메디칼타임즈=이지현 기자정부의 25학년도 의과대학 정원 발표 이후 그동안 의료현장을 지켜온 의과대학 교수들의 사직선언이 잇따르고 있다.앞서 젊은 교수 중심으로 공개사직한 것과 달리 시니어급 교수까지 동참에 나서 극심한 의료공백이 우려되는 상황이다.충북의대 배장환 교수가 공개사직 의사를 밝혔다.특히 대한내과학회 교육수련위원회 부위원장으로 활동 중인 충북의대 배장환 교수 또한 지난 20년간의 심장내과 교수직을 내려두겠다고 밝혀 눈길을 끌었다. 사직 사유에도 '타기관 이직'으로 돌아올 의사가 없음을 분명히 했다.배 교수는 충북대병원 심장통합진료팀을 꾸려 충북 최초로 타비(TAVI) 10례를 달성하는 등 지역 내 필수의료를 살리고자 안간힘을 써왔던 의료진인 만큼 의료계도 안타까움을 전하고 있다.그는 SNS를 통해 "심근경색증은 한국에서 가장 빨리 시술을 해보자해서 STEMI 든 nSTEMI 든 낮이든 밤이든, 평일이든 추석연휴이든 뼈를 갈아넣어 최대한 빨리 시술을 했다"면서 그동안의 소회를 전했다. 끝내 새벽 2시에 내원한 환자가 관상동맥중재술 시행까지(door to balloon time) 52분 내 마치는 기록을 남기기도 했다.그는 "(교수들이 자신을) 갈아 넣어서 만든 일"이라며 "제 꿈은 심근경색증부터 협심증까지 서울로 가는 환자 없이 충북대병원에서 치료받는 것을 퇴직전에 보는 것이었지만 이제는 꿈이 밖으로 나가고 있다는 것을 느낀다"고 말했다. 배 교수는 49명 정원이 200명이 된 문제점도 짚었다.정부는 부지가 어디인지도 모르는 의과대학 4호관을 2025년 2월부터 2029년 1월까지 완공하겠다는 계획서를 하루만에 만들어 학장에게 송부하고 또 하루만에 그 안을 채울 의학교육 기자재 리스트를 완성하라고 압박하고 있다고 전했다.그는 "충북대 총장은 3년이면 직을 벗을 테지만 그때에는 만신창이가 된 교수들과 의대생만 남아, 양질의 교육은 커녕 졸업장에 직인을 찍기도 힘든 학장실만 바쁘게 될 것이 뻔하다"라며 '학생이 4배가 되면 당연히 병원의 입원환자가 현재의 4배 즉, 충북대병원은 3200병상이 돼야한다"며 지적했다.이와 더불어 대한핵의학회 보험자문위원으로 활동 중인 중앙대의료원 핵의학과 석주원 과장도 4월 1일부로 사직서를 제출했다. 석 교수 또한 핵의학 분야 다양한 연구를 이끌면서 의학계 궤적을 남긴 의료진으로 주변의 안타까움을 샀다.연세의대 교수비대위는 22일 '국민 여러분에게 드리는 호소문'을 통해 의대생과 전공의를 향한 일방적인 분노와 질타를 거둬줄 것을 호소했다. 의대증원 및 배정안 철회를 촉구하기도 했다.이어 정부가 의대 2000명 증원을 발표하면서 전공의와 학생들이 돌아올 길은 요원해졌다며 교수들 또한 대학과 병원에 존재할 이유가 없어졌다고 입장을 밝혔다.교수비대위는 "앞으로 진행될 교수의 사직은 잘못된 정부 정책에 대한 항의를 넘어, 탈진하는 교수진들이 더 이상 중환자와 응급환자를 볼 여력이 없는 현실을 반영한 것"이라고 전했다.이어 "현 상황이 지속 되면 머지않아 필수 의료 현장에서 의사를 만나기는 어려워질 것"이라고 덧붙였다. 또한 폭발적으로 배출된 의사들이 사회에 진출할 시기가 되면 의료비 폭증도 현실로 나타날 수 있음을 경고했다.빅5병원 한 교수는 "현재 상황이 기가 막혀서 현실감이 떨어질 정도"라며 "학생도 전공의도 없는 대학에 존재이유를 찾을 수 있을지 의문"이라고 말했다.그는 이어 "정부는 2천명은 늘렸는지 몰라도 사직 전공의, 교수까지 이탈하면 당장 수년간은 필수의료 공백이 극심해질 것"이라며 우려했다.

메디칼타임즈=최선 기자심전도(ECG) 수치를 인공지능(AI)으로 분석해 심부전 등 각종 질환의 위험도를 예측하는 소프트웨어가 상용화되고 있는 가운데 AI 기반 분석의 유용성을 증명하는 리얼월드데이터가 나왔다.4만 3000여 명이 참여한 대규모 임상 결과 심전도에 AI를 접목시켰을 경우 진단에서 치료까지 대기하는 시간이 10분 단축됐다. 심장을 포함한 주요 심혈관계 질환이 분초를 다투는 응급질환이라는 점에서 AI의 유용성이 상당하는 평이다.현지시간 13일 미국 펜실베니아 컨벤션센터에서 개최된 미국심장협회(AHA 2023) 과학세션에서 심장마비 환자에 대한 심전도 AI 분석 적용에 따른 변화를 살핀 ARISE 임상 결과가 공개됐다(초록 LBS.08).올해 3월 심전도 데이터를 AI로 분석해 심부전 위험성을 예측하는 소프트웨어가 허가를 받는 등 심전도 분석을 기반으로 다양한 질환을 선별하는 AI가 시장에 출시되고 있다.심전도 검사는 심장의 전기적 활동을 확인하는 비침습적 진단 도구로 관상동맥이 완전히 막혔을 때 발생하는 ST-상승 시그널을 통해 급성심근경색 등을 확인하는 데 쓰인다.심전도를 통해 카테터 삽입이나 경피관상동맥중재술(PCI)를 고려하기 때문에 심전도의 적절한 분석 및 치료 방향 결정은 환자의 예후와 직결되는 중요한 요소.진단 후 카테터 삽입까지 대기 시간(분). 오른쪽은 응급실 환자만 분석한 결과. 전반적으로 10분 내외의 단축이 보고됐다.대만 국방의료원 소속 린친성 교수 등 연구진은 사망 위험이 높은 심정지 환자를 식별하는 데 있어 AI 지원 심전도가 치료 전반에 긍정적인지 평가하기 위해 2022년 5월부터 2023년 4월까지 트라이서비스 종합병원 응급실에 방문한 4만 3000여 명을 대상으로 임상에 착수했다.심장 카테터 삽입이 필요한 STEMI 환자를 식별하기 위해 한쪽은 AI 지원 심전도 검사를 진행했고, 다른 한쪽은 심장 전문의가 심전도 분석을 진행했다. 주요 평가 지표는 고위험군 식별 후 카테터 삽입까지의 대기 시간이었다.분석 결과 전문의의 심전도 분석 및 치료 결정까지 걸리는 시간 대비 AI 지원 심전도는 STEMI 환자의 치료 대기 시간을 약 52분에서 43분으로 줄였다.AI 지원 심전도는 STEMI 환자를 양성 예측도 값 88%를 기록했고, 음성 예측도는 99.9%에 달했다. 양성 예측도는 양성으로 진단받았을 때 실제 고위험일 확률을, 음성 예측도는 음성 진단 후 실제 고위험군이 아닐 확률을 뜻한다.AI 지원 심전도는 입원 환자 7명에서 STEMI를 확인한 반면, 전문의 기반의 표준 진료는 입원 환자 1명에서만 STEMI를 확인했다.린친성 교수는 "최근 AI 혁명으로 인해 임상 의사결정 지원 시스템의 정확도가 크게 향상돼 의사들은 이 기술에 대한 신뢰가 높아지고 있다"며 "저비용의 기술을 사용하는 것은 임상현장에서 가치가 있고, 미래에는 구급차나 웨어러블 기기와 같은 새로운 방식으로 이러한 기술이 더 많이 사용될 수 있다"고 평가했다.▲목소리 듣고 심부전 위험 예측…스마트폰+AI한편 AI 기술을 활용한 심부전 스마트폰 앱은 3주 전 최대 76% 예측도로 입원 여부를 판별했다.심부전은 심장 근육에 필요한 충분한 혈액과 산소를 공급할 수 없을 때 발생한다. 이로 인해 피로, 체액 저류, 호흡 곤란, 과도한 기침 등이 나타날 수 있다.오하이오 주립대 웩스너 메디컬센터 윌리엄 T.에이브러햄 등 연구진은 음성의 변화 역시 심부전의 단초를 제공한다는 가설을 세우고 매일 스마트폰에 녹음된 환자의 음성을 AI로 분석, 심부전의 악화 징후인 폐 주변 액체 증가 여부를 살폈다.환자의 목소리를 AI로 분석할 경우 3주 전 최대 76%의 정확도로 심부전으로 인한 입원을 예측할 수 있다는 연구 결과가 나왔다.연구는 2018년 3월부터 2023년 4월까지 수행됐고 심부전으로 진단받은 이스라엘 거주 성인 416명을 등록해 러시아어, 아랍어 또는 영어 등 다섯 개의 모국어 문장을 매일 전화 앱에 기록하게 했다.초기 연구 단계에서 AI 스마트폰 앱은 입원 24일 전 평균 심부전 악화의 76%(58건 중 44건)를 정확히 예측하거나 링거 수액의 필요성을 예측했다. 다만 앱은 환자 한 명당 연간 평균 3건의 불필요한 경고를 생성했다.검증 단계에서 앱은 약 3주 전에 심부전 이벤트를 감지하는 데 71%의 정확도를 보였다(14건 중 10건). 이 그룹에서도 환자 1인당 연간 약 3건의 잘못된 경고가 발생했다.이외에도 AI 기반 디지털 청진기를 이용한 심전도 검진이 임산부의 심장 근육 질환인 말초 심근병증을 산부인과 전문의의 표준 진료 대비 두 배로 검출한다는 연구 결과도 공개됐다.미국 메이요클리닉 심장내과 데밀레이드 아데딘세우(Demilade Adedinsewo) 등 연구진은 심전도와 심장 소리를 기록한 다음 AI 알고리즘이 심장 근육의 약해질 가능성을 예측할 수 있다는 가설을 세우고 검증에 들어갔다.임신 중이거나 최근에 아기를 낳은 약 1200명의 나이지리아 여성을 대상으로 연구한 결과 표준 진료군 대비 AI 디지털 청진기를 통한 심전도 검사 진행군에서 두 배의 주변부 심근병증이 진단됐다.연구진은 "AI 디지털 청진기 검사군의 4%가 임신 관련 심근병증을 진단했다"며 "반면 표준 진료군의 심근병증 발견율은 1.8%에 그쳐 이는 심근병증의 절반이 평소 진료로 발견되지 않았을 가능성을 시사한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2023)에서 중국 전통의학 기반의 칠리창신(qili qiangxin)이 한약 기반 심부전 약의 가능성을 확인한 데 이어 다른 전통의약품 역시 급성 심근경색에 효과를 나타냈다.주요 심혈관 사건 및 사망 위험을 크게 낮춘 데다가 생약 성분이라는 점에서 부작용 위험도 낮아 향후 보조 치료 요법으로써 효용성이 높다는 게 전문가들의 진단이다.중국 베이징 푸와이병원 심장내과 양위진 교수 등이 진행한 중국 전통의약품 화합물(Tongxinluo)의 급성 심근경색 환자에 대한 효과 임상 결과가 국제학술지 JAMA에 24일 게재됐다(doi:10.1001/jama.2023.19524).중국에선 기존 치료제에 한약 기반 합성물을 보조제로 사용하는 임상이 활성화되고 있다.  관상동맥성 심장질환 환자에서 통신루오와 스타틴 병용이 혈중 지질 및 염증 인자에 미치는 영향을 살핀 중국 저널 표지(Chinese Journal of General Practice).중국에선 기존 치료제에 한약 기반 화합물을 병합하는 치료가 활발히 전개되고 있다. 식물성 한약은 상대적으로 부작용 발현 빈도가 낮은 반면 기존 치료제의 효과를 배가시키기 때문에 제한된 심장 치료제에 부가시켜볼 수 있는 치료 옵션이라는 것.실제로 올해 8월 개최된 유럽심장학회 연례회의에서도 첫번째로 시도된 식물성 한약 기반 심부전 약 칠리창신 임상 결과가 공개돼 이목을 끈 바 있다. 기존 치료제에 대한 간단한 병용만으로 주요 임상 지표에서 호전이 관찰됐기 때문.QUEST 임상은 중국 본토의 133개 병원과 홍콩 특별행정구에서 좌심실 배출 비율이 40% 이하, NT-proBNP가 450pg/ml 이상인 HFrEF 환자 3110명에 표준 약물 치료와 칠리창신 4캡슐 일 3회 또는 위약을 추가한 결과 심부전 악화 또는 사망으로 인한 재입원률은 위약군이 467명(30.03%), 칠리창신 투약군이 389명(25.02%)으로 효과를 확인했다.새로 공개된 CTS-AMI 임상은 한약 합성물 통신루오를 대상으로 ST분절 상승 심근경색(STEMI) 환자에 대한 임상 결과 개선 여부를 조사했다.연구진은 중국 124개 병원에서 STEMI 증상 발생 24시간 이내 환자를 대상으로 무작위 이중맹검 위약 대조 방식 임상을 실시했다. 환자는 2019년 5월부터 2020년 12월까지 등록했고, 마지막 추적 관찰 날짜는 2021년 12월 15일이었다.환자들을 1:1로 무작위 할당해 STEMI 표준 치료법에 부가적으로 12개월 동안 통신루오 또는 위약을 경구(초기 로딩 용량 2.08g, 유지 용량 1.04g, 하루 3회) 투약한 후 심장 사망, 심근 재감염, 응급 관상동맥 재관류 및 뇌졸중으로 정의된 30일간의 주요 심장 및 뇌혈관 이상 사건(MACCEs) 발생률을 비교했다.총 3777명(통신루오 1889명, 위약 1888명)을 대상으로 분석한 결과 30일간 MACCEs 발생률은 통신루오 투약군에서 64명(3.4%), 위약군에서 99명(5.2%)이 발생해 통신루오 투약군의 상대 위험도(RR)가 36% 낮았다.이어 심장 관련 사망은 56명(3.0%) 대 80명(4.2%)으로 위험도는 30% 낮아졌으며 추적 관찰 1년까지 MACCE 발생률은 100명(5.3%) 대 157명(8.3%), 심장 관련 사망은 85명(4.5%) 대 116명(6.1%)으로 지속적인 효과를 보였다.다만 30일 뇌졸중, 30일, 1년째 주요 출혈, 1년간 모든 원인 사망률, 스텐트 내 혈전증 등을 포함한 다른 이차 연구 종말점에서는 유의한 차이가 없었다.부작용은 주로 위장 장애로 통신루오 투약군이 40명(2.1%), 위약군이 21명(1.1%)이었다.연구진은 "STEMI 환자의 경우 STEMI 표준 치료에 덧붙여 보조 치료제로서 중국 전통의약품 통신루오가 30일 및 1년 임상 결과를 모두 크게 향상시켰다"며 "통신루오의 작용 기전을 설명하기 위해서는 추가적인 연구가 필요하다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=이창진 기자국내 의료진들이 심근경색 환자의 사망률을 줄일 수 있는 임상결과를 제시해 진료 지침에 큰 변화가 예상된다.전남대병원 순환기내과 정명호 교수를 비롯해 중앙대 광명병원 순환기내과 안태훈 교수, 용인세브란스병원 심장내과 배성아 교수, 고려대 안암병원 순환기내과 차정준 교수 연구팀은 미국심장학회지(JACCI, IF=11.075) 올해 1월호에 'ST 분절 비상승 심근경색증 환자 조기 관혈적 치료에서 증상 발생 시간의 중요성' 연구논문을 게재했다고 9일 밝혔다.왼쪽부터 정명호 교수, 안태훈 교수. 배성아 교수. 차정준 교수. 급성 심근경색증은 ST분절 상승여부에 따라 치료법이 달라지는데, ST분절 상승 심근경색 환자의 경우 가슴통증, 답답함, 호흡곤란과 같은 증상 발현 후 골든타임인 2시간 이내에 관상동맥 중재술을 통해 막힌 혈관을 뚫어 혈류를 회복시켜야 한다.하지만 ST분절 상승을 동반하지 않는 심근경색(NSTEMI)의 경우 병원 내원 후 24시간 이내 시술을 받는 것이 현재까지의 진료 지침이며, ST분절 상승 심근경색과 달리 조기 시술적 치료가 사망률을 개선시킨다는 근거가 명확하지 않아 심근경색증의 숨은 난제로 꼽혔다.연구팀은 한국인 심근경색증 등록연구(KAMIR)에 등록된 약 5800명의 ST분절 비상승 심근경색 환자를 3년간 추적 관찰했다.데이터를 분석한 결과 병원 내원 기준이 아닌 증상 발현 기준으로 48시간 이내 관상동맥 중재술을 받은 환자에서 생존율이 높다는 것을 세계 최초로 규명했다.특히 환자들의 기본 특성, 질환력, 기타 치료력 등을 통제한 후에도 증상발생 기준 48시간 이후 대비 48시간 이내에 관상동맥 중재술을 받은 집단의 사망 위험도가 24% 낮았으며, 시술까지의 시간이 짧으면 짧을수록 생존율이 높았다.그리고 119 구급차를 이용해 내원하는 환자군의 예후가 월등히 양호했다.전남대병원 정명호 교수는 "급성심근경색에서 가장 중요한 것은 총 허혈 시간(total ischemic time)이며, ST분절 상승 심근경색(STEMI) 환자와 더불어 ST분절 비상승 심근경색(NSTEMI) 환자에서도 증상 발생 후 빠르게 병원 내원하여 진단 및 치료를 받는 것이 매우 중요함을 보여 주는 의미 있는 연구"라고 강조했다.중앙대 광명병원 안태훈 교수는 "NSTEMI는 심근경색의 51%의 비중을 차지하며, 증상 발생 후 24시간 이후 병원 내원하는 환자 비율이 약 30%에 이를 정도로 늦게 내원하는 경우가 많다. 증상발생 후 관상동맥 중재술까지 시간을 줄이기 위해서는 의사의 빠른 판단과 더불어 증상 발생 후 환자의 빠른 병원 내원이 무엇보다 중요하며 지속적인 대국민 홍보 및 교육이 필요하다"고 말했다.용인세브란스병원 배성아 교수는 "STEMI와 NSTEMI 모두 골든타임이 존재하며, 가슴통증, 호흡곤란 등 증상이 있다면 주저하지 않고 119 구급차와 같은 응급의료시스템을 이용, 조기에 내원해 치료받는 것이 환자를 살리는 가장 중요한 점"이라고 덧붙였다.고려대 안암병원 차정준 교수는 "연구 결과는 ST분절 비상승 심근경색 환자에게서도 사망률을 감소시키는 가장 중요한 요인이 증상 발생 후 빠른 내원임을 보여주었다"면서 "국내에서도 높은 심근경색의 사망률에 대해 병원 내원시간 단축을 통한 심근경색 환자의 사망률 개선을 위해 다양한 정책적 지원이 필요함을 시사한다"고 피력했다.한국인 급성 심근경색증 등록연구는 지난 2005년부터 전남대병원이 주관해 진행하고 있는 전국 40여곳의 대학병원이 참여하고 있는 연구로 정명호 교수가 총괄책임을 맡고 있다.이번에 발표된 논문은 한국인 급성 심근경색증 등록연구 논문 중 360번째 SCI 논문이며, 현재까지 약 8만 2000명의 환자를 등록해 총 393편의 논문을 국내외 학회지에 게재하는 등 세계 최고 수준의 연구 성과를 도출했다.

메디칼타임즈=이인복 기자응급실에서 한번의 심전도 검사만으로 심근경색을 잡아내는 의료 인공지능(AI)이 현재 표준 진단법에 비해 대응 시간을 획기적으로 줄이면서 임상 적용에 대한 기대감을 높이고 있다.환자의 예후에 결정적 영향을 미치는 조영실 호출 시간을 크게 단축하는 것은 물론 사망률까지 개선하면서 임상적인 이점을 증명했기 때문이다.국내 연구진이 개발한 STEMI 예측 AI 검증14일 대한의학회가 발간하는 Journal of korean medical science에는 국내 의대 교수가 개발한 AI의 임상적 유효성에 대한 검증 연구 결과가 게재됐다(doi.org/10.3346/jkms.2022.37.e81).국내 의대 교수가 개발한 AI에 대한 검증 결과 요약ST 상승 심근경색증(STEMI)는 사망률과 이환율이 대단히 높은 심혈관 응급질환으로 심혈관계 조영실(CCL)에 얼마나 빨리 갈 수 있는가에 생존 여부를 좌우하는 것으로 보고되고 있다.응급실 등에 내원했을때 의사가 얼마나 빨리 진단해 D2B(door-to-balloon)를 줄이는지가 환자 예후에 결정적인 영향을 미치는 것.현재 이러한 진단은 보통 응급의학과 의사를 통해 초기 심전도를 진행한 뒤 심장 전문의가 2차 확인을 하는 방식으로 이뤄진다.결국 응급의학과 의사가 심장 전문의를 호출해 도착하는 시간, 또 이 전문의가 STEMI를 의심하고 심혈관계 조영실에 얼마나 빨리 검사를 의뢰하는지가 예후를 결정짓는 열쇠가 되는 셈이다.이에 따라 의학계는 물론 실제 임상 현장에서는 이에 대한 지연을 줄이기 위해 초기 심전도를 활용한 다양한 방안들을 내놓고 있지만 실효성을 거두지 못하고 있다.초기 단계에서 심전도의 변화는 STEMI와 유사한 양성 패턴이 많다는 점에서 불필요한 호출이나 검사 등이 늘어나는 결과를 가져올 수 있는 이유다.서울대 의과대학 조영진 교수가 이끄는 연구진이 같은 의대 교수(이은경) 교수가 개발한 STEMI 조기 발견 AI에 대한 검증에 나선 것도 이러한 이유 때문이다.만약 AI를 통해 초기 심전도만으로 STEMI를 예측하고 심혈관계 조영실로 보낼 수 있다면 환자의 예후에 큰 도움이 될 수 있다는 판단에서다.이에 따라 연구진은 80명의 환자를 대상으로 현재 활용하고 있는 진단 방식과 초기 심전도 검사 결과에 AI를 적용하는 방식을 비교해 이에 대한 유효성 검증을 진행했다.D2B는 물론 비용과 사망 위험율 크게 낮춰그 결과 AI가 보여준 AUC-ROC 값은 0.947에 달하는 것으로 분석됐다.AUC-ROC는 ROC 곡선 아래 영역(AUC)의 크기로 AI 모델의 성능을 나타내는 지표로 일반적으로 AUC 값이 1일 경우 예측률이 100% 정확한 것으로 인정한다. 0.947이라는 수치가 1에 가깝다는 점에서 상당한 정확도를 보이고 있다는 의미.AI가 보여준 STEMI에 대한 민감도와 특이도민감도나 특이도 또한 상당히 높은 결과를 보였다. 양성을 양성으로 판단하는 민감도가 98.1%에 달했던 것. 또한 음성을 음성으로 진단하는 특이도도 76.9%를 기록했다.양성 예측도와 음성 예측도도 우수한 결과가 도출됐다. 각각 89.8%와 95.2%를 보여준 것. 응급의학과 전문의와 심장 전문의 두명이 교차로 검증하는 현재 진단 방식과 비교시 민감도는 불과 3.7%밖에 차이가 나지 않았다.이를 통해 이 AI는 현재 진단 방식과 비교해 D2B 시간과 검사 비용을 크게 단축시키는 것으로 나타났다. 초기 심전도 만으로 결과값을 내는 만큼 시간과 비용을 줄일 수 있다는 의미다.실제로 비교 결과 AI를 활용했을때 D2B 시간을 11분이나 단축할 수 있었으며 검사 비용은 환자 당 2만 6902원을 줄일 수 있었다.특히 이를 통해 1년 사망 위험율을 12.39%나 줄이는 것으로 분석됐다. 결국 현재 진단 방식과 유사한 민감도와 특이도를 보이면서도 시간과 비용을 획기적으로 줄이는 것은 물론 사망률까지 낮추는 결과를 가져온 셈이다.연구진은 "결론적으로 초기 심전도를 통한 AI 시스템의 진단 결과는 응급의학과 전문의 및 심장 전문의의 협업 임상에 비해 열등하지 않았다"며 "하지만 D2B는 물론 비용과 사망 위험율을 크게 감소시켰다는 점에서 충분히 임상 적용이 가능할 것으로 판단한다"고 밝혔다. 

메디칼타임즈=최선 기자 관상동맥중재술(PCI) 시술을 받은 급성관상동맥증후군(ACS) 환자 중 출혈 위험성이 큰 경우 클로피도그렐을, 그렇지 않은 경우 티카그렐러와 프라수그렐을 사용해야 한다는 연구 결과가 나왔다. 또 급성심근경색(AMI) 환자에서 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI)가 안지오텐신II 수용체 차단제(ARB) 대비 심혈관 사망 및 총 사망률이 절반 정도 감소한다는 결과 등 한국인 적정 진료 지침 개발에 참고할 만한 데이터들이 도출됐다. 질병관리본부 국립보건연구원은 2011년부터 2015년까지 진행된 한국인 급성심근경색증환자등록 성과집을 11월 발간하고 임상 현장에 적용할 만한 지표 및 주요 연구 내용 결과를 공개했다. 우리나라의 고령화 심화로 인해 사망률이 급증하고 있다. 특히 사망 원인 중 심장 질환 사망은 2010년 이후 증가 추세에 있어, 향후 선진국처럼 심장질환이 가장 중요한 사망 원인이 될 것으로 예측하고 있다. 하지만 이제까지의 급성 심근경색증의 치료 지침은 서양인을 대상으로 한 연구가 대부분이고, 동양인은 실제 인구 비율에서 아주 적은 수만 포함돼 있었다. 이 일환으로 2011년부터 2015년까지 질병관리본부는 한국인 급성심근경색증환자등록 연구를 기획, 20개 대학병원들로부터 총 1만3707명의 급성심근경색 환자를 등록해 2018년까지 3년간 추적관찰을 통해 한국인에 맞는 약물치료, 환자 특성별 치료 및 중재 효과 비교, 임상예후평가, 특이 위험요인 등 다양한 과학적 근거들을 생산했다. 먼저 PCI를 받은 ACS 환자에서 차세대 항혈소판제제인 P2Y12 차단제 ▲클로피도그렐 ▲티카그렐러 ▲프라수그렐의 처방률 및 임상적 비교 연구가 시행됐다. 등록환자 중 PCI를 시행한 환자 9684명을 선별, 클로피도그렐(7073명), 티카그렐러(1474명), 프라수그렐(1137명) 처방 환자의 처방률, 출혈 및 주요 심장사건 등을 비교했다. 처방률은 클로피도그렐(73%), 티카그렐러(15.2%), 프라수그렐(11.7%)였고, 병원 내 출혈발생은 특히 티카그렐러(7.3%), 프라수그렐(7.9%) 사용 시 높게 나타났다. 주요 심장사건, 일반사망, 심인성 사망 등은 클로피도그렐 군에서 높게 나타났지만 티카그렐러군과 프라수그렐 군 사이에는 효용성의 차이가 없었다. 연구진은 "티카그렐러와 프라수그렐은 출혈 위험성은 크지만 효용성이 좋아 출혈 위험성이 낮은 환자에서 선택적으로 사용이 가능하다"며 "클로피도그렐은 출혈 위험성이 큰 환자에서 선택적으로 사용 가능하다"고 결론내렸다. AMI 환자에서 P2Y12 차단제의 병용 처방시 효능 및 안전성 조사도 진행됐다. 분석은 항혈소판 치료를 받은 9355명 중 ▲아스피린+클로피도그렐(AC) 군 6444명(70.5%) ▲아스피린+프라수그렐(AP)군 1100명(11.8%) ▲아스피린+티카그렐러(AT)군 1811명(19.4%)을 대상으로 했다. 1년 주요 심장 및 뇌혈관 사건은 AC군(4.1%)에서 가장 많이 발생(AC군 4.1%, AP군 2.6%, AT군 2.3%)했고, 출혈 이벤트는 AC군에서 가장 낮았다(AC군 4.1%, AP군 7.7%, AT군 9%). AC군에 비해 AP군과 AT군의 출혈 이벤트는 각각 2배에 달했다. 급성심근경색 환자의 사망률 감소에 ACEI 치료제가 기여할 수 있다는 데이터도 도출됐다. 연구진은 최신 치료동향인 항혈소판제 병합요법, 스텐트 치료 등을 반영한 AMI 환자 등록 데이터 분석을 통해 입원 후 생존해 퇴원하는 환자의 장기 사망률을 확인했다. 총 1만2481명의 퇴원환자 중 ACEI 치료군은 5910명, ARB 치료군 4009명, RASIs 비치료군 2562명을 평균 369일 관찰했을 때 ARB 치료군 대비 ACEI 치료군에서 심혈관 사망이 44%, 총 사망률이 43% 감소했다. 연구진은 "AMI 환자에서 ACEI 치료가 ARB 치료보다 장기 생존율 향상에 기여함을 확인했다"며 "이는 고위험환자에서 ACEI 우선 시도의 근거로 사용 가능하다"고 결론 내렸다. 약물방출 스텐트 치료를 받은 AMI 환자를 대상으로 ACEI와 ARB군간 효과를 비교했을 때는 통계적 차이를 확인하지 못했다. 약물용출성 스텐트 시술을 받은 당뇨 ST분절 비상승 급성심근경색(NSTEMI) 환자에서 ACEI와 ARB 치료의 효과를 비교한 연구에서는 총사망, 심장사망, MI 재발률에서 유의한 차이가 없었다. 다만 혈관재개통, 표적혈관재개통, 주요심장사건의 상대위험비는 ACEI 치료군 대비 ARB 치료군이 높아 당뇨 NSTEMI 환자의 경우 ACEI 치료가 ARB 치료보다 더 효과적임을 확인했다. 이어 AMI 환자에서 스타틴 처방 강도는 주요 심장사건에 영향을 미치지 못했다. 스타틴 비처방군 814명, 저-중강도 스타틴 7703명, 고강도 스타틴 3665명을 대상으로 한 1년 추적관찰 결과 저-고강도 스타틴 처방군 모두에서 LDL-C 감소 효과가 확인됐다. 스타틴 비처방군 대비 스타틴 처방군은 1년 주요 심장사건 발생 위험이 감소했지만 저-중강도 대비 고강도 스타틴 처방군간 주요 심장사건 발생 차이는 없었다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 개막을 일주일 앞둔 유럽심장학회(ESC) 정기학술회에서 최신 심혈관 약물 치료전략이 집중 논의될 전망이다. 항혈전제 '브릴린타(티카그렐러)'가 제2형 당뇨병을 동반한 관상동맥증후군 환자에서 대규모 임상 두 건을 발표하는데 이어, 지난달 주요 평가지표 달성에 쓴맛을 본 심부전 치료제 '엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)'가 박출률이 보존된 심부전(HFpEF) 환자 대상 임상의 세부 결과를 발표할 예정이다. 더불어 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 받은 심방세동 환자를 대상으로 한 직접작용 항응고제(DOAC) '릭시아나(에독사반)' 병용전략과, 제2형 당뇨병약 '포시가(다파글리플로진)'의 심부전 적응증 확대 임상 결과도 전문가 논평을 통해 심도있게 다뤄진다. 출처: ESC 홈페이지. 이러한 최신 임상 데이터들은, 오는 31일부터 9월 4일까지 프랑스 파리에서 열리는 유럽심장학회(ESC) 연례학술대회 핫라인세션(Hot Line Session)을 통해 발표를 앞두고 있다. 학회에 따르면, 23일 기준 110개국 이상 1800여 명의 글로벌 심장전문가들이 등록을 마쳤고 총 1만1000여 편의 관련 논문 초록이 제출됐다. 또한 심혈관 품목을 보유한 제약사 및 스텐트와 심장자동제생기, 영상 진단기기 등의 의료기기 회사 200여 곳이 학회기간 부스 설치와 최신 임상 발표를 확정지은 상황이다. 특히 학회기간 발표되는 논문은 2017년 기준 영향력 지수(Impact factor) 23.425로 평가된 학술지인 '유럽심장저널(European Heart Journal)'에 임상 공개와 동시에 게재될 예정이다. 작년 열린 학술회에서도 학회기간 'ESC 2019 모바일앱'을 통한 초록 다운로드 건수가 2만 여건을 넘기며 뜨거운 관심도를 보여준 바 있다. 2년 임기로 작년 새롭게 선임된 바바라 카사데이(Barbara Casadei) ESC 이사장은 인삿말을 통해 "전 세계적으로 심혈관질환 분야에 유병률 변화와 진단 및 치료전략, 예방관리가 주목을 받으면서 이번 학회기간에는 최신 임상 술기를 바탕으로 최적의 관리 전략을 다루는 전문가 논의에 집중할 예정"이라며 "3만2000명 이상의 보건의료전문가가 참석할 것으로 기대되는 올해 학회에는 500개 이상의 임상 세션을 따로 마련해 적극적인 토론의 장을 만들 것"이라고 밝혔다. 항혈전제 브릴린타부터 심부전약 엔트레스토까지 '처방 영역 확장 가능할까' 1일 핫라인세션(Hot Line Session) 첫 째날에는, 티카그렐러를 사용한 대규모 임상연구 두 편이 공개된다. P2Y12억제제 계열에 속하는 클로피도그렐, 티카그렐러 등은 모두 혈소판 응집을 억제해 혈전을 방지하기 때문에 경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, 이하 PCI)을 받은 급성관상동맥증후군 환자 등에 널리 사용되고 있다. 먼저 이날 발표되는 'THEMIS 연구'는 티카그렐러가 제2형 당뇨병 환자의 심혈관 예후에 미치는 영향을 검증한 자료다. 이어 'THEMIS-PCI 연구'는 경피적 관상동맥중재술(PCI)을 받았던 안전형 관상동맥질환 동반 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 티카그렐러의 효과와 안전성을 평가한 첫 결과물도 공개된다. 동시에 심부전 환자에 개선효과를 알아본 노바티스 엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)의 'PARAGON-HF 연구'도 주목할 결과다. 앞서 박출률이 감소한 심부전(HFrEF) 환자에는 유효성을 인정받았지만, 관건으로 떠오른 박출률이 보존된 심부전(HFpEF) 환자에 까지 처방 영역을 확장할 수 있을지 기대가 모아졌던 것이다. 그런데, 기대와 달리 지난달 일부 결과가 공개된 PARAGON-HF 연구를 보면 일차 평가변수를 도달하지 못한 것으로 나타났다. 따라서 이번 학회에 공개되는 전체 세부 데이터와 전문가 논평에 이목이 쏠리는 이유다. 이외 심전도상 ST 분절이 상승한 심근경색 환자(STEMI)에서 다혈관(Multivessel) PCI 재관류술의 임상적 결과를 알아본 'COMPLETE 연구'와 아스트라제네카의 제2형 당뇨병약 '포시가(다파글리플로진)'의 심부전 임상인 'DAPA HF 연구' 결과도 관전 포인트다. SGLT-2 계열약에 강점으로 떠오른 심부전 혜택을 두고 다파글리플로진의 예방효과를 어느정도 가늠해볼 것으로 기대된다. 같은날 핫라인세션 2부에서는 급성관상동맥증후군(ACS)에서 산소요법(Oxygen Therapy)을 알아본 뉴질랜드의 'NZOTACS 연구'가 공개되고, 동일한 환자군에서 티카그렐러가 프라수그렐 대비 우월성을 평가한 'ISARREACT 5 연구'도 발표된다. 또한 대규모무작위대조군임상(RCT)인 'HiSTORIC 연구'에서는 고감도 트로포닌검사를 이용해 급성 관상동맥증후군이 의심되는 환자의 입원기간을 줄이고 응급실에서 안전하게 퇴원시킬 수 있을지를 알아본다. 출처: ESC 홈페이지. 유전자 형질분석 통한 맞춤 약물치료 패러다임 변화 시도 2일 핫라인세션 3부에서는 심혈관질환에서 LDL-C 수치와 수축기혈압(SBP)을 조절하는 것에 실질적인 개선효과가 발표된다(Combined effect of lower LDL-C and lower SBP on the lifetime risk of cardiovascular disease). 이어 안정형 관상동맥증후군과 심방세동을 동반한 환자에서 자렐토(리바록사반) 단독요법과 리바록사반과 아스피린, 클로피도그렐 또는 프라수그렐 등의 항혈소판제 병용전략을 비교한 'AFIRE 연구' 결과도 베일을 벗는다. 더불어 심혈관질환 예방 효과를 확인한 'HOPE 4 연구'를 통해 중소득 국가 2곳을 대상으로 고혈압 관리에 따른 심혈관질환 예방 효과를 확인한 결과가 나온다. 같은 날 중등도 이상의 신기능 장애를 동반하고 심박출률이 감소한 심부전 고위험군에서 심부전 치료제인 베타차단제의 유효성을 평가한 'BB-meta-HF 연구'도 주목할 결과다. 장기 추적관찰 결과들도 대거 공개된다. 심혈관질환자에서 관상동맥우회술(Coronary Artery Bypass Grafting, 이하 CABG)과 PCI의 10년 생존율을 비교 분석한 'SYNTAX 확장 연구' 결과를 비롯한, 기능적인 승모판막 폐쇄부전증(secondary mitral regurgitation) 환자에서 경피적 승모판막 치환술(percutaneous mitral valve repair)의 효과를 기존 RCT 임상인 'MITRA-FR 연구'에서 2년간 추적관찰한 임상도 소개된다. 이와 함께 2003년 발표된 'DANAMI-2 연구' 참가자들을 16년간 추적관찰한 결과도 주요 임상 결과로 꼽혔다. 연구에서는 STEMI 환자를 혈전용해제 치료군과 PCI가 가능한 병원으로 이송한 환자군으로 분류했는데, 일부 결과에서는 병원으로 이송한 환자군의 30일째 사망 및 재경색, 뇌졸중 등 심혈관사건 발생 위험이 낮게 나왔다. 3일 열리는 핫라인세션에서는 협심증 및 심근경색을 경험한 안전형 관상동맥질환을 가진 환자에서 가이드라인에 따른 약물치료 전략을 시행한 환자군에 예후를 평가한 'CLARIFY 연구'의 마지막 5년차 결과가 공개된다. 또한 SWEDEHEART 환자 레지스트리를 활용한, 관상동맥 우회술을 시행한 환자에서 장기간 사망률과 이차 예방효과를 알아본 'SWEDEHEART 연구'의 추적관찰 코호트 연구도 첫 선을 보인다. 이외 전향적 분석 임상인 심부전 환자에서 심장돌연사 1차 예방을 위해 삽입형 제세동기(ICD)를 삽입한 5년 생존율 결과도 공개된다. 한편 마지막 핫라인세션으로는 PCI를 받은 심방세동 환자를 대상으로 항혈전제와 함께 다이이찌산쿄의 릭시아나(에독사반) 또는 비타민 K 길항제를 복용했을 때 효과 및 안전성을 비교한 'ENTRUST-AF PCI 연구' 결과가 발표된다. 이어 무작위 다기관 임상인 'POPular Genetics 연구'도 주목할 결과로 평가된다. 일차적으로 PCI를 시행한 STEMI 환자를 대상으로 유전자 형질분석을 통해 티카그렐러 등과 같은 경구용 P2Y12 억제제의 유용성을 평가한 대규모 4상임상인 이유다. 이를 통해 진료현장에서 유전자 형질분석을 토대로 항혈소판제 치료전략을 제시하는데 중요한 자료가 될 것으로 전망된다.

메디칼타임즈=이지현 기자 전남대병원이 10년간 급성심근경색 환자 골든타임 내 병원 도착 확률을 17%이상 끌어올린 것으로 나타났다. 전남대학교병원 심뇌혈관질환센터(센터장 김주한 순환기내과 교수)는 지난 10년간(2007~2016년) 전남대학교병원서 치료받은 광주·전남지역의 급성심근경색증 환자(8,468명) 중 신속한 치료가 필요한 ST분절 상승 심근경색증(STEMI) 환자 3,284명을 분석한 결과를 발표했다. 이에 따르면 증세 발생 후 골든타임 내 병원에 온 환자가 2007년 30.25%(314명 중 95명)에서 2016년 47.7%(413명 중 197명)로 17% 이상 늘었다. 특히 광주지역 환자의 경우 40.1%에서 55.2%를 기록, 10년새 15% 이상 높아졌으며 환자의 절반 이상이 골든타임 내 도착했다. 전남지역은 19.7%에서 38.3%로 18% 이상 늘어났으며, 비록 지리적으로 멀어 광주보다 비율은 낮지만 꾸준히 증가하고 있는 추세다. 특히 조사기간을 상반기(2007~2011년)와 하반기(2012~2016년)로 나누어 비교했을 때 광주지역 환자가 증세 발생 후 병원에 도착하는 시간(중앙값)이 상반기 3시간에서 2시간으로 1시간 이나 단축된 것으로 나타났다. 전남지역 환자도 5시간에서 4시간으로 1시간 줄었다. 이같이 병원 도착시간 단축에 대해 김주한 센터장은 “교통이나 응급의료서비스의 발달 뿐만 아니라 다양한 교육 및 홍보활동을 통해 급성심근경색증의 증상과 증상 발생 후 빠른 시간 내 치료를 받아야 한다는 시민들의 인식이 높아졌기 때문이다”고 분석했다. 하지만 지난 10년간 골든타임 내 병원에 도착하는 환자의 비율이 지속적으로 증가했음에도 불구하고, 심근경색증 환자의 약 절반정도는 아직도 골든타임 내 병원에 도착하지 못하고 있었다. 이는 지역병원 및 소방방재청과의 연계를 통한 의료전달체계 개선, 지속적인 심근경색증 조기증상 홍보 및 교육 등이 필요한 이유이다. 이번 조사에서 병원에 오는 교통수단도 골든타임에 영향을 미친 것으로 나타났다. 먼저 사설구급차가 61.3%로 가장 많이 이용됐고, 자가용 및 도보 30.2% 그리고 119 구급대 8.5% 순이었다. 하지만 이용률이 가장 낮은 119 구급차의 경우 2시간 내 병원 도착 확률이 60.9%로 다른 교통수단(사설 구급차 26.0%, 자가용 및 도보 15.9%)을 이용했을 때 보다 무려 2.7배 이상 높은 것으로 나타났다. 이는 환자들이 119 구급차를 이용하는 경우는 적지만 골든타임 내 도착하는 경우는 많다는 것으로 증세가 발생했을 땐 즉각 응급의료서비스를 이용해야 한다는 점을 보여주고 있다. 이밖에도 NSTEMI 환자까지 포함시킨 전체 급성심근경색증 환자를 대상으로 한 급성심근경색증 발생 후 병원 도착 시간에 영향을 미치는 요인을 살펴본 결과 성별·연령별·당뇨병 유무·가슴통증 등 몇 가지의 지연 요인도 나타났다. 먼저 성별·연령별로는 적은 차이이지만 여성과 60대 이상이 2시간 이후 병원 도착하는 경우가 남성·60대 미만보다 각각 높은 것으로 나타났다. 또 당뇨병을 앓거나 가슴통증이 있었던 환자가 그렇지 않은 환자보다 골든타임 지나 늦게 병원에 도착했고, 심장조형술을 받은 경험이 있는 환자는 경험 없는 환자보다 빨랐다. 이에 김주한 센터장은 "여성은 남성보다 비전형적인 통증을 호소하는 경우가 많고, 1·2차 병원 등 다른 병원을 방문했다 전원한 경우가 많아 남성보다 늦게 도착하는 것 같다. 고령의 환자들도 이와 비슷한 이유로 늦게 도착한 것으로 풀이된다"고 설명했다. 또 김주한 센터장은 “당뇨병 환자는 질환에 대한 감도가 다소 떨어지고, 가슴통증 환자는 다른 질환의 증상으로 오해하는 경우가 많기 때문에 비교적 늦게 도착하는 것 같다"고 덧붙였다. 그는 이어 "급성심근경색증 환자가 급성심근경색증의 초기 증상을 인지하고 빠른 시간 내 119에 연락해 의료기관에 방문하는 것이 가장 중요하다"면서 "또한 고혈압·당뇨병·이상지질혈증과 같은 기저질환을 적절하게 관리하여 심근경색증을 예방하는 것도 필수적"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자|Satellite Session 현장 중개| 급성관상동맥증후군(ACS) 환자 치료전략에 중심축을 담당하는 P2Y12억제제 계열 혈소판응집 억제제 '브릴린타(성분명 티카그렐러)'. 다른 항혈소판제제와의 차별점으로 '심혈관 사망 위험'을 줄인 PLATO 임상을 시작으로 실제 처방 현장에서의 리얼월드 데이터, 티카그렐러 장기간 연장요법의 유효성을 검증해본 PEGASUS-TIMI 54 결과까지. 심근경색 병력이 있는 해당 환자들을 대상으로 티카그렐러가 마련해 놓은 임상근거들은 하나같이, 학계가 주목하는 '메가 트라이얼(등록된 환자 규모가 큰 임상연구)'을 근거로 한다는 게 관건이다. 대규모 무작위대조군연구(RCT)인 PLATO 임상(90mg 용량)과 PEGASUS-TIMI 54(60mg 용량 주목), 실제 처방 분석 결과에선 심혈관 사망을 비롯해 심근경색 또는 뇌졸중 발생 위험을 유의하게 감소시키는 일관된 효과를 입증했다. 지난 1일 여수 엑스포컨벤션센터에서 열린 대한심혈관중재학회(KSIC) 제36차 하계대회에서도, 심혈관 중재 분야의 최신 이슈들 중 하나로 티카그렐러의 항혈소판요법 최신 근거들을 논의하는 자리가 마련됐다. 지금껏 공개된 티카그렐러 임상 결과를 정리하고 ACS 환자에서 장기적인 이중항혈소판요법(DAPT)의 필요성 및 PEGASUS-TIMI 54 임상의 하위분석 결과들을 실제 진료현장에 접목시킬 수 있는 방안들이 오간 것이다. 이날 좌장으로 참석한 가천의대 안태훈 교수(길병원)는 "PEGASUS-TIMI 54 임상이 발표된 이후, 티카그렐러60mg이 작년 식약처에 허가를 받고 아직 보험 급여를 받지 못한 것으로 알고 있다"면서 "지금은 티카그렐러 저용량이 국내 심근경색(MI) 환자에서 어떠한 역할을 할 수 있을지 논의를 해봐야 할 시점"이라고 밝혔다. PLATO-→SWEDEHEART→PEGASUS-TIMI 티카그렐러 검증 '메가 트라이얼' 이날 발제자로 나선 송영빈 교수(삼성서울병원)는 '경피적 관상동맥중재술(PCI)을 받은 환자에서 항혈소판치료의 최신 트렌드'를 발표했다. 송 교수는 "국내 ACS 환자에서 클로피도그렐과 티카그렐러의 처방비율이 각각 45% 씩 차지하는 것으로 나타난다"면서 "이 가운데 P2Y12 억제제인 티카그렐러는 대규모 PLATO연구에서 나타난 임상적 혜택이 리얼월드 데이터상에서도 재확인되고 있으며, STEMI 환자에선 티카그렐러가 심근경색 병소 부위를 줄였다는 연구 결과 등 다양한 자료가 발표되고 있다"고 설명했다. 이어 "ACS 환자를 대상으로 한 의무적인 DAPT 사용기간에 대한 연구들이 내년께 발표될 것으로 기대하는 한편, 단기간 DAPT 사용 후 티카그렐러 단독요법을 이용하는 항혈소판치료 전략에 대한 대답도 조만간 공개될 것"으로 기대했다. 발표 자료에 의하면, ACS 환자에 처방되는 항혈소판제들의 시장점유를 비교했을 때 우리나라의 경우 ACS 환자에서 티카그렐러와 클로피도그렐의 시장점유는 47~48%로 비슷한 경향을 보였다. 특히 전 세계적으로는 호주와 영국, 스웨덴(75%)에서 티카그렐러의 처방비율이 앞서는 것으로 나타났다. 송 교수는 "국가 코호트 레지스트리가 비교적 잘 정립된 스웨덴의 경우, 티카그렐러가 사용되기 시작한 전후 2년 시점의 처방패턴을 분석했을 때 티카그렐러 처방 약 2개월 시점에서 처방점유율이 50% 수준, 2년이 지났을 때엔 75%의 마켓 쉐어를 보였다"고 말했다. 또 ACS 유형에 따른 티카그렐러의 처방률을 비교해 보면 'ST분절상승 심근경색증(STEMI)' 환자에서 67%로 가장 많았으며, 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI) 환자에선 47%, 불안정협심증(UA)에선 23%의 처방을 기록했다. 이는 작년 4월 업데이트된 미국심장학회(ACC) 및 미국심장협회(AHA)의 DAPT 관련 가이드라인에서 PEGASUS-TIMI 54 임상 결과를 반영해 STEMI 병력이 있는 환자에 클로피도그렐보다 티카그렐러를 우선 권고한 것과도 결부된다. 이와 관련 최근 시행된 연구로 티카그렐러의 PLATO 임상 결과를, 실제 임상현장에서 혜택을 검증한 리얼월드 데이터 'SWEDEHEART' 레지스트리 분석 결과도 소개됐다. 2010년 1월 1일부터 2013년 12월31일까지 총 4년간에 걸쳐 PCI를 시행받은 ACS 환자를 대상으로 진행된 해당 분석 연구에는, 티카그렐러를 처방받은 1만1954명의 환자와 클로피도그렐을 처방받은 3만3119명을 비교했다. 그 결과, 주요 평가변수였던 사망과 심근경색 혹은 뇌졸중 발생의 위험비가 티카그렐러 투약군에서 15%가 감소하며 PLATO 연구와 유사한 경향을 보였다. 송 교수는 "실제 리얼월드 데이터 상에서도 모든 원인에 기인한 사망률을 두고 PLATO에서 보여진 임상적 혜택과 유사한 혜택(통계적으로 유의한)을 확인했다"고 말했다. PCI를 시행한 STEMI 환자에서 심근경색을 경험한 110명 환자에 티카그렐러와 클로피도그렐을 투약하고 MRI를 이용해 심근경색 병소부위의 크기를 비교한 전향적 오픈라벨 연구 결과도 언급됐다. 티카그렐러 투약군에서 심근경색의 병소부위가 클로피도그렐 대비 의미있게 작았고 좌심실의 미세혈관 폐색(microvascular obstruction)에 있어서도 티카그렐러 투약군에서 클로피도그렐에 비해 적게 나타났다. 송 교수는 "여기서 심근경색의 크기를 줄였기 때문에 재관류 손상과 관련해 아데노신의 효과가 어느정도 있었을 것으로 저자들은 추정했다"고 설명했다. 한편 DAPT의 최적 사용기간을 두고 진행 중인 다양한 임상들도 선을 보였다. 송 교수는 "DAPT의 기간을 따져보는 연구는 전 세계에서 우리나라가 가장 활발히 진행하고 있다"면서 "이를 근거로 2014년 유럽의 심근경색 재관류술 가이드라인(ESC/EACTS)에선, 안정적인 허혈성 심장질환(stable IHD) 환자에서 EXCELLENT와 PRODIGY 임상을 근거로 약물용출스텐트(DES) 시술 환자에 DAPT 기간을 기존 12개월이 아닌 6개월도 가능하다는 쪽으로 변화가 있었는데 ACS 환자의 경우엔 여전히 최소 12개월 이상 DAPT를 유지하는 것을 권고하고 있다"고 강조했다. 이어 "최근 DAPT와 관련해 사용기간이 점점 짧아지는 연구들이 각광을 받고 있는데, 클로피도그렐 단독만 사용하더라도 아스피린의 주요효과 기전인 혈소판의 thromboxane A2 생성을 60%까지 줄인다는 실험실적 데이터가 나왔고, 최근에 항혈소판제제 중 보다 강력한 효과를 낼 것으로 기대하는 티카그렐러를 기본적으로 사용하게 되면 아스피린을 추가해서 부가적으로 얻는 혈소판응집 억제효과가 굉장히 작을 것으로 생각한다"고 덧붙였다. 실제 실험실 연구 및 건강한 환자군을 대상으로 했을 때에도, 티카그렐러를 기본적으로 사용하고 있으면 아스피린을 추가해도 부가적인 효과가 매우 작은 것으로 알려졌기 때문이다. 따라서 DAPT 전략에선 아스피린 병용을 뺀 'Aspirin dropping study' 들이 시행되고 있는데 MATCH, WOEST, PIONEER AF-PCI 임상 연구를 대표적 사례로 꼽았다. 송 교수는 티카그렐러와 관련한 Aspirin dropping study에 대해 "국내에서 진행되는 티카그렐러의 SMART-CHOICE 연구는 총 3000명을 대상으로 3개월간 DAPT를 유지한 후 단독요법과 그대로 DAPT를 진행한 환자군으로 분류했으며 환자등록을 다음 주 정도 끝마치고 내년 중순경 결과를 확인할 수 있을 것"으로 기대했다. 티카그렐러만의 오프타깃 이벤트? 아데노신 연관 'pleiotrophic effect' 차별화 이어 고대의대 홍순준 교수(안암병원)는 '티카그렐러가 염증 및 혈관기능, 순환하는 혈관전구세포(endothelial progenitor cells)에 미치는 효과'를 발표했다. 홍 교수는 "프라수그렐과 비교하자면, 티카그렐러가 염증을 줄이고 IL-6와 TNF-알파를 낮춰주고 아디포넥틴(adiponectin)과 순환하는 혈관전구세포 수치를 증가시켜주면서 동맥혈관의 내피기능을 올리는데 일정부분 기여하지 않을까 생각한다"고 밝혔다. 이어 "티카그렐러와 프라수그렐 모두 강력한 항혈소판억제능을 가지고 있기 때문에 PCI를 받은 ACS 환자 등에서 유용하게 사용할 수 있는 옵션이지만, 두 약제가 가진 사망률에서의 혜택을 설명하기 위해서는 두 약제가 가진 차이를 살펴봐야 한다"며 "특히 티카그렐러가 가진 아데노신과 연관된 항염증효과를 비롯해 다양한 효과(pleiotrophic effect)가 많을 것으로 기대하는데, 이러한 효과가 실제 임상적 효과에 많은 영향을 주지 않을까 한다"고 의견을 냈다. 일단 티카그렐러는 티에노피리딘 계열의 항혈소판제와는 다르게 P2Y12 수용체에 가역적으로 결합하며, 약효의 발현을 위한 간 대사 과정이 필요하지 않기 때문에 약효의 발현이 더욱 빠르고, 억제효과가 강력한 것으로 알려졌다. 앞서 대규모 무작위대조군임상(RCT)인 PLATO 임상연구를 통해 클로피도그렐 대비 심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 발생의 상대위험도를 16%, 심혈관 사망의 상대위험도를 21% 유의하게 감소시키는 효과를 입증하며 많은 관심을 불러일으켰던 것. 홍 교수는 "주목할 점은 티카그렐러가 심근경색만 줄여주는 것이 아닌 심혈관 사망의 상대위험도를 21% 낮추는 것으로 나타났는데, 이는 사망률을 감소시킬 수 있는 P2Y12 억제제라는 대목"이라고 강조했다. 반면 프라수그렐이 이러한 사망률 발생을 유의하게 줄이지 못한 것과는 비교가 된다는 얘기이다. 이와 관련 클로피도그렐과 프라수그렐, 티카그렐러는 화학적 구조와 결합작용에도 일부 차이를 보인다. 클로피도그렐과 프라수그렐은 화학적 구조가 굉장히 비슷하고 결합부위가 유사해서 비가역적으로 결합하지만, 이와 화학구조가 다른 티카그렐러는 ADP 수용체의 옆구리에 붙으면서 수용체의 구조적인 변화를 불러일으켜 ADP가 결합하는 것을 억제하는 방식이다. 때문에 최근 티카그렐러와 관련해, 표적을 벗어나서 의도치 않은 다른 부위에서도 효과가 나타나는 이른바 '오프 타깃(off target) 이벤트'에 대한 학계 논의도 진행되는 상황이다. 홍 교수는 "티카그렐러의 오프타깃 이벤트는 아데노신 농도로 설명이되는데, 아데노신 재흡수(reuptake)를 억제하는 것이 티카그렐러의 주된 효과 중 하나로 티카그렐러 투약시 혈장내 아데노신 농도가 클로피도그렐이나 대조군 대비 유의하게 증가된다는 데이터가 발표되고 있다"고 조언했다. 이러한 결과들 대부분은 보호적인 효과들을 보여주는 것으로 아데노신에 의해서 항염효과가 좋아질 수 있다는 것이다. 특히 티카그렐러는 세포의 아데노신 재흡수 억제를 통해 아데노신 농도를 증가시키는데, 여러 문헌적 결과들을 종합해보면 아데노신이 혈관이완을 유발하고 미세혈관의 기능부전을 호전시킬 수 있지 않을까 한다는 게 홍 교수의 의견이다. 홍 교수팀이 최근 진행한 연구 결과가 근거로 제시됐다. 당뇨병과 NSTEMI가 있는 스텐트 삽입 ACS 환자를 대상으로 티카그렐러와 프라수그렐을 헤드투헤드로 비교하는 임상을 시행한 것. 해당 고위험군에서 티카그렐러가 항염증작용과 혈관기능, 순환하는 혈관전구세포에 어떠한 영향을 미치는 지를 알아본 이유이다. 홍 교수는 "환자들은 티카그렐러와 프라수그렐을 무작위 투약하고 5주간 추적관찰한 뒤 티카그렐러를 먹던 환자에선 프라수그렐로, 프라수그렐에서 티카그렐러로 교차투여(cross work)를 진행하면서 10주동안 추적관찰을 진행했다"고 밝혔다. 다만 참여자들이 ACS에 당뇨병이 있으면서 스텐트를 넣은 환자들이었기 때문에 세척(워시아웃) 기간을 가질 수 없었다는 제한점이 있다고 전제했다. 주요 결과를 살펴보면, 티카그렐러 투약군과 스위칭군에서 혈장 아데노신 농도가 유의하게 증가했다. 또한 염증사이토카인과 관련 IL-6나 TNF-알파는 티카그렐러를 사용한 환자군(프라수그렐에서 티카그렐러로 스위칭 포함)에서 수치가 감소했다. 이러한 경향은 EPC 수치에서도 일관되게 확인됐는데 CD34KDR 양성이나 CD117, CD134 양성을 보인 EPC들은 티카그렐러를 처음부터 쓰거나 프라수그렐에서 티카그렐러로 스위칭한 환자군 모두에서 증가하는 양상을 보였다. 홍 교수는 "이는 결국 심근병색 병변의 크기에도 긍정적인 영향을 미치는 것으로 알려진 EPC 운동성(mobilization) 증가와 관련, 기존에 나와있던 데이터들과 같은 경향성을 보인 결과"라고 언급했다. MI 재발 빈번 ACS 최적 관리전략? "티카그렐러60mg 용량 등장 이유 주목" 연세의대 김병극 교수(심장혈관병원)는 '급성기와 장기적 치료 관점에서 심혈관 사건의 발생을 줄이는 티카그렐러의 효과'를 소개했다. 김 교수는 "대규모 임상결과들을 종합해 봤을때 심근경색을 겪은 환자에선 PLATO에서 검증된 티카그렐러90mg 용량을 사용하다가, 여전히 위험률을 가진 환자들에선 1년 뒤 연장요법으로 티카그렐러60mg을 사용하는게 심근경색을 경험한 환자에 최적의 관리 전략이 아닐까 생각한다"고 의견을 냈다. 이 자리에서 무작위대조군연구(RCT) 상에서의 티카그렐러 임상 결과를 정리하고 ACS 환자에 있어 장기적인 DAPT가 필요한 이유 및 최신 PEGASUS-TIMI 54 임상의 하위분석 결과를 리얼월드에 어떻게 접목시킬 수 있을지에 대한 발표를 이어 나갔다. 김 교수는 "ACS 환자에선 다양한 P2Y12 억제제들이 사용되고 있지만 다른 약제에 비해 티카그렐러의 초기 약효 발현이나 혈소판응집 억제능이 가장 강하다는 것은 익히 잘 알려져 있는 사실"이라며 "새로운 항혈소판제제로 프라수그렐과 티카그렐러를 비교하게 되는데, 약제 사용의 금기와 접근성에 대한 분석 결과를 고려할 필요가 있다"고 설명했다. 프라수그렐이 가지고 있는 금기(75세 이상, 뇌졸중 병력, 60kg 미만 체중, 수술 병력, 출혈 고위험군, 섬유소용해 등)로 인해, 일차적인 PCI 환자에서 약물 접근성은 티카그렐러에 비해 좋지 않다는 결과가 나오고 있다는 것이다. 그렇다면 티카그렐러에서도 특정 연령대와 관련 주요 출혈사건의 발생률을 따져볼 필요가 있는 대목. 김 교수는 "티카그렐러와 클로피도그렐을 비교한 결과, 프라수그렐과는 다르게 65세 기준으로 조금씩 연령이 증가해도 출혈발생률을 올린다든지 클로피도그렐보다 비열등하다는 결과가 나타나지 않았다"며 "연령에 따른 출혈 우려도 많이 줄었다는 게 현재 나와있는 데이터"라고 밝혔다. 관건은 PLATO 임상에서 보여진 티카그렐러의 혜택이 리얼월드 결과인 SWEDEHEART 레지스트리에서도 똑같이 관찰되는가 하는 것이다. 김 교수는 "일각에서는 PLATO 연구가 RCT였고, 이 연구가 리얼월드에 똑같이 적용될 수 있을까에 의문을 제기했지만 대규모 리얼월드 분석에선 RCT와 거의 같은 양상을 보였다는 데 큰 의미가 있다"고 강조했다. 이어 1년 이후 즉, 장기간 DAPT 치료에 대한 근거에 대해서도 분명히 했다. APOLLO HELICON Sweden 분석에 따르면, MI가 한 번 왔던 환자들은 MI후 2년째되는 시점에서 심혈관 사망, MI 또는 뇌졸중을 다시 겪을 확률이 18.3%로 나타났다. 이와 유사한 연구인 APOLLO 4-country 분석연구에서도 유럽 4개국에서 MI후 3년 이내에 MI 혹은 뇌졸중 재발 비율을 살펴보면, 5명 중에 1명 꼴로 1년이 지나서 재발할 가능성을 보여줬다. 결국 환자에서 DAPT의 기간을 고려해 볼수 있는데, 사용기간엔 환자에 위험 요인을 잘 파악해야하고, 병변 부위에 대한 고려도 필요하다고 설명했다. 김 교수는 "최근에 나온 PEGASUS-TIMI 54 임상의 하위분석 결과들에선, 1년이 지난 뒤 티카그렐러를 어느 시점에 투약하는 것이 가장 좋은지를 따져봤는데 30일 미만, 1년이내, 1년 이상에서 끊었을때를 비교한 결과 30일 이내 중단했던 환자군에서 출혈 이벤트의 발생이 가장 높았다"고 밝혔다. 이어 "결과적으로 30일 이내에 티카그렐러를 사용했을 때 효과가 가장 좋았다"면서 "가급적이면 ACS에서 티카그렐러를 꾸준히 사용하는 것이 좋고, 중간에 위험률이 있는 경우 티카그렐러 유지요법을 선택하는게 이점이 있다는 것을 시사한다"고 말했다. 더불어 PEGASUS-TIMI 하위분석 연구에서 티카그렐러의 장기간 내약성을 살펴본 결과, 처음 약제를 썼을 때엔 약물 중단비율과 관련해 위약 대비 티카그렐러90mg이 내약성이 좋지 않고 60mg이 그 뒤를 이었지만 2년 및 3년째 분석에서는 세 치료군 모두에서 거의 차이가 없는 것으로 나타났다. 즉, 첫 해가 지난 다음에는 티카그렐러 60mg과 90mg 모두에서 내약성이 좋아진다는 것을 간접적으로 시사하는 결과라고 평가했다. Q & A(질의응답) #Q-최근 티카그렐러가 가진 다양한 임상효과(pleiotrophic effect)들이 언급되고 있는데, 순환하는 혈관전구세포가 증가하면 심근병색 병변의 크기에도 긍정적인 영향을 미친다는 데이터들이 발표된 바 있다. 이와 관련 홍 교수팀의 연구에 의하면 티카그렐러가 혈장내 아데노신의 농도를 올리고 혈관내피세포의 기능 및 순환하는 혈관전구세포에도 호의적인 영향을 주었던 것으로 나타났다. 그런데 이를 아데노신 수치 하나 만으로 설명할 수 있는지 궁금하다. A(홍순준 교수)-아데노신만 가지고는 다양한 효과를 전부 설명하는데 한계가 있을 수 있다. 다만 이번 연구에서 주요 지표와 관련 혈장내 아데노신과 순환하는 EPC 수치, 염증반응에 차이가 난다는 것은 기존의 여러 문헌에서도 발표되고 있다. 이를 한데 묶어서 비교를 해본 것인데, 이러한 수치 변화들이 심근경색을 겪은 환자의 병변 크기에 어떠한 영향을 주는지 알아보는 연구가 다른 기관에서 현재 진행 중인 것으로 알고 있다. 이러한 환자들이 티카그렐러를 투약하면서 아데노신 수치가 어느 정도로 유지되고, 관상동맥의 수축에 어느 정도 효과가 있을지엔 개인적으로 혜택이 있을 것이란 추측을 하고 있으나 이번 연구에 데이터가 없기 때문에 확답을 내릴 수는 없고 추후 연구에서 확인을 해볼 부분이다. Q-티카그렐러90mg 용량을 1년간 사용하는 환자가 실제로 많지는 않은 것 같다. 60mg 용량이 급여가 이루어 질 경우 어떤 환자군에게 주로 치료가 이루어 질 것으로 생각하는가? A(김병극 교수)-PEGASUS-TIMI 임상의 하위분석 결과를 토대로 언급했지만, 첫 해에 약물 투약 중단율이 높았던 것이 시간이 지나면서 중단 비율이 낮아진다. 첫 1년 사이에서도 환자마다 차이가 있지만 치료시작 1~2개월 사이에 환자가 힘들어 하는 경우가 있다. 그럼에도 충분한 치료효과를 보인다면 1년을 지속해 나가는 것은 큰 문제가 없다는 생각이다. 개인적인 연구에서도 투약 중단율은 5% 미만으로 거의 투약 중단이 없는 것으로 나타난다. 가급적이면 끝까지 유지 시키려고 한다. 또 티카그렐러60mg 용량과 관련해선, 현재 공개된 데이터를 근거로 했을때 충분한 근거 아래 시도해 볼 수 있겠다고 생각한다.

메디칼타임즈=원종혁 기자|메디칼타이즈 원종혁 기자| 최신 '헤드투헤드(직접비교임상)' 연구에서 항혈소판제 '에피언트'와 '브릴린타'는 이렇다 할 효과차이가 없는 것으로 나타났다. 두 약물을 직접비교한 PRAGUE-18 결과에 따르면, 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시행받은 급성 STEMI(ST분절 상승 심근경색) 환자에서 릴리의 '에피언트(성분명 프라수그렐)'와 아스트라제네카의 '브릴린타(성분명 티카그렐러)'는 우열을 가릴 수 없었다. 해당 결과는 올해 유럽심장학회(ESC) 연례학술대회 '핫라인 세션(hot-line session)'에 공개되며 많은 주목을 받았다. 특히 PRAGUE-18 결과는 발표와 동시에 '심장학회지(Circulation)'에도 게재됐다. 관건은 다양한 심혈관사건의 예방효과였다. 그런데 결과에 의하면, 일차 평가변수였던 사망 및, 재경색, 응급 혈관재생술, 뇌졸중, 수혈을 필요로 하는 출혈사건, 7일차 입원 연장 등을 예방하는데 두 약물에는 유의한 차이가 없었다(P=0.93). 또한 이차 평가변수였던 심혈관사망과 비치명적 심근경색, 30일차 뇌졸중 평가에서도 차이를 보이지 않았다. 연구의 교신저자인 체코 프라하대학(카를대학) Petr Widimsky 박사는 "이번 직접비교 결과, 두 약제간에 효과는 차이가 없는 것으로 나타났다. 따라서 STEMI 환자에 항혈소판제를 선택할 때 고민이 그만큼 줄어들 것"이라며 "그럼에도 일각에서는 해당 연구의 디자인이나 근거를 놓고 아직 확고한 결론을 내리기엔 애매한 상황이라는 의견도 나온다"고 밝혔다. ESC 가이드라인, 두 약제 권고수준 'IB'로 동일 이유인 즉, PRAGUE-18 결과가 발표된 학회장에선 "연구의 신뢰구간이 굉장히 넓어 통계적 검증력이 떨어진다"는 지적이 나온 것으로 알려졌다. 비록 해당 연구에서 이들 약물의 안전성이나 효과에 차이가 없다는 결론을 내렸지만, 연구의 제한된 규모나 신뢰구간의 문제점 등을 고려하면 섣부른 결론을 내려선 안 된다는 의견이었다. 이에 Widimsky 박사는 "일부 추정치에선 첫 7일 동안에는 프라수그렐이 더 우위에 있었지만, 티카그렐러는 이후에 더 강점을 나타냈다"며 "ESC 가이드라인에서는 이를 반영해 일차 PCI를 시행받은 환자에서 이들 두 약물을 같은 권고수준인 'IB' 등급으로 추천하고 있다"고 언급했다. 한편 이러한 지적과 관련, 장기간 추적관찰 연구에 대한 의견도 나왔다. 이날 좌장을 맡은 영국 브리스톨대학 Andreas Baumbach 박사는 "PRAGUE-18 임상을 통해 두 약제의 임상적인 차이가 없다는 점 만큼은 분명히 했다는 데 의미가 있다"며 "향후 대규모 장기간 관찰연구가 시행될 필요가 있다"고 전했다.

메디칼타임즈=정희석 기자 필립스 전문가용 환자 모니터 겸 심장충격기 '하트스타트 MRx'(HeartStart MRx) 필립스코리아(대표 도미니크 오)가 24일부터 26일까지 서울 더케이호텔에서 열리는 제4차 아시아응급의료학술대회(EMS ASIA 2016)에 참가해 응급 의료에서 커넥티드 케어 (Connected Care) 중요성을 강조하고 효율적인 응급환자 관리를 위한 다양한 솔루션을 선보인다. 촌각을 다투는 응급환자는 발생 시 현장 처치, 응급실로의 이송, 진단에 이르는 전 과정이 유기적으로 연결돼 신속히 치료 방안을 찾아야 한다. 이번 학회 초청 연사인 펜실베이니아대학교 응급의학과 벤자민 아벨라(Benjamin S. Abella) 박사는 “응급환자 생체 신호는 미세한 변화라도 상태 파악에 핵심 단서가 될 수 있다”며 “따라서 모든 응급 처치 과정에서 이런 변화를 면밀히 추적하고 의료진 간 정확히 공유하는 것이 중요하다”고 설명했다. 필립스 응급 의료 분야 커넥티드 케어 솔루션은 병원 밖에서 발생한 환자가 병원으로 이송되는 전 과정에서 환자의 임상 정보를 끊김 없이 수집하고 분석한다. 이송을 담당하는 의료진 또는 구조대가 전문가용 환자 모니터 겸 심장충격기 ‘하트스타트 MRx’(HeartStart MRx)로 환자 생체 신호 및 12 리드 심전도를 획득하고 이를 환자 데이터 전송 시스템을 통해 병원에 즉시 전송한다. 병원에 있는 의료진은 이 같은 정보를 바탕으로 응급환자가 도착하기 전 미리 상태를 파악하고 적절한 처치 방안을 모색할 수 있다. 이 시스템에는 또한 응급 현장이나 이송 중에도 바로 심근경색 여부를 알 수 있는 심근경색 지원 툴(STEMI Decision Support Tools)이 탑재돼 있다. 따라서 이송 중인 응급환자가 급성 심근경색으로 판단되면 병원에서는 도착하자마자 관상동맥 중재술을 시행하도록 사전에 준비할 수 있다. 필립스 응급의료 분야 커넥티드 케어(Connected Care) 솔루션 특히 하트스타트 MRx는 환자 모니터링 기능 외에도 심폐소생술 가이드 툴인 Quality-CPR(Q-CPR)이 탑재돼 심정지 환자 발생 시 신속 정확한 처치가 가능하도록 돕는다. Q-CPR은 심폐소생술 과정에서 흉부압박이 알맞은 속도와 깊이로 시행되고 있는지 측정하고 음성이나 그래픽 및 숫자 등 객관적인 지표를 활용해 실시간 피드백을 제공한다. 이로써 의료진 또는 구조대가 심폐소생술을 정확하게 시행해 환자 생존율을 높일 수 있다. 필립스는 이번 학술대회에서 더욱 새로워진 응급 환자 데이터 관리 솔루션인 ‘하트스타트 이벤트 리뷰 프로 5.0’(HeartStart Event Review Pro5.0)도 함께 공개한다. 이 소프트웨어는 일련의 커넥티드 케어 솔루션으로 축적된 환자 임상 정보와 의료 처치 기록 등을 종합적으로 정리하고 분석한다. 이를 통해 의료진은 각각의 환자 케이스에 대한 객관적인 검토와 평가가 가능하고 추후 응급 환자 관리 개선 방안을 연구하는데도 참고할 수 있다. 이밖에 필립스 커넥티드 케어 솔루션은 응급 상황이 발생한 현장과 병원 간 연결뿐만 아니라 병원 내 효율적인 환자 모니터링 및 관리도 포괄한다. 이번 학회에서 소개되는 필립스 ‘PIIC iX’(Philips IntelliVue Information Center iX) 시스템은 병원 내 여러 중앙감시시스템을 하나의 네트워크로 연결, 진단 및 치료 전 과정에서 끊김 없이 환자 임상 정보를 수집하고 관리할 수 있다. 한편, 25일 진행되는 필립스 새틀라이트 세미나(Satellite Seminar)에서는 벤자민 아벨라 박사가 연사로 나서 심폐소생술(CPR) 수준 향상에 대한 인사이트를 공유한다. 더불어 필립스 아태지역 응급의학 및 구조 비즈니스 담당 매니저 제프리 정(Jeffry Cheong)은 필립스 환자 정보 관리 솔루션을 소개한다.

메디칼타임즈=정희석 기자 한국로슈진단이 지난 16일부터 17일 양일간 광주 김대중컨벤션센터에서 열린 응급의학회에서 ‘hsTNT를 활용한 1시간 알고리즘에 따른 심근경색의 조기진단’을 주제로 런천 심포지엄을 개최했다. 서울대병원 응급의학과 곽영호 교수가 좌장을 맡은 심포지엄에는 독일의 저명한 심장내과 전문의 하이델베르그대학 이반겔로스 야니치스(Evangelos Giannitsis) 박사가 연자로 참여했다. 심근경색은 심장에 산소와 영양분을 공급하는 관상동맥이 혈전에 의해 막혀 심장 근육이 괴사되는 질환. 급성심근경색은 현재 미국인의 사망 원인 1위이며 한국에서도 유병률이 빠르게 증가해 지난해 통계 기준으로 사망 원인 3위를 차지했다. 심근경색 골든타임은 2시간에서 6시간으로 빠른 진단에 따른 조치가 환자 생명과 직결된다. 심근경색은 심전도 검사에서 ST절이 상승하는 심근경색과 ST절이 상승하지 않는 심근경색으로 나눌 수 있다. ST절 비상승 심근경색(None ST Elevation Myocardial Infraction·NSTEMI) 환자는 심전도 상에 큰 변화가 없기 때문에 진단이 용이하지 않다. 특히 심장조직에 미세한 손상을 입은 환자는 전통적인 혈액검사로는 낮은 민감도로 발생 후 6시간 후에야 이 손상을 발견할 수 있다. 이 같은 ST절 비상승 심근경색 환자를 위한 로슈진단 ‘hsTNT’(high sensitive Troponin T) 검사는 조기진단과 신속한 치료결정을 가능하게 하는 솔루션으로 주목받고 있다. 트로포닌(Troponin) T는 심근 손상 시 혈액에 방출되는 심장특이적 단백질로 심근경색 진단마커로 사용된다. 기존 트로포닌 검사는 심근경색, 특히 미세한 손상을 입은 환자 진단에 최소 6시간 이상이 소요됐다. 반면 hsTNT는 높은 민감도로 시간별 수치에 따라서 위험군 분류 및 예후 측정이 가능해 응급환자를 선별하고, 위험도에 따라 환자에게 적합한 치료가 가능하다. 환자는 발병 시와 발병 3시간 이후 트로포닌 T 검사를 하게 된다. 즉 3시간 단위의 hsTNT 연속검사를 통해 트로포닌 측정값 변화에 따라서 심근경색을 초기에 분류해 3시간 이내 심근경색 여부를 진단할 수 있다. 이 연속검사로 3시간 이내 ST절 비상승 환자의 심근경색 여부를 진단할 확률은 100%에 달한다. 앞서 2012년 유럽심장학회(ESC), 미국심장학회(ASC)·미국심장협회(AHA)는 심근경색 진단 및 치료가이드라인을 일부 개정하면서 NSTEMI 및 불안정협심증(UA) 진단을 위한 트로포닌(Troponin) T 검사를 함께 하도록 권고하면서 트로포닌 성능조건을 제시했다. hsTNT는 이 가이드라인을 모두 충족시킨다. 현재 독일을 포함한 유럽 국가는 물론 호주, 뉴질랜드, 싱가포르 등 아시아태평양지역 국가들에서도 hsTNT 3시간 알고리즘을 사용 중이다. 하지만 한국의 경우 심전도와 심근효소 등을 반영한 심근경색 점수로 판단하는 경우가 대부분이어서 ST절 비상승 환자를 위한 hsTNT의 적극적 활용이 필요하다는 게 한국로슈진단의 설명. 특히 이날 심포지움에서 야니치스 박사는 이 3시간 알고리즘을 더욱 앞당긴 1시간 알고리즘을 발표해 큰 관심을 모았다. 그는 “심근경색은 환자의 신속한 진단과 및 처치가 중요하다. hsTNT의 높은 민감도와 정확성이 진단시간을 3~6시간에서 1시간으로 낮출 수 있다는 임상적 효용성이 증명됐다”고 밝혔다. 이어 “응급환자의 빠른 진단과 선별은 응급실 과밀화를 줄일 뿐만 아니라 즉각적인 조치가 필요한 환자에게 신속한 조치를 취할 수 있도록 해 보다 많은 환자 생명을 구하는데 큰 도움이 될 것”이라고 강조했다.

메디칼타임즈=이석준 기자'브릴린타(티카그렐러)'를 조기 투여할 수록 효과가 있다는 데이터가 나왔다. 4상 임상 시험 ATLANTIC 연구 결과가 그것인데 지난 1일 유럽심장학회(ESC)에서 발표됐다. '뉴잉글랜드 저널 오브 메디슨(NEJM)'지에도 게재됐다. ATLANTIC 임상은 ST분절상승 심근경색(STEMI) 환자가 입원 전과 입원 중 '브릴린타' 어느 시점에서 투여했을 때 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 또는 혈관성형술 이전 관동맥 재관류에서 어떤 효과를 보이는지를 살펴봤다. 또 48시간 및 30일 시점에서의 출혈도 평가했다. 연구 결과, 입원 전과 입원 중 '브릴린타' 투여군의 치료 프로파일은 대등했다. 다만 '브릴린타' 입원 전 투여군은 PCI 이후 스텐트 혈전증 발생 위험이 24시간 시점과 30일 시점에서 모두 감소했다. '브릴린타'가 스텐트 혈전증의 조기 발생을 줄일 잠재적 이익이 있다는 소리다. ATLANTIC 임상 연구 수석 연구자 질 몬탈리스코 박사는 "ATLANTIC 임상 연구 결과는 최초 의료 접점에서 STEMI 환자에게 이중 항혈소판 치료를 시작할 것을 1등급으로 권고하는 2014 심근 혈생재생술 가이드라인에도 부합한다"고 의의를 뒀다.

메디칼타임즈=이석준 기자미국 가이드라인은 PCI(경피적 관상동맥중재술)가 예정된 STEMI(ST분절상승 급성심근경색, 관상동맥 전체가 막힌 상태) 환자에게 가능한 신속히 항혈소판제를 투여할 것을 권고하고 있다. 그러나 최적의 시점은 아직까지 정해진 바가 없다. 또 ACS(급성관상동맥증후군) 환자에 얼마나 오랫동안 항혈소판제를 투여해야하는지 역시 확정된 바 없다. 언급한 두 궁금증은 ACS 환자 치료의 궁극적 치료 목표인 사망률 개선을 위해 꼭 풀려야할 '숙제'이지만 아직 '난제'로 남아있다. '브릴린타(티카그렐로)'가 이런 '난제'의 해결을 위해 의미 있는 임상을 진행 중이서 주목된다. 올 하반기와 내년 상반기 ESC(유럽심장학회)서 잇따라 발표될 임상들이 그것인데, 벌써부터 향후 ACS 환자에게 항혈소판 요법에 대한 새 기준을 제시할 수 있다는 데이터로 평가받고 있다. "브릴린타, 얼마나 빨리" 14일 관련 업계에 따르면, 아스트라제네카는 '브릴린타'의 ATLANTIC과 PEGASUS 임상 결과를 발표를 목전에 두고 있다. 먼저 ATLANTIC 임상은 '브릴린타'의 최적의 투여 시점을 평가하기 위한 목적으로 진행됐다. 미국 가이드라인 등에서 STEMI 환자에 가능한 빨리 항혈소판제를 투여하도록 권고되고 있지만 최적의 시점은 아직까지 정해진 바가 없기 때문이다. 아스트라는 이를 착안해 구급차 안에서 '브릴린타' 투여 환자, 병원 도착한 후 '브릴린타' 복용군의 30일 경과를 비교하는 방식으로 설계됐다. 구급차 안에서도 심전도 검사를 통한 확진이 가능한 유럽 등 12개 국가에서 연구가 진행 중이며, 곧 열린 2014 유럽심장학회에서 결과를 발표할 예정이다. "브릴린타, 얼마나 오래" PEGASUS는 ACS 환자에 얼마나 오랫동안 항혈소판제를 투여해야 하는지 궁금증을 해소하기 위해 디자인됐다. DAPT(이중 항혈소판 치료)는 PCI를 받은 ACS 환자의 약물치료에 핵심적인 역할을 하고 있으나 DAPT 요법의 최적 지속시간은 아직까지 확정된 바 없다. '브릴린타' 역시 현재 핵심 연구인 PLATO 임상연구에 따라 1년으로 사용 기간이 한정돼 있다. 하지만 PCI 시술 1년 이후에도 갑작스럽게 혈전이 생기는 후기 스텐트 혈전증은 여전히 환자들의 사망률에 영향을 미치고 있다. 이에 '브릴린타'는 PEGASUS-TIMI 54 임상연구를 통해 12개월 이상, 최대 44개월까지 효과와 안전성을 평가하고 있다. 특히 '브릴린타' 60mg과 90mg 등 두 가지 용량을 투여하도록 설계해 용량이 장기간 투여시 미치는 영향, 최적의 용량을 등을 볼 수 있게 했다. 이 결과는 내년 유럽심장학회(ESC)에서 발표될 예정이다. 의료계는 곧 발표될 '브릴린타' 임상 결과가 적응증 확대에도 큰 영향을 미칠 것으로 봤다. 삼성서울병원 순환기내과 한주용 교수는 "PEGASUS-TIMI 54 임상연구에 따라 결과는 현재 1년으로 사용 기간이 제한된 브릴린타의 적응증을 확대하는데 큰 영향을 미칠 것"이라고 바라봤다. 한편 '브릴린타' 랜드 마크 임상은 PLATO다. 여기서 '브릴린타+ 아스피린'과 대조약 '플라빅스+아스피린'의 심혈관 질환 발생률 감소 효과와 안전성을 비교했고 '플라빅스' 대비 1년 사망률 개선 효과를 주요 출혈 위험 증가 없이 최초 입증했다. 또 '플라빅스'와 견줘 심혈관 사망률 위험도를 21%, 복용 1년 시점에서 심혈관계 사망, 심근경색, 뇌졸중 위험도를 16% 감소시켰다.효과는 복용 후 30일 이내인 초반부터 나타나 12개월에 걸쳐 지속적으로 증가했다.

메디칼타임즈=김용범 원장(MedPage Today) 임신 중 또는 출산 후 심근경색(MI)은 발병원인의 차이와 함께 비슷한 연령대의 비임신군에 비해 사망위험이 높아 더 전문적인 지식과 치료법이 필요하다는 연구결과가 미국심장학회 연례회의에서 보고되었다. 미국 로스앤젤레스 서던캘리포니아대학 Uri Elkayam 교수팀은 2005~2011년 임신기간 중 MI가 발생한 사례 150건을 분석 발표했다. 대상자의 평균 나이는 34세였으며, 30세 이상이 75%를 차지했다. 분석결과 비임신군의 MI의 원인이 죽상동맥경회증인 경우에 비해 임신군에서는 1/3 정도만이 죽상동맥경화증이 원인이며 절반 가량은 관상동맥 박리(dissection)가 원인이었다. 관상동맥 연축(spasm)이 원인이 되기도 했다. 또 임신 중 MI는 더 광범위하게 근육에 영향을 미치는 경향이 있어, 심장마비 등으로 인한 사망 위험이 높은 것을 확인했다. Elkayam 교수는 "임신 중이나 출산 후 12주 내의 MI는 1만 6000명에서 2만명 중 1명꼴로 발생하는 낮은 수치였지만 이는 비슷한 연령 대의 임신하지 않은 여성보다 3배에서 5배 정도의 높은 수치"라며 "또 임신 중 MI에서 사망률은 7%로 그렇지 않은 여성의 사망률 1~2%보다 확연하게 높다"고 강조했다. 이와 함께 환자들의 55%가 심장 전벽의 MI이며, 임신 중 또는 출산 직후 환자들은 non-STEMI 보다는 심전도상에서 ST 분절이 상승되어 있는 STEMI 비율이 높고, 심부전이나 심장성 쇼크와 같은 중증 합병증의 비율도 높아서 38% 정도나 된다고 말했다. 그는 "임신 중 MI가 종종 임신부에서 흔한 증상인 가슴앓이나 임신에 의한 호흡장애 등으로 오진되기도 한다"면서 "의료진은 젊고 임신한 여성일지라도 흉통의 결과가 심각할 수 있다는 것을 유념해야 한다"고 밝혔다. MI 치료 측면에서도 기존의 방법과는 차별성이 필요하다. 예를 들어 혈전용해제의 경우 관상동맥 박리를 더 악화시킬 수 있으며 관상동맥 연축에는 효과가 없는데도 여전히 출혈 위험은 커질 수 있기 때문이다. Elkayam 교수는 "임신 중에는 관상동맥이 약해져 있어 관상동맥 혈관조영술로 인한 인위적인 박리도 가능하기 때문에 STEMI를 보이는 고위험군에서는 스텐트 삽입과 같은 공격적인 치료를, 하지만 임상증상이 안정적이거나 non-STEMI 환자에게는 비침습적인 다른 중재 방법이 요구된다"고 설명했다.