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- 정책
- 제도・법률
보존적 치료 없이 수술하자 삭감…법원 "처분 취소"
안창욱
발행날짜: 2012-11-03 08:09:34
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재판부 "다른 병원에서 치료 받았다면 고시 요건 충족" 결론
서울행정법원은 다른 병원에서 3개월간 보존적 치료를 했다면 고시를 충족하는 것이어서 수술비를 삭감할 수 없다고 판결했다.
서울행정법원 제2부(부장판사 곽상현)는 최근 A병원이 심평원을 상대로 보험급여비용 삭감처분취소소송을 청구한 것과 관련, 이같이 선고했다.
환자 P씨는 2009년 허리를 삔 이후 요통과 왼쪽 다리부분이 당기는 증상으로 동네의원에서 진통제 투여, 물리치료를 받았지만 증상이 개전되지 않자 A병원에서 검사를 받은 결과 요추 제4, 5번 척추전방전위증 및 추간공협착증 진단을 받았다.
이에 따라 A병원은 환자 P씨가 이미 의원에서 충분한 보존적 치료를 받았다고 판단, 추간판제거술과 고정기기(cage)를 이용한 척추후방고정술을 시행하고 요양급여비용 390여만원을 청구했다.
하지만 심평원은 A병원이 수술전 적절한 보존적 치료를 하지 않았다며 360여만원을 삭감한다고 통보했고, A병원은 행정소송으로 맞섰다.
요양급여 적용기준 및 방법 세부사항에 따르면 이 수술은 3개월 이상 적절한 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속될 때 시행해야 한다.
A병원은 "환자가 이미 다른 병원에서 3개월 이상 보존적 치료를 받은 바 있고, X선 및 MRI 촬영 결과 기기고정술이 꼭 필요했다"고 환기시켰다.
이 사건에 대해 법원은 A병원의 손을 들어줬다.
재판부는 "A병원 의료진은 환자가 의원에서 보존적 치료를 받은 이후에도 증상이 호전되지 않자 추가적인 보존적 치료보다는 수술이 적합하다고 판단한 것으로 보인다"고 밝혔다.
이어 재판부는 "보존적 치료에도 불구하고 여전히 요통과 방사통이 동반되고 있으므로 A병원이 추가적인 보존적 요법으로 치료시기를 지연시킨 후 수술 여부를 결정했다면 자칫 수술시기를 놓쳐 상태가 더욱 악화됐을 가능성도 배제할 수 없다"고 강조했다.
특히 재판부는 "해당 고시는 3개월 이상의 적절한 보존적 요법이라고 규정할 뿐 구체적인 시기나 기간, 치료방법에 대한 명확한 규정이 없어 P씨가 의원에서 3개월간 보존적 치료를 받았다면 요건에 해당한다고 볼 수 있다"고 결론 내렸다.
환자 P씨는 2009년 허리를 삔 이후 요통과 왼쪽 다리부분이 당기는 증상으로 동네의원에서 진통제 투여, 물리치료를 받았지만 증상이 개전되지 않자 A병원에서 검사를 받은 결과 요추 제4, 5번 척추전방전위증 및 추간공협착증 진단을 받았다.
이에 따라 A병원은 환자 P씨가 이미 의원에서 충분한 보존적 치료를 받았다고 판단, 추간판제거술과 고정기기(cage)를 이용한 척추후방고정술을 시행하고 요양급여비용 390여만원을 청구했다.
하지만 심평원은 A병원이 수술전 적절한 보존적 치료를 하지 않았다며 360여만원을 삭감한다고 통보했고, A병원은 행정소송으로 맞섰다.
요양급여 적용기준 및 방법 세부사항에 따르면 이 수술은 3개월 이상 적절한 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속될 때 시행해야 한다.
A병원은 "환자가 이미 다른 병원에서 3개월 이상 보존적 치료를 받은 바 있고, X선 및 MRI 촬영 결과 기기고정술이 꼭 필요했다"고 환기시켰다.
이 사건에 대해 법원은 A병원의 손을 들어줬다.
재판부는 "A병원 의료진은 환자가 의원에서 보존적 치료를 받은 이후에도 증상이 호전되지 않자 추가적인 보존적 치료보다는 수술이 적합하다고 판단한 것으로 보인다"고 밝혔다.
이어 재판부는 "보존적 치료에도 불구하고 여전히 요통과 방사통이 동반되고 있으므로 A병원이 추가적인 보존적 요법으로 치료시기를 지연시킨 후 수술 여부를 결정했다면 자칫 수술시기를 놓쳐 상태가 더욱 악화됐을 가능성도 배제할 수 없다"고 강조했다.
특히 재판부는 "해당 고시는 3개월 이상의 적절한 보존적 요법이라고 규정할 뿐 구체적인 시기나 기간, 치료방법에 대한 명확한 규정이 없어 P씨가 의원에서 3개월간 보존적 치료를 받았다면 요건에 해당한다고 볼 수 있다"고 결론 내렸다.
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