장에서도 이 같은 치료전략이 효과적이라고 힘을 실어주면서 당분간 골다공증 치료제 시장 주도가 예상된다.강남세브란스병원 척추 정형외과 이병호 교수는 이베티니와 프롤리아를 연계한 치료전략이 초고위험군 골다공증 골절 환자에게 있어 최선의 옵션이 될 것이라고 강조했다.서울아산병원 김범준 교수(내분비내과)와 강남세브란스병원 이병호 교수(정형외과)는 19일 암젠코리아가 마련한 행사에 참석해 국내 골다공증 치료 환경 변화에 대해 설명했다.앞서 복지부는 지난 5월 임상현장에서 쓰이고 있는 주요 골다공증 치료제의 급여기준을 확대한 바 있다.구체적으로 복지부는 골다공증 치료제를 T-스코어(score) 치료 목표에 도달한 환자 중 경계선에 있는 환자도 급여를 계속 적용할 수 있게 기준을 넓히기로 했다.골밀도 측정 시 T-스코어가 -2.5 이하(T-score ≤ -2.5)로 급여를 인정받아 치료 중 T-스코어가 –2.5 초과 –2.0 이하로 개선된 경우에도 추가 1년 간 급여를 인정한다. 이후에도 T-스코어가 –2.5 초과 –2.0 이하인 경우 추가 1년 간 급여를 인정하도록 했다.여기서 직접적인 대상이 되는 골다공증 치료제가 있다면 프롤리아다.서울아산병원 김범준 교수는 "그간 프롤리아를 비롯한 주요 골다공증 치료제의 국내 급여기준은 T-스코어 -2.5를 초과해 골밀도가 개선될 경우 급여가 중단돼 환자들이 치료를 지속하기에 어려움이 있었다"며 "5월부터 T-스코어 –2.5 초과, –2.0 이하 범위까지 최대 2년 간 추가로 급여기간이 확대됐다"고 설명했다.김범준 교수는 "리얼월드 연구에서도 지속 치료 시 타 치료제 대비 더 높은 골절 위험 감소 효과를 보인바 있다"며 "실질적인 골다공증 장기 지속 치료 환경 조성과 골절예방으로 이어지길 기대하고 있다"고 설명했다.이 가운데 골다공증 치료제 시장에서 암젠이 보유한 또 다른 약물인 이베니티와의 연계된 치료전략이 앞으로 적극 활용될 것이라는 의견도 제시됐다.골다공증 골절 초고위험군에서 이베티와 프롤리와를 연계한 치료전략이 임상현장에서 주요 옵션으로 활용될 것이란 전망이다.강남세브란스병원 이병호 교수는 "최근 골절이 있거나 T-스코어 -3.0 미만에 해당하는 골다공증 골절 초고위험군은 향후 수년 이내에 골절을 경험할 가능성이 높기 때문에 효과적이고 신속한 치료가 필요하다"며 "골대사학회 진료지침 등에서는 이를 빠르게 달성할 수 있는 골형성촉진제를 1차 치료제로 권고한다"고 설명했다.이병호 교수는 "골형성촉진제 이후 골흡수억제제로 순차 치료하는 것이 그 반대의 경우보다 더 효과적이었으므로 골절 위험이 높은 환자에서 골형성촉진제 우선 치료가 중요하다"며 "이베티니로 얻은 치료 효과를 유지하기 위해 프롤리아와 같은 골흡수억제제 후속 치료가 필수적"이라고 강조했다.한편, 의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면, 프롤리아는 2022년 1157억원의 국내 처방 매출을 기록한 후 지난해 1511억원을 임상현장에서 거둬들인 상태에서 추가 매출 향상이 기대된다. 이베니티도 2022년 174억원의 매출을 기록한 뒤 지난해 277억원을 기록하며 임상현장 활용이 급증한 바 있다.  

메디칼타임즈=최선 기자골다공증 급여 확대가 사회경제적 비용을 감안할 때 오히려 재정 절감책이라는 주장이 나왔다. 현재 골밀도 T-점수 -2.5를 넘으면 급여가 1년만에 중단되지만 이를 계속 유지할 경우 골절로 인한 의료비, 돌봄노동, 사회경제적 비용, 세수 감소 등을 포함, 20년간 연평균 1조원의 재정을 절감할 수 있다는 것.OECD 국가들의 보험 기준 및 국제적인 치료 가이드라인 역시 지속 치료를 강조하고 있는 만큼 세계적인 흐름에 동조할 필요가 있다는 지적이다.18일 대한골대사학회는 그랜드워커힐호텔에서 춘계학술대회를 개최하고 노인 골절 예방 선순환을 위한 골다공증 정책개선 토론회를 진행했다.다른 OECD 주요 국가와 비교해도 한국은 골다공증 약물 치료를 중단하는 유일한 나라라는 특수성을 갖는다.유준일 보험정책이사(인하대병원 정형외과)현행 급여기준은 약물 투여기간을 제한하고 있어, 약물 치료 기간 중 골밀도 T-점수가 -2.5를 넘으면 1년만에 급여가 중단된다. 이는 골다공증 '지속 치료'를 권고하는 국제적인 치료 흐름과는 동떨어진 것으로 현행 급여기준으로는 환자의 향상된 골밀도 유지 및 골절 예방이 불가능하다는 뜻이다.골밀도는 신체노화에 따라 자연 감소하고 폐경기에 이르면 골 감소 속도가 10배 가속화돼 매년 1~3%씩 골밀도가 약화된다. 약제 투약으로 골밀도를 개선해도 이는 일시적일 뿐 꾸준한 치료가 없으면 골다공증 골절은 향후 언제든 발생할 수 있다. 반면 1년 이내의 투여기간 제한 기준이 설정된 이후 10년 넘게 이에 대한 개선이 없어 전문가들은 이에 대한 개선 목소리를 내고 있다.이날 '골다공증 치료환경 개선에 따른 사회경제적 효과'를 발표한 유준일 보험정책이사(인하대병원 정형외과)는 비용 대비 효과성 측면에서 급여 확대가 재정 절감으로 이어진다는 논리를 들고 나왔다.1년으로 고정된 투여기간 제한을 풀어줄 경우 단기적으로 건강보험 재정 소요가 늘어날 수 있지만 이를 통한 골절 예방 효과는 장기적으로 입원비, 돌봄비용, 장애 발생으로 인한 경제활동 감소, 세수 감소 등 사회적 비용을 절감할 수 있다는 것.유 이사는 "국민 5명 중 1명이 노인이 되는 2025년 초고령사회 진입을 앞두고 있다"며 "2025년 여성 척추 골절 발생은 2012년 대비 1.5배 증가가 전망되지만 급여 기준이 10년간 묶이면서 골절 예방에 장애를 초래하고 있다"고 진단했다.그는 "골다공증 골절은 신체 기능 및 독립성을 훼손하고 이는 건강을 악화시켜 사회경제적 비용 증가를 야기한다"며 "골다공증 골절 발생 시 골다공증이 있으면서 골절이 없는 환자 대비 입원, 외래, 약제 등 골다공증 연관 의료비용은 1인당 약 80% 증가한다"고 밝혔다.그는 "2007~2011년 데이터 분석 결과 65세 이상 노인의 골다공증 골절로 인한 5년치 직접 의료비용은 6891억원이었고, 간접비용을 포함한 사회적 비용은 5년간 1조 165억원으로 연평균 2033억원으로 추산된다"며 "골다공증 골절을 막는 것이 의료비용 증가의 해답이 될 수 있다"고 강조했다.이는 10여년 전 자료이기 때문에 현 시점으로 계산하면 비용이 더 크게 상승했을 것이라는 게 학회 측 판단. 2014~2015년 골절 환자를 추적조사한 결과 고관절 골절 환자 1명의 1년간 의료비용은 평균 1140만원으로 의료비에 영향을 주는 주요인은 추가 골절 및 입원 여부였다.골다공증 골절로 인한 1인당 연금지출 증가액 및 세수 손실 추산액실제로 재골절 발생 시 의료비는 평균 1.9배, 입원은 12배 증가시켜 재골절을 예방하는 것이 지출 관리에 관건이라는 판단이 가능하다.유 이사는 "건강보험공단 코호트 자료(2003~2013년)의 65세 이상 노령층 의료 이용자를 분석한 결과 골절 경험자는 미경험자 대비 3년 일찍 장기요양에 진입한다"며 "골절 경험 이후는 혼자서는 일상생활이 어려워 노인 장기요양보험의 대상이 되며, 노인장기요양보험 지출액은 연간 1710억원 증가시킨다"고 밝혔다.그는 "골다공증 골절은 영구 장애의 위험을 높여 연금 지출액을 높이고 세수 손실을 유발한다"며 "경제활동이 활발한 55세의 골절을 가정하면 1인당 장애인 연금 지출은 2600만원, 노령 연금 지출은 4110만원, 세수 손실은 5360만원까지 증가한다"고 지적했다.이는 환자 본인의 생산성 손실만을 고려한 것으로, 가족구성원의 돌봄노동으로 인한 생산성 손실까지 포함하면 실제 사회적 비용은 더 크다고 판단할 수 있다.그는 "2021년 발표된 연구는 국내 50세 이상 여성의 골다공증 유병률은 37.3%로 50세 이상 골다공증 여성의 T-점수가 5% 향상될 경우 20년간 730만건의 골절 감소를 통해 의료비는 52.8조원 절감(연평균 2.64조)될 것으로 추산했다"며 "치료율을 현재 대비 50% 향상할 경우 20년간 의료비는 연평균 1조원 이상 절감이 가능하다"고 제도 개선을 촉구했다.현행 치료율 유지 시 2020~2040년까지 20년간 골다공증 골절로 인한 의료비는 265조원, 사회경제적 비용은 307조원으로 연평균 직접 의료비는 13.2조원, 사회경제적 비용은 15.4조원이 소요된다. 장기적인 임상 효과가 입증된 신약에 대한 최소 3년간 골다공증 지속치료가 국민의 직접 의료비용, 건보재정, 사회경제적 등 총 비용 발생 대비 저렴하다는 것.▲학회, 수용 가능한 타협안 제시 '1년 → 최소 3년''중증 만성질환으로서 골다공증 골절 관리 방안을 위한 지속급여 검토'를 발표한 최용준 골대사학회 보험정책이사(아주대병원 내분비대사내과)는 현실적인 관점에서 현행 1년으로 설정된 보험적용 기준을 3년으로 바꿀 것으로 제시했다.최용준 이사는 "골다공증으로 유발되는 재골절 발생 양상을 살펴보면, 골다공증 한번 발생 시 4년 내 약 27%에서 재골절이 발생한다"며 "이같은 골절 도미노를 막으로면 최초 골절이 발생하기 전에 예방적 치료 개입이 필요하다"고 말했다.주요 OECD 국가별 골다공증 치료제 급여 적용 기준 표. 한국만 유일하게 1년 이내 급여 중단 기준이 적용되고 있다.그는 "골다공증 골절 관련 예방적 치료의 비용 대비 효과성은 사망률과 장애율에서도 확인할 수 있다"며 "고관절 골절 최초 발생자 중 17.4%, 척추 골절 최초 발생자 중 5.7%가 1년 내 사망하는데 고관절 골절로 인한 사망위험은 유방암과 유사한 수준(20%)이며 자궁내막암보다 4배 높다"고 했다.고관절 골절 후 환자 2명 1명은 골절 이전의 기동 능력과 독립성 회복도 불가능하고 골절 이후 와병 생활이 시작되면 급격한 신체 기능 저하로 중풍, 폐렴, 패혈증 등의 합병증을 겪으며 사망하기 때문에 단순한 골절로 인한 비용만 봐선 안된다는 것.최 이사는 "골다공증 골절 발생 시 폐렴, 뇌경색증 등의 합병증 치료 비용까지 생각할 경우 골절 예방을 통해 얻을 수 있는 비용절감액이 훨씬 크다는 것을 예상할 수 있다"며 "다른 OECD 주요 국가와 비교해 한국은 골다공증 약물 치료를 중단하는 유일한 나라"라고 꼬집었다.골다공증 치료제인 데노수맙, 비스포스포네이트, SERM 제제, 졸레드론산 약제와 관련 영국, 미국, EU 국가는 모두 투여기간 제한이 없고 호주, 일본, 프랑스는 3개 약제에 대해 제한이 없다.반면 한국만 유일하게 4개 약제 모두 투약 이후 T-점수가 -2.5를 넘으면 1년 이내 급여가 중단된다. 골절 환자의 경우도 3년 이내에 투약이 중단된다. 추적검사에서 -2.5 이하인 경우에만 계속 급여된다.2022년 미국임상내분비학회(AACE) 진료지침은 골다공증 치료 중 골밀도가 -2.5를 초과해도 골다공증 진단은 그대로 유지하고 non-BP 골흡수억제제의 경우 약물 휴지기를 권장하지 않으며, 임상적 필요성에 따라 지속적인 약물치료를 권고하고 있다.이에 학회는 보험 재정을 고려, 급진적인 제도 변화 대신 한발 물러선 중재안을 제시했다. 초고령사회 진입에 직면한 만큼 환자 치료의 패러다임을 '골절 예방'으로 두고 약물 투여기간 1년을 최소 3년으로 바꿔달라는 것.최 이사는 "약제 투약으로 골밀도가 개선됐다고 해도 이는 일시적일 뿐 꾸준한 치료가 없으면 골다공증 골절을 초래할 수 있다"며 "골다공증 약물의 6개월 치료율은 45.5%, 1년 33.2%, 2년 21.5%로 시간이 지날수록 떨어져 지속 치료율은 당뇨병의 절반 수준에 불과하다"고 지적했다.그는 "2022년 골다공증 전문가 인식조사에선 골다공증 치료 환경 개선중 가장 시급한 과제로 '약물에 대한 제한적인 보험급여 조건'이 꼽힌 바 있다(64.4%)"며 "현행 급여기준으로는 환자의 향상된 골밀도 유지 및 골절 예방이 불가능하다는 점에서 제도 개선이 시급하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자제일약품이 오는 2월부터 골다공증 치료제인 '본비바(이반드론산나트륨 일수화물)'의 판매를 본격 시작한다.한독으로부터 판권을 넘겨받기로 알려진 뒤 반년 가까이 지난 뒤에야 출시하게 된 셈이다.제일약품이 한독이 판매하던 골다공증 치료제 본비바를 2월부터 본격 판매한다.27일 제약업계에 따르면, 보건복지부는 본비바주를 제일약품의 이름으로 재등재하는 내용을 담은 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 일부개정안'을 최근 확정하고 2월부터 시행할 예정이다.앞서 제일약품은 지난해 10월 골다공증 치료제인 '본비바(이반드론산나트륨 일수화물)'와 '본비바플러스(이반드론산나트륨 일수화물+콜레칼시페롤)' 판매권을 한독으로부터 넘겨받은 바 있다.'본비바'는 비스포스포네이트(Bisphosphonate, BP) 계열 이반드론산나트륨(ibandronate)성분의 파골세포(Osteoclast)를 억제함으로써 골흡수와 골전환(turnover)를 억제하는 기전을 갖고 있다. 이는 골소실과 골절의 위험을 감소시키는 효과가 있어 폐경 후 여성의 골다공증 치료를 위해 꾸준히 사용되고 있다.이 가운데 본비바는 지난 7년 동안 한독이 맡아 국내 영업‧마케팅을 맡아 왔던 품목이다. 한독은 지난 2015년 로슈와 본비바의 판매계약을 체결해 지난해 상반기까지 판권을 유지해왔다.하지만 로슈는 미국과 일본을 제외한 전 세계 본비바의 판권을 영국 애트나파마(Atnahs Pharma, 애트나)에 매각했다. 이후 애트나 자회사인 파마노비아(Pharmanovia)가 지난해 한국지사를 설립, 본비바의 한국 권리를 이어받은 것이다.이 과정에서 한독과의 국내 판권 계약이 종료, 제일약품이 본비바 패밀리의 새로운 판권을 쥐게 된 것이다. 그러나 이전 판매를 담당했던 한독과 협의를 완전히 마무리하지 못한 관계로 제일약품은 최근까지도 공식적인 영업‧마케팅을 자제해왔다.결국 2월 제일약품의 이름으로 본비바주가 등재되면서 의료인 대상 제품설명회 등 본격적인 영업‧마케팅을 시작할 전망이다. 자연스럽게 한독의 본비바주는 2월 급여목록에서 삭제될 예정이다.다만, 제일약품은 본비바와 함께 판권을 넘겨받은 본비바플러스(이반드론산나트륨 일수화물+콜레칼시페롤)에 대해선 별도 등재작업을 펼치지 않을 것으로 보인다. 허가권자 변경이 없어 별도로 약가등재 하지 않고 영업‧마케팅을 펼치는 것으로 판단된다.한편, 의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면 본비바와 본비바플러스의 2021년 매출액은 102억원 수준으로 2022년 3분기까지 두 품목을 합해 63억원에 그쳐 분발이 필요한 상황이다. 최근 암젠 프롤리아와 이베니티(로모소주맙)로 대표되는 대형 골다공증 치료제가 처방시장에서 독보적인 처방액을 거두는 가운데 상대적으로 본비바 등 BP 계열 치료제들의 설 자리가 좁아 들고 있기 때문이다. 익명을 요구한 서울의 한 대학병원 류마티스 내과 교수는 "골흡수억제제로 프롤리아가 국내 처방시장에서 주요 치료제로 자리 잡았다. 상대적으로 BP 계열 약물이 영향 받고 있는 것"이라며 "이베니티까지 국내 처방이 본격화되면서 프롤리아와 연계된 처방이 활성화되고 있는 상황"이라고 전했다.그는 "이 같은 프롤리아와 이베니티 연계 처방은 앞으로 1, 2차 골다공증 치료제로서 더 활성화될 것"이라며 "1차 치료제로서의 BP 계열 약물이 처방시장에서 영향력을 유지하기 위해 영업력에 집중할 수밖에 없는 이유이기도 하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자종합병원 중심 전문의약품 시장에서 강점을 보유한 제일약품이 골다공증 치료제 라인업을 추가, 본격적인 영업‧마케팅에 돌입했다.다만, 임상현장에서는 프롤리아(데노수맙)가 지배하다시피 하고 있는 국내 골다공증 치료제 시장에서 성과를 거둘지는 미지수라는 평가가 지배적이다.제일약품이 한독이 판매하던 골다공증 치료제 본비바를 10월부터 본격 맡아 영업, 마케팅을 벌이고 있다.3일 의료계와 제약업계에 따르면, 제일약품은 지난 10월부터 골다공증 치료제인 '본비바(이반드론산나트륨 일수화물)'와 '본비바플러스(이반드론산나트륨 일수화물+콜레칼시페롤)' 판매를 맡아 본격적인 영업‧마케팅을 벌이고 있는 것으로 나타났다.비스포스포네이트(Bisphosphonate, BP) 계열의 골흡수억제제인 본비바의 경우 지난 7년 동안 한독이 맡아 국내 영업‧마케팅을 맡아 왔던 품목이다.이와 관련해 한독은 지난 2015년 로슈와 본비바의 판매계약을 체결해 올해 상반기까지 유지해왔다.  로슈는 미국과 일본을 제외한 전 세계 본비바의 판권을 영국 애트나파마(Atnahs Pharma)에 매각했다. 이후 애트나 자회사인 파마노비아(Pharmanovia)가 지난해 한국지사를 설립, 본비바의 한국 권리를 이어받은 것이다. 이 과정에서 한독과의 국내 판권 계약이 종료, 제일약품이 본비바 패밀리의 새로운 판권을 쥐게 된 것이다.따라서 10월부터 제일약품이 본비바 패밀리의 국내 병‧의원 영업을 담당하고 있는 상황.다만, 이전 판매를 담당했던 한독과 협의를 완전히 마무리하지 못한 관계로 제일약품은 9월 27일 출시 이후 아직까지 공격적인 영업‧마케팅을 자제하는 분위기다.그렇다면 본비바 판권을 넘겨받은 제일약품의 성공 가능성은 얼마나 될까.의약품 조사기관 아이큐비아에 따르면, 본비바와 본비바플러스의 2021년 매출액은 102억원 수준이다. 2020년 130억원에 가까운 매출을 기록한 것을 고려하면 하락세가 본격화되고 있는 상황.최근 암젠 프롤리아와 이베니티(로모소주맙)로 대표되는 대형 골다공증 치료제가 처방시장에서 독보적인 처방액을 거두는 가운데 상대적으로 본비바 등 BP 계열 치료제들의 설 자리가 좁아 들고 있기 때문이다. 참고로 프롤리아와 이베니티는 지난해 각각 921억원, 123억원의 매출을 거둔데 이어 올해 상반기 555억원, 77억원을 기록했다.다만, 같은 BP 계열 골흡수억제제로 지난해 동아에스티가 단독 판매를 맡은 사노피의 '악토넬정(리세드로네이트) 35mg, EC 35mg, 150mg'의 사례는 참고할 만하다. 동아에스티가 영업을 맡으면서 지난해 약 131억원이었던 해당 품목 매출을 올해 상반기(127억원)에 달성했기 때문이다. 옥에 티라면 동아에스티가 악토넬과 동시 판매하겠다고 내걸었던 골형성촉진제 테리본은 지난해 86억원의 매출을 기록한 데 이어 올해 상반기 38억원을 매출 성적을 거뒀다. 결국 제일약품 영업력에 따라 처방시장에서의 본비바의 경쟁력 유지 여부가 판가름 날 전망이다.익명을 요구한 서울의 한 대학병원 류마티스 내과 교수는 "골흡수억제제로 프롤리아가 국내 처방시장에서 주요 치료제로 자리 잡았다. 상대적으로 BP 계열 약물이 영향 받고 있는 것"이라며 "이베니티까지 국내 처방이 본격화되면서 프롤리아와 연계된 처방이 활성화되고 있는 상황"이라고 전했다.그는 "이 같은 프롤리아와 이베니티 연계 처방은 앞으로 1, 2차 골다공증 치료제로서 더 활성화될 것"이라며 "1차 치료제로서의 BP 계열 약물이 처방시장에서 영향력을 유지하기 위해 영업력에 집중할 수밖에 없는 이유이기도 하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자비판막성 심방세동(Non-Valvular Atrial Fibrillation, NVAF) 환자를 대상으로 한 경구용 항응고제(NOAC) 급여기준이 확대되면서, 전기적 심율동전환술(Electrical Cardioversion) 시행 전‧후에 급여 투여가 가능해진다.주요 NOAC 제품사진19일 제약업계에 따르면, 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 개정안'을 행정예고하고 의견수렴에 돌입했다.구체적으로 복지부는 개정안을 통해 NOAC 제제들의 급여 범위를 확대했다.대상 제제들은 자렐토정(리록사반)과 프라닥사캡슐(다비가트란), 엘리퀴스정(아픽사반), 릭시아나정(에독사반) 등이다. 복지부는 이들 NOAC 제제 관련 비판막성 심방세동 환자 처방 시 전기적 율동전환술은 시술 3주 전부터 시술 4주 후까지, 도자절제술(Catheter Ablation)의 경우 시술 3주 전부터 시술 8주 후까지 투여 가능하도록 급여기준을 확대하기로 했다. 아울러 복지부는 개정안을 통해 궤양성 대장염에 처방되는 스텔라라프리필드주(우스테키누맙)의 투여대상도 늘리기로 했다.구체적으로 코르티코스테로이(Corticosteroid)나 6-메르카프토푸린(6-Mercaptopurine) 또는 아자티로프린(Azathioprine) 등 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자으로 급여기준을 변경하기로 했다.이 밖에 복지부 포스테오주(테리파라타이드)와 테리본피하주사(테리파라타이드 아세테이트) 등도 급여기준 상 투여대상을 구체화했다.기존 골흡수억제제(비스포스포네이트(Bisphosphonate), SERM 제제. 단, SERM 제제는 ▲ 전신성 과민반응 ▲중증 신부전 ▲약제 관련 턱뼈괴사 ▲비전형 대퇴 골절 중 어느 하나에 해당하여 비스포스포네이트를 사용할 수 없는 경우에 한함.) 중 한 가지 이상에 효과가 없거나 사용할 수 없는 환자로 변경했다.복지부 측은 "관련 교과서, 가이드라인 및 전문가 의견 등을 참고해 기존 골흡수억제제의 범위를 명확히 하고, SERM제제의 경우는 비스포스포네이트 제제를 사용할 수 없는 경우에 한하되, 이에 해당되는 조건을 구체적으로 명시했다"고 설명했다.

메디칼타임즈=황병우 기자대한골대사학회가 해외 가이드라인에 맞춰 치료전략을 새롭게 추가한 '골다공증 진료지침 2022'을 출간했다고 31일 밝혔다.대한골대사학회는 내과, 정형외과, 산부인과, 재활의학과, 핵의학과, 치과, 영양학 등 여러 분야의 골다공증 전문가들이 참여하는 학회로서 2004년부터 골다공증 진료지침을 발간, 지속적으로 개정해 왔다.자료사진해당지침은 그동안 국내를 대표하는 골다공증 진료 가이드라인으로 진료현장에서 골다공증 환자를 만나는  의료진들이 가장 많이 참고하는 바이블 역할을 해 왔다. 이번 진료지침은 10번째 개정판으로 지난 26일부터 28일 개최된 제34차 춘계학술대회에서 공개됐다.진료지침은 총 33장으로 구성돼 있으며 각 단원은 골다공증의 서론, 진단, 치료, 개별적 상황, 치료 중 발생하는 문제점 등으로 이루어졌다.특히 이번 개정판에서는 골다공증 치료의 최신 국제 가이드라인에 기반해 '골다공증 치료 전략'을 추가했다.또한 이차 골다공증, 폐경전 골다공증, 글루코코티코이트 유발 골다공증, 만성 콩팥병, 유방암 치료 관련 골다공증, 근감소증, 보험지침 등을 업데이트했으며 갑상선과 골다공증 단원도 생겼다.이밖에도 전문가들이 제시하는 골다공증 치료 목표, 치료 실패에 관한 내용도 제언 차원에서 새롭게 정리했다.이번에 추가된 골다공증 치료 전략을 구체적으로 살펴보면 골절위험군을 ▲저위험군 ▲중위험군 ▲고위험군 ▲초고위험군 4가지로 구분했다.대한골대학학회는 골다공증 진료지침 2022를 발표했다.최근 미국임상내분비학회‧내분비학회(AACE/ACE) 등에서 발표된 골다공증 치료 새로운 가이드라인을 바탕으로 골절위험에 따라 어떤 약제를 시작할 것인지, 약제 사용이관과 휴약기 및 순차치료 등을 포함한 골다공증 치료 알고리즘을 제시하는 게 목표다.일반적으로 저위험군과 중위험군은 골다공증 약물 치료를 필요로 하지 않고 각각 2년과 1년 주기로 골절위험을 평가하는 것이 중심이다. 다만, 중위험군의 경우 임상의사의 판단에 따라 비스포스포네이트 등의 약물을 사용할 수 있도록 제시했다.본격적인 약물 사용은 고위험군이 대상으로 대퇴골절 또는 척추골절이 있거나 골밀도 T-값이 –2.5이하 등이 기준에 포함됐다.초고위험군의 경우 최근 12개월 내 골절이 있거나 골다공증 치료 중 골절 발생 그리고 고령이면서 골밀도 T-값이 –3.0 미만 등이 기준이다.약제의 경의 골절 고위험군에서는 비스포스포네이트와 데노수맙을 일차 약제로 사용하도록 권고했다.또 골절의 초고위험군에서는 골형성촉진제를 일차 약제로 1~2년간 사용하고, 골형성촉진제에 의한 골밀도 상승과 골절 감소 효과를 유지하기 위해 골흡수억제제를 순차적으로 이어서 사용하도록 제시했다.대한골대사학회 하용찬 이사장(서울부민병원 부원장)은 "골다공증은 개인적, 사회적으로 심각한 골절을 일으키는 만성질환으로, 골다공증을 정확히 진단하고 체계적으로 관리하는 것은 매우 중요하다"며 "진료지침서는 최신 의학정보를 진료현장에서 손쉽게 사용할 수 있도록 해 표준화된 최선의 진료가 이뤄질 수 있도록 도움을 드리는데 목적이 있다"고 밝혔다.  

메디칼타임즈=이인복 기자 우리나라도 초 고령사회에 진입하면서 이에 따른 질병 관리 패러다임의 전환이 필요한데도 골다공증 치료에 있어서는 사각지대가 여전하다는 점에서 개선이 필요하다는 지적이 나왔다. 충분히 평생 관리가 가능한 환자들이 급여기준으로 인해 치료를 멈추면서 상황이 악화되는 일이 반복되고 있다는 것. 최선의 치료를 제도가 막고 있다는 비판이다. 치료 패러다임 혁신 정책 토론회에서 급여기준 개선에 대한 지적이 이어졌다. 국회 보건복지위원회 이종성 의원(국민의힘)과 대한골대사학회는 7일 온라인을 통해 '골다공증 치료 패러다임 혁신을 위한 정책 토론회'를 개최했다. 이 자리에 참석한 전문가들은 현재 급여기준이 골다공증 약물에 대한 환자들의 접근성을 지나치게 제한하고 있다는데 입을 모으며 제도 개선을 촉구했다. 발제에 나선 세브란스병원 내분비내과 이유미 교수는 "우리나라도 초고령화 사회에 접어들면서 골다공증과 골감소증 유병률이 급격하게 증가하고 있다"며 "이로 인해 고관절과 척추 골절 발생률도 동반 상승하고 있는 상황"이라고 설명했다. 이어 그는 "특히 이러한 고령층의 경우 골절이 곧 사망으로 이어지는 비율이 높다는 점에서 지속적 관리가 필요하다"며 "하지만 현재 골절 예방을 위한 골다공증 치료제 지속 치료율은 1년에 33.2%에 불과한 실정"이라고 덧붙였다. 그는 이러한 상황이 벌어지는 이유를 한 문장으로 요약했다. 현재 우리나라의 골다공증 검사 인프라는 지나칠 정도로 탄탄하지만 이에 대한 치료 접근성은 지나치게 떨어진다는 것. 결국 의사들이 아무리 골다공증을 찾아내도 환자에게 약을 쓸 수 없으니 아무런 의미가 없어진다는 지적인 셈이다. 이유미 교수는 "데노수맙과 같은 골다공증 신약들은 기존 골다공증 제제와 달리 10년까지의 장기 임상 결과에서도 지속적으로 골밀도 상승 및 골절 감소 효과를 보이고 있다"며 "이로 인해 미국임상내분비학회 등 세계 각국에서도 가이드라인을 통해 지속 치료를 권고하고 있다"고 말했다. 그는 이어 "하지만 우리나라 급여기준으로는 약물 투여 기간을 제한하는 조항 때문에 투여 기간이 1년만 보장되고 있는 것이 사실"이라며 "이러한 제한을 두고 있는 나라는 전 세계에서 유일하며 고혈압, 당뇨 등 여타 만성질환과도 분명 차별적인 부분"이라고 비판했다. 다른 전문가들도 마찬가지 의견을 제시했다. 적어도 재골절 위험과 사망 위험이 높은 '골절 초고위험군'이라도 보호할 수 있도록 급여기준에 대한 변화가 필요하다는 의견이 지배적이다. 우리나라 골다공증 재골절 현황을 보면 골절 후 1년후에는 4.3%에 머무르던 재골절율이 2년차에는 12.1%, 3년차에는 18.8%, 4년차는 24.8%로 높은 비율로 일정하게 증가하고 있는데도 이에 대한 조치가 미비하다는 것이다. 특히 현행 급여기준이 오히려 임상 현장은 물론 국제 가이드라인과도 정 반대로 가고 있어 초고위험군의 재골절을 부추기고 있다는 지적도 나온다. 분당서울대병원 정형외과 이영균 교수는 "2차 골절은 첫 골절에 비해 예후가 나빠 사망률이 급격하게 증가한다"며 "고관절 재골절이 일어난 환자들을 보면 5명 중 2명이 1년을 버티지 못하고 사망한다"고 지적했다. 이에 따라 세계 각국은 물론 국제적인 진료 지침에서도 골절 초고위험군의 골절 예방을 위해 초기에 골형성 제제를 투여한 뒤 골흡수 억제제 사용을 권고하고 있지만 우리나라에서는 골흡수억제제를 1년 이상 투여한 뒤 새로운 골절이 발생해야만 골형성제를 쓸 수 있다"며 "치료 패러다임에 역행하는 제도"라고 강조했다. 이에 따라 전문가들은 첫째로 골다공증 치료가 지속될 수 있도록 1년 급여 제한을 풀어줄 것과 순차치료에 대한 기준을 새롭게 세워줄 것을 요구하고 있다. 하지만 이에 대해 정부는 이러한 필요성에 공감하면서도 우선순위와 재정을 고려해야 한다는 입장이다. 보건복지부 보험약제과 최경호 사무관은 "오늘 토론회에서 지적된 내용들은 물론 골대공증 관리에 대한 급여기준의 문제에 대해 상당 부분 이해하고 공감하고 있다"며 "하지만 정부 입장에서는 한정된 재원을 가지고 건강보험 재정을 유지하기 위해 지속가능성을 고민하지 않을 수 없다"고 설명했다. 이어 그는 "이 모든 부분들을 고려하다보면 의료진들이 만족할만한 수준까지 급여기준이 미쳐 따라가지 못할 수 밖에 없다"며 "학회 등의 의견을 받아들여 데노수맙 등에 대한 약제를 2차 약제에서 1차 약제로 변경한 것처럼 꾸준히 제도를 개선해 가겠다"고 덧붙였다. 그러나 이에 대한 전문가들의 반론도 나왔다. 건강보험 재정 보호를 위해서라도 골다공증에 대한 지속 관리가 더욱 필요하다는 것. 골다공증은 물론 골절과 재골절 등으로 인한 재정적, 사회적 비용이 엄청나게 들어가고 있다는 점에서 오히려 이를 감소시키는 결과를 가져올 수 있다는 설명이다. 성균관대 약학대학 신주영 교수는 "국민건강보험 청구 자료를 기반으로 골다공증 환자의 의료비용을 추산해보면 첫 골절 이후 1년 동안 평균 의료 비용이 재골절 환자는 500만원, 재골절이 발생하지 않은 환자는 200만원으로 집계됐다"며 "또한 재골절 발생까지 환자 1인당 월 평균 비용도 재골절군은 109만원에 달하지만 미발생군은 17만원에 불과했다"고 지적했다. 이어 그는 "특히 골다공증 골절 환자에서 첫 골절 발생 후 2년내 재골절이 17.9%에 발생하며 재골절 발생시 첫 1년간 총 의료비용은 2배로, 환자 1인당 의료 비용은 1개월에 6배씩 증가하는 것으로 나타났다"며 "이러한 위험 요인을 가진 환자들의 경우 효과적 사후관리를 통해 재골절을 막는 것이 추가적인 경제적 질병 비용을 줄일 수 있는 선택"이라고 밝혔다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 환자 관리체계에 대한 문제점이 학회를 중심으로 지속적으로 제기되고 있다. 무엇보다 지속 치료 환경이 조성되지 않는다면, 2025년경에는 초고령사회 진입과 함께 골절 대란까지 발생할 수 있다는게 전문가들의 공통된 입장이다. 대표단체인 대한골대사학회는 '초고령사회 건강 선순환 구축을 위한 골다공증 정책과제'를 발간한데 이어, 이달 12일 학회 주최 제32차 추계학술대회∙제8회 Seoul Symposium on Bone Health에 따로 마련한 정책토론회장에서 이러한 문제점을 한층 강조했다. 학회 김덕윤 이사장은 "한국사회가 오는 2025년경에 65세 이상 노인이 전체 인구의 20%를 넘는 초고령사회가 되면 대표적인 노인 만성질환인 골다공증으로 인한 사회경제적 부담이 크게 늘어나, 고령자의 취약성 골절이 사회적 문제로 대두할 수 있다"며 "국가차원에서 적극적인 골다공증 방역 대책을 세워야 한다"고 지적했다. 실제 조사결과에서도 이러한 취약점은 그대로 드러나고 있다. 우리나라의 골다공증 유병률은 50세 이상에서 22.4%, 골감소증은 47.9%로 나타나 이미 많은 숫자의 인구가 골다공증의 영향을 받고 있는 것으로 확인됐다. 골다공증 유병률은 노인인구에 집중돼 있어(70대 이상 여성 골다공증 유병률 68.5%) 인구가 가장 많이 집중된 연령층인 '베이비 부머 세대(1955년~1963년)'의 노인 인구 진입이 본격화될 경우 골다공증 환자수는 더 크게 증가할 가능성이 높다는 얘기다. 학회의 정책활동 결과 현재 우리나라 골다공증 환자 관리 체계에는 치료적 사각지대의 구멍이 컸다. 2019년을 기준으로 국내 골다공증 환자는 100만명에 육박한 상황이나, 대한골대사학회가 2018년 핵심 유병인구인 5070 여성 인구 1,000명을 대상으로 설문조사를 시행한 결과 응답자 3명 가운데 1명(28%)만이 골밀도검사를 받았으며, 골다공증검진을 받은 환자 가운데서도 치료를 꾸준히 받는 환자는 극소수로 확인된 것이다. 또한 골다공증의 저조한 치료율은 골다공증 발생 위험 증가로 이어지는데, 골다공증성 골절은 2008년 17만건에서 2016년에는 27만건으로 50% 증가했으며 가장 빈번하게 골절이 발생하는 부위인 척추골절은 2016년에서 향후 2025년까지 남성이 63%,여성이 51% 증가하여 각각 3만건 이상, 12만건 이상씩 발생할 것으로 내다봤다.   대한골대사학회 역학이사 김하영 교수가 세수(稅收) 연구 내용을 바탕으로 골다공증의 사회경제적 부담을 조사한 내용도 이를 뒷받침한다. 고령화연구패널조사(KLoSA) 데이터를 기반으로 한 연구에 따르면, 50~80세 인구에서 골다공증으로 인한 고관절 골절이 1건 발생할 때마다 골절이 발생하지 않은 경우와 비교해 정부의 연금지출은 평균 7,000만원이 증가하고 세금수익은 평균 5,300만원이 감소했다. 국민건강보험공단 청구데이터를 토대로 장애보정생존년수(DALY)를 산출한 결과에서도, 골다공증과 골다공증 골절은 주요 만성질환인 당뇨병 및 천식과 비교해 질병부담이 더 높은 것으로 나타났다. 이에 "골다공증을 방치하면 노인 인구의 취약성 골절로 이어져, 고령자의 기동력 상실로 부양 부담이 증가하고 이는 결국 한국사회 전체의 비용으로 돌아온다"며 "골다공증 골절이 발생하면 정부의 재정수익감소와 세수 손실에 까지도 영향이 생길뿐 아니라 골다공증의 이러한 질환 특성상, 질병부담(DALYs)의 측면으로 평가한 경우 골다공증이 당뇨병보다 건강수명을 더 단축시킨다"고 목소리를 냈다. 대한골대사학회 대외협력이사인 김상민 교수는 국내 골다공증 치료환경의 가장 큰 문제점으로, 지속치료를 어렵게 만드는 제한적인 약제 급여기준과, 골다공증 골절의 악화를 막지 못하는 통합적 관리시스템의 부재를 지목했다. "이러다간 골절대란 온다" 골다공증 핵심 "장기간 지속치료" 화두올라 골다공증 약물 치료분야에 핵심 쟁점은 추가 골절 예방을 위한 장기간 지속치료에 모아지고 있다. 지난달 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐는데 특히 초고위험군에는 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 찍혔다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 이들 가이드라인들의 공통점은 이렇다. "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 언급한 것이다. 전문가들 "투여기간 골밀도 수치 기준으로 제한하는 유일한 국가" 대한골대사학회가 주최한 제32차 추계학술대회는 온라인 버츄얼 스튜디오를 활용한 커뮤니케이션 채널을 이용해 눈길을 끌었다. 현재 투약기간이 1년으로 제한된 골다공증 치료제(골흡수억제제)의 국내 보험급여 기준이, 골다공증 환자들의 상태를 의미있게 개선시키지 못한다는 현장 지적이 계속해서 제기되고 있다. 골다공증 환자를 진료하는 의료진들은 골밀도를 골감소증 이상으로 향상시키기 위해서는 지속적인 치료가 꼭 필요하다는데 입을 모으고 있는 것이다. 이에 대해, 치료기간동안 지속적인 골밀도 개선효과를 제시한 주요 약물 옵션인 '데노수맙' 성분에 대해서는 현행 기준에 맞춰 치료중단을 하는 것은 "위험하다"는게 전문가들의 평가다. 실제 현장 얘기는 이렇다. #A교수는 골다공증환자의 골밀도검사 결과를 볼때 안타까움이 앞설 때가 있다고 했다. 골다공증 환자들에게 데노수맙을 1년간 투여 후, 골밀도추적검사에서 골밀도수치(T-score)가 -2.5에서 아주 약간 초과되어 사용 중인 골다공증치료제의 보험급여 적용이 중단되기 때문이다. 여기서 우려되는 것은 치료 중단이였다. 충분한 골밀도증가를 위해 지속적인 치료가 더 필요한 상황임에도 보험이 적용되지 않기에 경제적인 비용부담으로 인해 약물치료가 결국 중단되는 상황이 벌어지고 있는 것이다. 골다공증 진단기준인 T-score 수치가 -2.5 이하를 벗어났다고 해도 정상 골밀도가 아닌 골감소증(Low bone density)상태에서는 여전히 골절 위험이 높다는게 학계 정설이다. 특히, 해당 환자의 경우 골다공증환자였기에 -2.5를 살짝넘겼다고 하더라도 골절 위험이 낮다고는 볼 수가 없는 이유에서다. 이와 관련, 임상결과에서도 중요성은 두드러진다. 프롤리아(데노수맙)는 파골세포의 분화와 기능을 억제해 골흡수를 감소시키고 골강도를 증가시키는 효과를 가지고 있다. 폐경후 골다공증 여성을 대상으로 3년간 관찰한 'FREEDOM 연구'에서 프롤리아는 연령, 체질량지수(BMI), 신기능상태, 기존 골절유무 및 골다공증 치료제 사용이력 등에 관계없이 골절 감소효과를 보였다. 더욱이 연장연구 결과에서도, 프롤리아를 10년간 장기간 사용한 경우도 모든 부위의 골밀도가 지속적으로 증가하는데 '비스포스포네이트'는 투여 3년 이후, 'SERM 제제'는 투여 1년 이후 부터 골밀도 증가를 보이지 못하는 소강상태를 나타낸 것과는 차별화됐다. 그럼에도, 현재 프롤리아의 급여적용기간은 T-score가 -2.5 이하인 경우 '최대 1년'으로 한정하고 있다. 급여기준을 살펴보면, 1년간 프롤리아 등 골흡수억제제 치료를 받은 골다공증 환자가 추적골밀도검사에서 골밀도 수치가 -2.5 이하이면 다음년도에 건강보험지원이 되지만, 골밀도수치가 -2.5 이상 골감소증 범주로 나오면 여전히 정상 골밀도가 아님에도 보험급여가 적용되지 않는다. 이에 대한골대사학회는 진료지침 개정안을 발표하며, 약제별 치료기간에 대한 임상적 가이드라인을 제시한 상태다. 대한골대사학회 '골다공증 진료지침 2020'에 따르면, 프롤리아는 골밀도가 골감소증이상으로 충분히 증가될 때까지 사용해야 하며, 프롤리아 치료 5~10년 후에 골절 위험성이 낮다고 평가되면 약제를 중단할 수 있다. 서울아산병원 김범준 교수(내분비내과)는 "미국 AACE 진료지침을 포함하여 전세계적으로 골절예방을 위해 장기간 지속치료가 강조되고 있다. 9월 발표된 국내(대한골대사학회) 진료지침 개정안에서도 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료의 필요성이 중요하게 반영되었다"고 강조했다. 그러면서 "국∙내외 골다공증 진료지침과 현재 국내 급여기준상의 투여기간 간극이 커지면서 발생하는 피해는 결국 환자들에게 돌아간다"며 "학회에서도 임상현장에서 프롤리아를 포함한 골다공증약제의 지속치료 필요성을 바탕으로 신속한 급여적용기간 확대를 관계기관에 요청해왔던 만큼, 골다공증 환자들이 원치않는 치료중단을 겪지않고 안심하고 치료에 임하게 되기를 기대한다"고 밝혔다. 해외 상황도 마찬가지다. 지난 5월 발표된 AACE 진료지침의 주요 개정사항이 골다공증의 지속치료 관련 부분이었다. 진료지침에서도 '한번 골다공증으로 진단되면 골밀도 수치가 -2.5보다 올라가도 골다공증 진단 자체는 지속적으로 유지되며, 비스포스포네이트가 아닌 골흡수억제제는 약물 휴지기를 권장하지 않고 임상적으로 필요시 사용을 지속하도록 권고'한 것이 핵심이다. 김 교수는 "우리나라는 골다공증 치료제의 보험급여 투여기간을 골밀도 수치를 기준으로 제한하는 유일한 국가"라면서 "골다공증의 치료는 금새라도 부러지기 쉬운 골강도를 개선하여 궁극적으로 골절을 예방하기 위한 것"이라고 지적했다. 이어 "T-score -2.5 이하였던 골다공증 환자의 골밀도가 약간 높아졌다고 하더라도 골절의 위험성이 없어진 것은 아니기 때문에, 단순히 골밀도 수치가 -2.5 보다 높게 나왔다고 치료를 중단해서는 안된다"며 "골다공증 환자들에서 골절이 발생하지 않도록 향상된 골밀도를 유지하도록 치료를 지속할 수 있어야 한다"고 의견을 냈다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 약물 치료분야 골절 예방과 골밀도 개선효과를 앞세운 항체 신약들의 진입이 늘어나면서, 장기간 순차치료 전략이나 약물 유지요법에도 변화의 속도가 빨라지고 있다. 고위험군 환자와 초고위험군 환자의 위험도를 세분화해 일차 약제 사용부터 약제 전환 전략까지, 치료지침에 손질이 불가피한 상황이기 때문이다. 코로나 19 대유행 여파로 온라인 회의로 진행된 미국골대사학회(ASBMR) 연례 학술대회에서도 골다공증 약물 치료전략을 놓고 열띤 전문가 논의가 진행됐다. 특히 올해 학회에는 1000여편에 달하는 신규 임상 연구데이터가 제출되면서, 장기간 약물치료와 순차치료 전략에 대한 효과 및 안전성 평가가 주를 이뤘다. 여기서 골다공증 치료 가이드라인 개정과 관련해, 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항이 새롭게 논의됐다. 특히 처방권에 진입한 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'을 초고위험군에, 고위험군에서는 '데노수맙'의 역할에 방점이 각각 찍힌 것이다. 이러한 변화는 올해 7월말 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 공동으로 개정작업을 진행한 골다공증 진료지침이라고 얘기가 다르지 않았다. 이는 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후 4년만에, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 일단 이들 학회 지침을 살펴보면, 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 다만 세부 환자군별 약물 치료전략을 놓고는, 로모소주맙 등의 항체 신약들의 역할이 한층 부각된 게 차별점이었다. 이와 관련, 국내에서도 최근 골형성과 골흡수억제를 동시에 갖고 있는 골다공증 신약 로모소주맙이 식약처 허가 1년 3개월 만에 심평원으로부터 '급여적정성'을 인정받으면서 건강보험 급여 초읽기에 들어간 상태다. 9월 중순 건강보험심사평가원이 주관한 제9차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 심의결과에서, 암젠코리아의 골다공증약인 '이베니티주 프리필드시린지(로모소주맙)'가 단독으로 상정된 것. 결과적으로 건보공단과의 약가협상만 무난하게 통과한다면 복지부 산하 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 이르면 올해 내 건강보험 급여로 전환될 수도 있는 상황이다. 고위험군 및 초고위험군 분류, 일차약제 선정 및 스위칭 전략 차등 올해 개정 지침들에서의 가장 큰 변화로는, 골다공증 환자군을 고위험군(high risk)과 초고위험군(very high risk)으로 구분해 일차 치료제 선택에 변화를 꾀했다는 대목이다. 특히 초고위험군의 경우, 몇 가지 단서조항을 두어 치료가 강력하게 고려되는 환자군으로 분류한 것. 세부 사항을 보면, 초고위험군은 ▲지난 12개월 이내 최근 골절을 비롯한 골다공증 치료중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 ▲스테로이드 등 골격계 손상을 유발하는 약물 치료중 골절이 발생한 환자 ▲T스코어 -3.0 미만인 환자 ▲낙상위험이 높거나 낙상 사고 병력이 있는 환자 ▲골절위험도 예측프로그램(FRAX) 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 30%를 초과했거나 고관절 골절이 4.5%를 넘긴 매우 높은 골절 가능성을 가진 환자 ▲알고리듬에서 다른 골절 위험을 가진 초고위험군에 해당하는 경우 등이 언급됐다. 더불어 고위험군으로는 ▲척추 또는 고관절의 취약성 골절을 가졌거나 ▲고관절 또는 척추에서 취약성 골절 병력이 있는 골감소증 또는 골량이 낮은 경우 ▲척추 및 대퇴경부, 전체 고관절의 3분의 1 직경의 T스코어가 -2.5 미만인 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 20%를 넘겼거나 고관절 골절 위험이 3%를 초과한 골감소증 환자 등이 정리됐다. 이에 따라 고위험군(골절 병력이 없는 경우)에서는 '프롤리아(데노수맙)'를 비롯한 '알렌드로네이트' '리세드로네이트' '졸렌드로네이트' 등을 권고하고 대체요법으로 '이반드로네이트'와 '랄록시펜' 등을 추천했다. 초고위험군(골절 병력 있는 경우)에는, '이베니티(로모소주맙)'를 비롯한 '아발로파라타이드' '테리파라타이드' '졸렌드로네이트' 및 대체요법으로 '알렌드로네이트'와 '리세드로네이트'를 권고했다. 세부적으로 초고위험군에서는 매년 치료반응과 골절 위험을 재평가해 이베니티는 1년간 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로의 후속치료로 사용할 수 있으며, 프롤리아는 고위험군에 포함되지 않을때까지 지속 사용후 다른 골흡수 억제제로 전환할 수 있게 했다. 이외 아발로파라타이드나 테리파라타이드는 최대 2년 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로 전환할 것을 추천했으며, 졸렌드로네이트는 치료반응이 안정적인 경우 6년간 치료지속 후 골소실 진행 또는 재골절 발생시 이베니티나 아발로파라타이드, 테리파라타이드 등의 다른 약제로 전환이 가능하다. 초고위험군 로모소주맙 역할 확대, 데노수맙 투약 중단땐 부정적 영향 언급 약물 치료와 관련해서는 새로운 항체 치료제로 '스클레로스틴(sclerostin)'을 직접 타깃하는 이중작용 항체약물인 '로모소주맙'의 치료적 지위가 한층 강조됐다. 해당 약물은 지난 2019년 미국FDA로부터 시판허가를 받은 신약으로, 골다공증 환자의 골밀도 증가와 골구조 개선에 뚜렷한 혜택을 가진다는데 등장 당시부터 주목을 받은 옵션이다. 허가의 근거가 된 두 건의 3상임상에서도, 기존 일차 약제인 알렌드로네이트나 위약과 비교해 방사선학적 척추 골절을 확연하게 개선시키며 초고위험군이나 기존 테리파라타이드 및 아발로파라타이드 등의 치료에도 불구 혜택이 떨어지는 환자군에는 최우선 고려약제로 급부상했다. 다만, 시판허가 당시 불거진 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 처방에 각별한 주의가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다. 알렌트로네이트와 비교해 심각한 심혈관사건 발생의 위험이 높았다는 얘기인데, 이를 고려해 심혈관 사건 고위험군이나 최근 심근경색 또는 뇌졸중을 경험한 환자에서는 처방을 주의하라는 돌출주의 경고문이 따라붙은 상황이다. 개정 지침에서는 "해당 과거력을 지닌 환자에서는 투약에 주의가 필요하겠지만, 기존 약제들인 테리파라타이드나 아발로파라타이드 등의 경우에도 골육종(osteosarcoma) 등의 안전성 문제가 지적된 것도 고려해서 봐야할 부분"이라고 짚었다. 한편 골다공증 치료제 휴약기와 스위칭(약제전환) 전략에 대한 권고사항도 새롭게 정리됐다. 기본적으로 이전 가이드라인들에서는 치료중 휴약기에 대한 권고는 없었으나, 이번 업데이트 지침에서는 더이상 고위험군에 해당하는 환자가 아닌 일부 환자에서는 약물 전환을 고려할 수 있다는 의견을 꺼냈다. 이는 앞서 언급한 미국FDA 등이 테리파라타이드 및 아발로파라타이드의 사용을 2년, 로모소주맙의 사용을 1년으로 제한한 것과도 같은 맥락으로 풀이된다. 다만 가이드라인에서는 "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 폐경 여성을 대상으로 잡은 '골다공증 치료가이드라인'이 4년만에 큰 변화를 맞았다. 골감소증 환자에서 골다공증을 잡아내는 새로운 진단법으로 '골절위험도 예측프로그램(FRAX)'의 활용을 적극 추천한데 이어, 처방권에 진입한 이중작용 항체신약인 '로모소주맙'의 역할에 방점이 찍혔다. 더불어 고위험군과 초고위험 환자의 정의와 관리전략을 세부적으로 구분한데 나아가, 환자별 일차약제 선정 및 스위칭(약제전환) 전략, 휴약기에 대한 세부 권고사항을 추가한 것도 큰 변화로 풀이된다. 미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)가 7월 공동으로 개정작업을 진행한 이번 가이드라인 변화에 핵심은, 고위험군 환자들의 분류와 골다공증 진단법, 그리고 약물 치료제 선택지를 세분화해 추천하고 있다는 점이다. 2016년 양학회가 공동지침을 발표한 이후, 골절 예측 진단법의 개발과 항체약물의 처방권 진입이 빨라지면서 진단과 치료 분야에 새로운 임상적 근거들을 대거 수용한데 따른다. 기존 폐경후 여성의 골다공증 치료와 비교해, 요추 및 대퇴 경부 또는 고관절 T스코어가 -2.5 이하인 경우와 취약성 골절 병력이 높은 환자, 높은 골절 위험도를 가진 환자들에서 약물 치료 전략을 추천한 것과 약물 투여전 이차성 골다공증 원인을 평가하고 칼슘 및 비타민D 결핍 교정에 대한 내용을 강조한 것은 크게 다르지 않았다. 이번 업데이트 작업에서 나타난 지침의 굵직한 변화들을 메디칼타임즈가 정리했다. 변화1. "골감소증 환자에 FRAX 활용 적극 권장" 먼저 가장 큰 변화는, 골감소증(Osteopenia) 환자에서 골다공증을 진단해내는데 골절위험도 예측프로그램(FRAX)의 역할을 거듭 강조했다는 대목이다. 지금껏 골다공증을 진단하는데엔 골절 경험 없이 전통적으로 낮은 골밀도(bone mineral density, 이하 BMD) 상태를 근거로 사용해 왔었다. 하지만 이번 가이드라인에서는 골감소증 환자에서 FRAX를 활용해 골절 위험도의 증가를 포착하는데 변화의 초점을 잡은 것으로 정리된다. 이와 관련, FRAX 지표는 NBHA(National Bone Health Alliance)가 골감소증환자에 주요한 골다공증 진단툴로 활용할 것을 제안한 상황에서 2016년 가이드라인 개정 이후 이에 대한 논의가 활발히 진행됐던 상황으로 설명했다. 가이드라인 개정위원회는 "이번 2020년 가이드라인에서는 정확한 진단 분류에 집중했으며, 그 결과 골감소증환자의 경우엔 FRAX 지표에 의한 임계값이 충족될 때 적극적인 치료가 권장된다는데 중지를 모았다"고 강조했다. 변화2. 고위험군 및 초고위험군 구분, 1차약 선택지 차등 이어 두 번째 변화로는 골다공증 환자군을 고위험군(high risk)과 초고위험군(very high risk)으로 구분해 일차 치료제 선택에 변화를 꾀했다는 부분이다. 특히 초고위험군의 경우, 몇 가지 단서조항을 두어 치료가 강력하게 고려되는 환자군으로 따로 카테고리를 만들었다. 세부 사항을 보면, 초고위험군은 ▲지난 12개월 이내 최근 골절을 비롯한 골다공증 치료중 골절이 발생한 환자 ▲다발성 골절 ▲스테로이드 등 골격계 손상을 유발하는 약물 치료중 골절이 발생한 환자 ▲T스코어 -3.0 미만인 환자 ▲낙상위험이 높거나 낙상 사고 병력이 있는 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 30%를 초과했거나 고관절 골절이 4.5%를 넘긴 매우 높은 골절 가능성을 가진 환자 ▲알고리듬에서 다른 골절 위험을 가진 초고위험군에 해당하는 경우 등이 언급됐다. 더불어 고위험군으로는 ▲척추 또는 고관절의 취약성 골절을 가졌거나 ▲고관절 또는 척추에서 취약성 골절 병력이 있는 골감소증 또는 골량이 낮은 경우 ▲척추 및 대퇴경부, 전체 고관절의 3분의 1 직경의 T스코어가 -2.5 미만인 환자 ▲FRAX 지표상 10년내 주요 골다공증성 골절 위험이 20%를 넘겼거나 고관절 골절 위험이 3%를 초과한 골감소증 환자 등이 정리됐다. 이에 따라 고위험군(골절 병력이 없는 경우)에서는 '프롤리아(데노수맙)'를 비롯한 '알렌드로네이트' '리세드로네이트' '졸렌드로네이트' 등을 권고하고 대체요법으로 '이반드로네이트'와 '랄록시펜' 등을 추천했다. 초고위험군(골절 병력 있는 경우)에는, '이베니티(로모소주맙)'를 비롯한 '아발로파라타이드' '테리파라타이드' '졸렌드로네이트' 및 대체요법으로 '알렌드로네이트'와 '리세드로네이트'를 권고했다. 세부적으로 살펴보면, 초고위험군에서는 매년 치료반응과 골절 위험을 재평가해 이베니티는 1년간 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로의 후속치료로 사용할 수 있으며, 프롤리아는 고위험군에 포함되지 않을때까지 지속 후 다른 골흡수 억제제로 전환할 수 있게 했다. 이외 아발로파라타이드나 테리파라타이드는 최대 2년 경구 또는 주사용 골흡수 억제제로 전환할 것을 추천했으며, 졸렌드로네이트는 치료반응이 안정적인 경우 6년간 치료지속 후 골소실 진행 또는 재골절 발생시 이베니티나 아발로파라타이드, 테리파라타이드 등의 다른 약제로 전환이 가능하다. 변화3. 초고위험군 역할 커진 항체약 '로모소주맙' 이중작용 주목 약물 치료와 관련해서는 새로운 항체 치료제로 '스클레로스틴(sclerostin)'을 직접 타깃하는 이중작용 항체약물인 '로모소주맙'의 치료적 지위가 한층 부각됐다. 해당 약물은 지난 2019년 미국FDA로부터 시판허가를 받은 신약으로, 골다공증 환자의 골밀도 증가와 골구조 개선에 뚜렷한 혜택을 가진다는데 등장 당시부터 주목을 받은 옵션이다. 허가의 근거가 된 두 건의 3상임상에서도, 기존 일차 약제인 알렌드로네이트나 위약과 비교해 방사선학적 척추 골절을 확연하게 개선시키며 초고위험군이나 기존 테리파라타이드 및 아발로파라타이드 등의 치료에도 불구 혜택이 떨어지는 환자군에는 최우선 고려약제로 급부상했다. 다만, 시판허가 당시 불거진 심혈관질환 과거력을 가진 환자에서는 처방에 각별한 주의가 필요하다는 의견은 그대로 유지됐다. 알렌트로네이트와 비교해 심각한 심혈관사건 발생의 위험이 높았다는 얘기인데, 이를 고려해 심혈관 사건 고위험군이나 최근 심근경색 또는 뇌졸중을 경험한 환자에서는 처방을 주의하라는 돌출주의 경고문이 따라붙은 상황이다. 개정위는 "해당 과거력을 지닌 환자에서는 투약에 주의가 필요하겠지만, 기존 약제들인 테리파라타이드나 아발로파라타이드 등의 경우에도 골육종(osteosarcoma) 등의 안전성 문제가 지적된 것도 고려해서 봐야할 부분"이라고 짚었다. 변화4. 약제별 스위칭 전략 "고위험군 아닌 환자 휴약기 가능" 이밖에도 골다공증 치료제 휴약기와 스위칭(약제전환) 전략에 대한 권고사항도 새롭게 정리됐다. 기본적으로 2016년 가이드라인에서는 치료중 휴약기에 대한 권고는 없었으나, 이번 업데이트 지침에서는 더이상 고위험군에 해당하는 환자가 아닌 일부 환자에서는 약물 전환을 고려할 수 있다는 의견을 꺼낸 것이다. 이는 앞서 언급한 미국FDA 등이 테리파라타이드 및 아발로파라타이드의 사용을 2년, 로모소주맙의 사용을 1년으로 제한한 것과도 같은 맥락으로 풀이된다. 다만 가이드라인에서는 "아발로파라타이드, 로모소주맙 또는 테리파라타이드 등 골형성 촉진제(anabolic agent)를 중단할 경우에는 데노수맙이나 비스포스포네이트 등과 같은 골흡수억제제로 약물을 전환해 골밀도 손실 예방 및 골절 개선을 적극 고려해야만 한다"고 밝혔다. 이어 "데노수맙을 중단할시 부정적인 영향이 두드러진다"며 "임상연구들을 근거로 했을때 데노수맙을 2년 또는 8년 후에 중단했을시 골밀도가 급격히 감소하고 척추 골절로부터의 보호효과가 신속하게 줄어드는 것으로 관찰된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 대원제약(대표 백승열)은 골다공증치료제 바이오의약품 '테로사카트리지주(이하 테로사)'를 출시했다고 18일 밝혔다. '테리파라타이드(Teriparatide)'를 주성분으로 하는 '테로사(Terrosa)'는 독일의 '헬름(Helm)' 사와 헝가리의 '게데온 리히터(Gedeon Richter)' 사의 합작사인 '리히터-헬름 바이오텍(Richter-Helm Biotec)' 사가 개발한 바이오시밀러다. 오리지네이터(오리지널 바이오의약품)는 '일라이 릴리(Eli Lilly)' 사의 '포스테오(Forsteo, 미국명 Forteo)'다. 테로사는 부갑상샘호르몬(parathyroid hormone, PTH)의 유전자 재조합 약물로서 폐경기 이후의 여성 및 골절 위험이 높은 남녀의 골다공증 치료제다. 뼈 안에서 조골세포의 작용을 촉진해 골형성을 진행시킴으로써 골다공증성 골절의 치료나 골절 위험성 감소에 우수한 효과를 보인다. 유럽과 일본에서 임상 1상과 3상을 통해 척추, 대퇴골, 고관절 모두 골밀도를 우수하게 상승시킴을 입증했다. 골흡수억제제가 아닌 골형성촉진제로서 기존 골흡수억제제에 비해 골량 증가 효과가 탁월하며, 동등성 입증을 통해 동등생물의약품으로 등재됨에 따라 4년의 재심사대상(PMS) 기간도 획득했다. 1일 1회 자가주사하는 주사펜 타입이며 교체용 카트리지가 장착돼 있어, 주사펜을 계속 사용할 수 있다. 알루미늄으로 제작된 주사펜은 정교함과 내구성이 우수해 외부의 충격으로부터 안전하다. 대원제약 관계자는 "테리파라타이드 성분의 국내 최초 바이오시밀러이자 대원제약의 첫 바이오의약품으로서 의미가 있다"며 "유효성과 안전성을 입증했을 뿐 아니라 가격경쟁력도 뛰어나 환자들의 부담을 크게 줄였다"고 밝혔다. 한편, 환자 수가 100만 명에 달하는 국내 골다공증 치료제 시장은 약 2천억 원 규모로 추산되며, 주사제 시장은 약 700억 원 규모로 형성돼 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 올해 개정된 '미국내분비학회(Endocrine Society) 골다공증 가이드라인'에 새로운 권고사항이 추가됐다. 골다공증 약물치료 분야에 신규 치료제로 진입한 암젠 '이베니티(로모소주맙, Romosozumab)'의 사용상 주의사항을 두고서다. 폐경 여성 가운데 중증 골다공증 환자에 우선 권고약제로 추천하는 기존 입장에는 변화가 없었으나, 과거 심혈관질환을 경험한 이들에서는 약물 사용에 전제조건을 달았다. 얘기인 즉슨, 아직 약물 인과관계에 대해 명확히 밝혀진 것은 없지만 "심근경색이나 뇌졸중을 경험한 심혈관질환자들에서는 안전성 근거가 규명될 때까지 로모소주맙의 사용에 각별한 주의가 필요하다"는 입장을 분명히 밝힌 것이다. 미국내분비학회 골다공증 가이드라인의 세부내용은, 국제 학술지인 임상내분비대사학회지(Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism) 2월18일자 온라인판에도 게재가 됐다(https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa048). 핵심은 폐경기 이후 여성 중증 골다공증 환자에서 골형성과 골흡수억제작용, 이른바 이중기전의 로모소주맙을 사용하는 부분을 놓고서다. 일단 올해 개정 권고에서도, 폐경후 여성 가운데 골다공증성 골절 초고위험군(very high risk)의 경우 로모소주맙의 사용을 적극 추천하는 분위기는 작년과 크게 다르지 않았다. 이전 골절 경험을 가졌거나 다발성 척추골절 과거력이 있는 인원 또는 '전고관절 또는 대퇴골 경부 골밀도 T-스코어 지표가 -2.5 미만'인 중증 골다공증 여성 환자에 사용을 추천한 것이다. 이에 따라, 해당 폐경 여성에서는 골밀도 증가와 추후 골절 위험을 줄이기 위한 전략으로 골흡수억제제를 사용하면서 최대 1년까지는 로모소주맙의 의무적인 사용을 권고했다. 학회는 이번 개정 가이드라인에서도 "대상 인원들에는 12개월간 로모소주맙을 피하주사로 매달 210mg의 투여 용량을 추천한다"고 정리했다. 그런데 관건은, 이러한 로모소주맙의 사용에 조건이 달렸다는 점이다. 허가 당시부터 불거졌던 심혈관 안전성을 이유로, 최근에 심근경색이나 뇌졸중을 경험했던 해당 인원들에서는 사용상 주의사항을 추가했기 때문이다. 이에 따르면, 심혈관질환(cardiovascular disease, 이하 CVD) 또는 뇌혈관질환을 가진 고위험군 여성에서는 로모소주맙의 투여에 각별한 주의가 필요하다고 언급했다. 심혈관질환의 경우로는 이전에 심근경색이나 뇌졸중을 경험한 환자들이 포함된다. 결과적으로, 로모소주맙 치료를 결정할 때에는 개별 환자들의 심혈관질환 위험도를 고려한 뒤 "중증 골다공증 환자들에 선택적인 처방을 고려해야 한다"는 입장이었다. 이슈1. 허가단계부터 불거진 안전성 잡음 "중증 환자 우선 투약, 심혈관 위험평가 필요" 이러한 지점에서, 골다공증 고위험군 폐경 여성을 대상으로 진행한 로모소주맙의 'ARCH 연구' 결과를 들여다볼 필요가 있다. 여기서 로모소주맙 투약군은 치료 첫 1년차 주요 심혈관 이상반응 발생(MACE) 위험이 '알렌드로네이트(제품명 포사맥스)' 투약군 대비 31% 더 높게 보고된 것이다. 해당 데이터를 이유로 로모소주맙은, 시장 진입 당시부터 일부 허가당국의 시판허가 신청에 차질을 빚기도 했다. 실제 작년 7월, 유럽의약국(EMA) 산하 약물자문위원(CHMP)는 암젠과 UCB제약이 공동개발한 로모소주맙의 중증 골다공증 치료제로 제출한 시판허가 신청에 부정적 의견을 내놓은 것이다. 골량을 늘리고 주요 골절 위험을 확연하게 줄이는 강력한 효과 만큼은 인정했지만, 특정 이상반응에 추가자료 제출이 필요하다는 입장을 밝힌 이유였다. 여기서도 문제로 삼은 것이 "해당 약물을 투여하는 동안 심근경색 및 뇌졸중의 위험이 증가할 수 있어, 1년 이내에 해당 질환을 경험한 환자에게는 투여가 제한된다"는 명목이었다. 작년 4월 로모소주맙의 승인이 가장 빨랐던 미국 및 캐나다 지역에서도, 허가 결정 당시 제품 경고문에는 "심근경색 및 뇌졸중, 심혈관질환 사망 등 고위험군에서는 약물 사용에 주의가 필요하다"는 점을 추가로 삽입케 한 것이다. 이에 대해 올해 내분비학회는 가이드라인 업데이트를 진행하면서 "로모소주맙이 골절 과거력을 가졌거나 중증 골다공증 폐경 여성에서는 유망 옵션이란 점은 분명하다"면서도 "심장질환 위험이 높은 환자들에 로모소주맙을 고려할 때는 의료진의 각별한 주의가 필요할 것"이라고 의견을 달았다. ARCH 연구 논문의 제1저자인 미국앨러바마의대 케네스 새그(Kenneth Saag) 교수는 "로모소주맙이 골다공증 여성 환자에서 심혈관 사건의 위험을 높이는지에 대해서는 실제 리얼월드 데이터에서 더 많은 평가가 나와봐야 가능하다"면서 "다만 최근에 심혈관 사건을 경험한 여성 환자에서는 로모소주맙의 사용에 주의가 필요하다"고 밝혔다. 하지만 "심혈관 위험도를 놓고 결론을 내리기엔 여전히 임상적 근거가 명확치 않다"면서 "ARCH 연구 결과에서도 나왔듯이 알렌드로네이트에 비해 로모소주맙의 유효성은 월등히 높았다. 현재 골다공증에 표준 치료제인 비스포스포네이트 계열 알렌드로네이트 대비 척추 및 비척추, 고관절 골절을 확연히 감소시킨 점은 간과할 수 없는 부분"이라고 덧붙였다. 더불어 골다공증을 가진 폐경 여성을 대상으로 진행한 'FRAME 연구' 결과도 주목해볼 필요가 있다는 점을 언급했다. 여기서 로모소주맙은 위약과 비교해 심혈관 위험을 늘리지 않는다는 결과지를 제시했기 때문이다. 이를 종합했을 때 모든 골다공증 환자들이 아닌, 중증 환자들로 로모소주맙의 투약 대상이 잡힌 만큼 "골절 위험을 줄이는 분명한 혜택과 심혈관 이상반응 이슈를 충분히 저울질한 선택이 따라야 한다"는 평가였다. 이슈2. 국내 학계 "주의사항 추가, 국내 가이드라인 똑같이 적용될 것" 정호연 교수. 대한골대사학회 정호연 이사장(강동경희대병원)은 "미국내분비학회에서는 2019년 개정 가이드라인에 골절을 동반한 골다공증 환자에는 골형성제를 1차 치료 옵션으로 권고하고 있다"며 "로모소주맙의 경우 골형성 촉진과 골흡수 억제 두 가지 효과를 동시에 내는 골다공증 치료제로 초고위험군에는 우선 권고 옵션으로 고려할 수 있을 것"이라고 말했다. 다만 "알렌드로네이트와 비교한 ARCH 연구에서 허혈성 심혈관질환 사건 일부가 증가하는 경향이 나타나기는 했다. 아직 인과관계에 대해 밝혀진 것은 없지만 지켜볼 필요는 있다는 얘기"라면서 "최근에 심근경색이나 뇌졸중이 있었던 해당 환자들에서는 명확히 규명될때까지, 일단 사용하지 않는게 좋겠다는 취지"라고 설명했다. 정 교수는 "미국내분비학회의 업데이트 사항이 크게 바 뀐 것은 없다"면서도 "작년 개정본의 경우 로모소주맙이 FDA 시판허가를 받기 이전이었기 때문에 이러한 주의문구가 빠져있었던 것인데, 이번에 개정사항에서는 시판허가를 획득하면서 작년 권고사항에 주의사항 부분을 추가한 것이 유일한 차이점"이라고 밝혔다. 국내에서도 작년 5월 식품의약품안전처 허가 이후 출시가 됐기 때문에, "대한골대사학회 진단과 치료지침에서도 이러한 부분이 똑같이 적용될 것"이란 점을 언급했다. 학회 관계자는 "로모소주맙은 국내에서도 허가를 받고 출시가 된 상황이다. 개인병원에서는 명목상 쓸 수가 있고, 대학병원의 경우 약사위원회(드럭커뮤니티)에 통과가 필요한데 아직 통과가 안 된 병원들이 대다수일 것"이라며 "초고위험군 환자 가운데서도 1년 이내에 심혈관질환 이력을 가진 이들에 로모소주맙을 사용하는데 이같은 내용은 이해하고 있을 것"이라고 전했다. 한편 이베니티 프리필드시린지(로모소주맙)는 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin) 표적 치료제로, 해당 단백질을 억제해 골형성을 증가시키고 골흡수는 억제하는 이중 효과를 보인다. 한 달에 한 번, 총 210mg 용량을 두 번에 나누어 각각 다른 투여 부위에 105mg 씩 연속 2번 피하 주사한다. 총 12회 투여하며 그 이후에는 골흡수 억제제를 통한 유지요법이 필요하다. 국내에서는 작년 5월 31일 식약처 승인을 받고 진입했다. 허가사항에 따라 ▲골절 위험이 높은 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료 ▲골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위해 사용이 가능하다. 식약처 허가는 폐경 후 여성 골다공증 환자를 대상으로 한 3상임상 'FRAME' 및 'ARCH 연구'와 남성 골다공증 환자를 대상으로 한 3상 'BRIDGE 연구'를 기반으로 이뤄졌다.

메디칼타임즈=문성호 기자 2017년부터 건강보험 급여로 등재된 골다공증약 '포스테오' (Teriparatide 주사제) 처방 관련 환자 연령이 주요 '삭감' 기준으로 작용하고 있는 것으로 나타났다. 포스테오주 7일 의료계에 따르면, 최근 건강보험심사평가원은 골다공증 환자를 대상으로 한 '포스테오' 처방 개별 심사사례를 일선 병‧의원에 안내했다. 지난 10년간 비급여로 유지되다 2017부터 건강보험 급여로 전환된 포스테오는 기존 알렌드로네이트, 리세트로네이트, 에티드로네이트 등의 골흡수억제제 중 한 가지 이상으로 1년 이상 충분히 치료했음에도 새로운 골절이 발생했거나 사용할 수 없는 환자에 투여할 수 있도록 급여기준이 설정돼 있다. 이때 ▲65세 이상 ▲중심골에서 이중 에너지 방사선 흡수계측(DEXA)으로 측정한 골밀도 검사결과 T 스코어가 -2.5 SD 이하 ▲골다공증성 골절이 2개 이상 발생한 경우를 모두 만족해야 한다. 만약 해당 급여기준을 만족하지 못할 경우 약값 전액은 환자가 부담해야 한다. 이 같은 급여기준을 근거로 심평원은 65세 이하인 환자에 대한 처방건을 심사 삭감하기로 결정했다. 해당 심사사례의 경우 51세 남성으로 골밀도 검사 상 T 스코어가 -3.6 SD에 골흡수억제제(리세넥스플러스정)를 1년 이상 투여했지만, 심평원은 급여기준에 따라 환자 연령 등이 맞지 않다는 이유로 포스테오 급여 청구건을 삭감하기로 결정했다. 반면, 심평원은 70세 여성으로 1년 이상 골흡수억제제(본비바주)를 투여했으나 골밀도 검사상 T 스코어가 지속적으로 감소한 환자의 포스테오 청구건은 급여로 인정했다. 급여기준 상 환자 연령이 적합하다는 판단에 따라서다. 심평원 관계자는 "골다공증 질환에 투여하는 포스테오는 지난 2016년 12월 고시로 신설된 약제"라며 "급여로 적용된 이 후 해당 수가 및 약제에 대한 요양기관의 올바른 이해가 필요하다는 판단 아래 착오 청구도 방지해야 했음으로 심사사례를 공개하고 있다"고 밝혔다.