국민건강보험공단이 국정감사에서 보험 재정 누수의 근본적 원인은 분리돼 있는 심사-청구권에 있다며 진료비 청구·심사·지급체계 통합을 요구했다.

건강보험심사평가원은 심사물량을 효율적으로 처리하기 위해 심사 과학화를 지속 추진하는 한편, 전문과목간 불균형 해소를 위한 상대가치점수 전면 개정을 추진을 내세웠다.

건보공단과 심평원은 16일 국회에서 열린 보건복지위원회 국정감사에서 업무보고를 각각 진행했다.

건보공단에 따르면 건강보험 9월말 현재 당기수지는 4조4757억원 흑자지만, 하반기 보장성 강화 등으로 지출이 늘어나 연도 말 당기흑자는 3조3903억원으로 추정된다.

건보공단은 그동안 지속적으로 요구해왔던 심사 및 청구권 통합을 촉구했다.

진료비는 심평원에, 검진비용 및 장기요양급여비용은 건보공단에 청구함으로써 진료비·건강검진비·장기요양비용이 한 곳에서 점검되지 않아 요양기관이 이를 악용함으로써 재정 누수가 발생하고 있다는 것이다.

건보공단 김종대 이사장은 "진료비 청구·심사·지급체계가 효율적으로 연계돼 보험료가 국민과 대다수 정직한 의료인에게 돌아가는 선순환 구조로 개편이 필요하다"고 설명했다.

건보공단은 지난 2013년 보험사기 등 부당청구․부정수급으로 3838억원을 환수 결정했다며, 현재 복지부와 경찰청과 합동으로 진행 중인 요양병원 실태조사 이후 요양병원 부당청구 관리방안 마련에 집중할 계획이다.

김 이사장은 4대 사회보험료 통합 징수와 관련해 의사, 변호사 등 전문직 장기 체납자를 특별 관리할 것으로 피력했다.

김 이사장은 "납부능력이 있는 고액체납자를 특별관리대상으로 선정, 중점 징수를 추진할 것"이라며 "지난 7월부터 무자격자와 고액·상습체납자, 고소득·재산 보유자 등 1364명은 진료단계에서부터 사전 급여제한하기도 했다"고 설명했다.

심평원, 전산심사 확대…상대가치점수 전면 개정

심평원은 심사기준을 정확하고 일관성 있게 적용하기 위해 인공지능 심사프로그램을 개발해 인력을 대체하는 심사 과학화를 지속 추진하겠다는 점을 분명히 했다.

진료비 청구 오류를 최소화하기 위해 요양기관에서 사용하는 청구SW 심평원 검사 및 인증을 제도화하는 한편, 현지조사 효율성 제고를 위해 사회적 문제가 된 진료항목을 요양기관에 사전 예고하는 방안을 지속적으로 추진한다는 방침이다.

적정성평가와 관련해서는 성과지불제 도입을 위한 의료기관 단위 평가를 지속 추진할 계획이다.

심평원 손명세 원장은 "질환·수술단위 평가에서 유사 영역별로 통합해 평가하는 방식으로 허혈성심질환, 암질환, 만성질환 등으로 확대하고, 의료기관 단위 평가를 위한 평가기준 개발 및 정보를 제공한다는 계획"이라고 설명했다.

손 원장은 "적정성평가 지표의 타당성, 객관성 확보를 위해 평가기준 개발에 학회 등 의료계를 참여시켜 평가항목별 전문가 자문, 평가자료 공동조사를 진행하겠다"고 강조했다.

과목간 불균형 해소를 위한 상대가치점수 전면 개정도 추진하겠다고 밝혔다.

손 원장은 "의료기술 발전에 따른 가치변화로 진료과 간 보상비용 불균형이 발생한다"며 "진료과별 체계에서 행위유형별 체계로 전환할 것"이라고 말했다.