필수의료 살리기 일환으로 외과계 의사들의 민원 중 하나인 창상봉합술 급여기준이 대폭 바뀐다. 난임환자에 대한 보장성 확대 차원에서 보조생식술 급여기준도 확대된다.

보건복지부는 28일 열린 제23차 건강보험정책심의위원회에 보조생식술 급여기준 확대 방안과 창상봉합술 수가 및 기준 개선안을 부의안건으로 상정해 심의, 의결했다. 이날 건정심은 복지부 류근혁 제2차관이 취임 후 처음으로 진행하는 회의다.

■창상봉합술 기준 개선…건보재정 84억원 소요

현재 창상봉합술 수가는 전신을 7개 부위로 나눠 각 부외별로 수가를 인정하고 있다. 각 부위 안에서 창상이 2개 이상이면 거즈 1개가 덮이는지에 따라 1범위와 2범위 순으로 다시 나눴다. 부위별로 손상길이도 얼굴, 목 부위는 최대 3cm, 그 외 부위는 최대 5cm까지만 보상하고 있다.

지난해 창상봉합술 청구건수는 1207건으로 452억원 규모다. 이 중 종합병원이 145억원으로 가장 많이 청구했다.

정부는 창상봉합술 수가 항목을 재분류해 손상부위가 넓은 외상환자 처치에 대한 보상을 강화한다. 필수의료 분야 중 하나인 외상환자 진료 특성을 고려한 처치 수가를 개선하기로 한 것.

거즈 크기에 맞춰 창상 범위를 확인하는 기준을 삭제하고 각 신체 7개 부위 내 전체 길이를 합산해 1범위로 인정한다. 부위별로 최대 인정 가능한 길이 구간을 넘어서도 일정 간격마다 추가 수가를 산정할 수 있다.

얼굴과 목 부위는 5cm를 초과할 때마다 상대가치점수 52~63.81점을 가산하고, 이외 부위는 10cm를 초과할 때마다 78.5~103.14점을 가산한다.

근육 침범 등 창상 깊이에 따라 증가하는 투입 시간 및 노력도 보상할 예정이다. 근육까지 간 창상을 길이와 직접 연계되도록 분류하고 변연절제술을 단독으로 실시해도 근육 가산이 가능하도록 했다.

얼굴과 목 부위는 5단계, 이외 부위는 3단계로 재분류해 기분구간 이외 2단계 이상 구간의 보상 수준도 강화했다. 기본구간은 안면 경부 1.5cm, 이외 2.5cm 이하다. 예를 들어 안면경부에 길이 3cm 이상 5cm 미만의 창상을 단순봉합했을 떄 현재는 수가가 4만9000원이지만 바뀐 기준을 적용하면 5만800원이 된다.

정부는 다음달 중 건강보험 행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시를 개정한 후 12월부터 바뀐 기준을 적용할 예정이다. 이렇게 창상봉합술 급여기준을 개선하면 진료비가 현행 402억원에서 512억원까지 늘어날 것이라고 예측하며 건강보험 재정은 연간 84억원이 더 들어간다고 봤다.

복지부는 "신체 손상 범위가 넓거나 깊어 난이도가 높은 진료에 대한 보상 강화로 외상 진료를 다수 실시하는 권역외상센터, 응급의료기관 등의 진료환경이 개선되기를 기대한다"며 "창상봉합술은 외과계 진료과목에서 기본적으로 실시하는 수술로써 의원급 의료기관의 관련 진료가 늘어나서 경증~중증 창상 진료 관련 접근성이 함께 제고되길 기대한다"고 밝혔다.

■난임시술 보장률 67%…체외수정 인정횟수 2회씩 확대

난임 시술에 대한 인정횟수도 확대된다. 현재 국내법상 법적 혼인상태 난임부부를 대상으로 보조생식술에 대해 횟수를 제한해 급여를 적용하고 있다.

체외수정은 12회(신선배아 7회, 동결배아 5회), 인공수정 5회만 인정하고 있는 것. 환자 본인부담률은 의료기관 종별 관계없이 30%다. 횟수 초과 확대 시술 진료분은 50%(선별급여)다.

지난해 총 진료비는 3072억원으로 이 중 건강보험 재정은 2070억원이 투입됐다. 보장률은 67.4% 수준.

정부는 선별급여 대상자의 경제적 부담이 가중되고 횟수를 소진한 여성의 추가 시술 기회 제한으로 급여기준을 확대하기로 했다.

만 45세 미만 대상자는 추가 인정횟수까지 일괄 본인부담률을 30% 적용하고 만 45세 이상은 현행 선별급여를 유지한다. 인정횟수도 확대되는데 체외수정 신선배아 2회, 동결배아 2회씩 추가로 인정하기로 했다. 건강보험 재정은 278억원이 추가 소요 될 것이라고 내다봤다.

복지부는 관련고시 개정 및 전산개편 작업을 진행해 다음달 15일부터 개정된 급여기준을 적용한다는 계획이다.