'임의비급여'라며 의료기관을 상대로 무차별적으로 부당이득금 반환, 손배해상 소송을 남발하고 있는 실손보험사. 보험에 가입한 환자를 대신해 '채권자대위권'을 행사해 소송을 제기한다는 이유인데, 법원은 잇따라 이 같은 행태에 제동을 걸고 있는 실정이다.

채권자대위권 소송과 관련한 대법원 판단이 남아 있는 상황에서 보험연구원은 "임의비급여에 따른 부당 보험금 환수에 따른 갱신보험료 인하 효과를 기대하기 어렵다"는 등의 이유를 들며 해당 소송에 정당성을 부여하고 나섰다.

보험연구원 황현아 연구위원과 정성희 선임연구위원은 8일 '임의비급여 채권자대위 소송의 쟁점 및 영향' 리포트를 통해 대법원 선고만 남아있는 채권자대위권 관련 영향을 전망했다.

채권자대위 소송은 2019년 '유방 맘모톰 절제술'에서 빚어졌다. 맘모톰 절제술은 맘모톰 장비로 유방의 양성 종양을 절제하는 것으로 2019년 7월 신의료기술평가를 통과했다. 이에 실손보험사는 7월 이전 맘모톰 절제술은 '임의비급여'라고 보고 환자 대신 직접 의료기관을 상대로 진료비 반환 청구 소송을 제기했다.

이후 트리암시놀론 주사 등 임의비급여 진료행위 의심 항목들을 찾아 꾸준히 채권자대위권 소송을 진행하고 있다.

실손보험사는 임의비급여가 실손의료보험 보상 대상에 해당하지 않지만 임의비급여 해당 여부가 불분명한 상황에서 일단 보험금을 지급했고, 추후 임의비급여임을 확인한 후 보험금 반환청구를 진행했다. 보험사는 환자를 대위해 의료기관을 상대로 직접 진료비 반환을 청구한 것.

쟁점은 의료기관이 실시한 의료행위가 임의비급여인지를 차치하고, 실손보험사가 환자를 대신해 진료비를 돌려받기 위한 청구를 할 수 있는지다. 법원은 실손보험사에게는 채권자대위권이 없다는 판결을 잇따라 내고 있으며 현재 대법원의 판단만 남은 상황이다. 대법원은 지난 3월 공개 변론까지 열고 전문가 및 당사자 의견을 청취했다.

황 연구위원은 "보험사는 환자에게 보험금 반환을 청구하고, 환자는 의료기관을 상대로 진료비 반환을 청구하는 절차를 밟아 부당하게 지급된 보험금 및 진료비를 원상 회복할 수 있지만 절차가 복잡하고 보험 가입자의 소송 대응 부담이 상당하다"라고 설명했다.

이어 "이에 보험사가 채권자대위권을 행사해 진료비를 반환받고 이를 환자에게 받아야 할 보험금에 충당해 보험금 환수 절차를 완료하려는 것"이라고 소송의 당위성을 설명했다.

이들 연구위원은 대법원 판단까지 실손보험사에게 채권자대위권이 없다는 판단이 나오면 피보험자(환자)와 의료기관 소송 부담이 가중될 것이라고 예측했다.

임의비급여 관련 실손보험금 환수를 원칙대로 보험사가 피보험자(환자)에게 보험금 반환청구, 환자가 의료기관에게 진료비 반환 청구가 연쇄적으로 일어날 것이라고 단정했다.

황 연구위원은 "현재 임의비급여 실손보험금 환수 소송은 채권자 대위 소송으로 진행돼 의료기관당 한 건의 소송이 제기돼 있다"라며 "채권자대위권 행사가 허용되지 않으면 의료기관별로 관련 피보험자 수의 2배만큼 소송 건수가 증가하게 된다"라고 내다봤다.

일례로 현재 대법원에 가 있는 맘모톰 절제술 관련 사건의 경우 H보험사가 1개 의료기관에서 진료받은 환자 682명을 대위해 한 건의 소송을 제기한 상태다.

대법원이 원심 판단을 그대로 인정한다면 실손보험사가 채권자대위권 행사를 할 수 없게 되고, 그렇게 되면 H보험사는 682명 환자를 상대로 일일이 보험금 반환청구 소송을 제기해야 한다. 받은 보험금을 토해내야 하는 환자는 같은 의료기관에 각각 진료비 반환청구 소송을 제기해야 하므로 총 1364건의 소송이 발생한다는 논리다.

황 연구위원에 따르면 현재 5개 보험사가 수행 중인 임의비급여 보험금 환수 소송은 823건이다. 이들 회사가 지급한 실손보험금은 약 900억원이며, 전체 보험사로 확대하면 1000억원을 넘어간다고 추정하고 있다.

황 연구위원은 "1000억원이 넘는 금액 환수가 이뤄지면 상당이 당해년도 실손의료보험 지급보험금에서 차감돼 차년도 갱신보험료 인하 효과가 발생한다"라며 "2021년에 1000억원 상당의 임의비급여 지급보험금에 대해 환수가 이뤄진다면 차년도에 1%p의 보험료 인하 효과가 발생한다"고 밝혔다.