지난해 말 HER2 양성 위암 1차 치료 국내 적응증 허가를 따낸 키트루다(펨브롤리주맙, 한국MSD).

하지만 적응증 허가가 난 지 한 달이 가까워진 현재도 임상현장에서 비급여로도 활용이 어려운 상황이다. 사연은 무엇일까.

서울대병원 이혜승 교수(병리과)는 16일 한국MSD가 마련한 국내 허가 행사에 참석해 HER2 양성 위암 1차 치료에서의 키트루다 활용과 관련된 동반진단 문제점을 지적했다.

앞서 식품의약품안전처는 지난 달 키트루다에 대해 'HER2 양성 진행성 위암 또는 위식도 접합부(GEJ) 선암 1차 치료에서 허셉틴(트라스투주맙)-항암화학요법과의 병용요법' 적응증을 확대 승인했다.

이번 키트루다의 적응증 확대는 지난 10월 스페인 마드리드에서 열린 유럽임상종양학회 연례학술회의(ESMO Congress 2023)에서 발표된 'KEYNOTE-811'이 바탕이 됐다.

KEYNOTE-811은 절제 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 HER2 양성 위암 또는 GEJ 선암 1차 치료에서 키트루다와 트라스트주맙 및 항암화학요법 병용요법을 평가하기 위한 무작위, 이중맹검 3상 임상연구다.

구체적으로 중앙 추적 관찰기간 28.4개월 후, 키트루다 병용요법군(10.0개월)은 트라스투주맙(허셉틴) 및 항암화학요법만 투여한 환자군(8.1개월)에 비해 질병 진행 또는 사망위험을 28% 감소시켜, 진행성 HER2 양성위암전체환자군(ITT)에서 PFS를 통계적으로 유의하게 개선했다.

특히 KEYNOTE-811 연구의 경우 국내 연구자 주도 임상이 바탕이 돼 글로벌 임상으로 확대된 케이스다. 해당 임상은 위암 권위자로 알려진 연세암병원 라선영(종양내과)가 이끌었다.

연세암병원 라선영 교수는 "전이성 위암의 5년 생존율은 6.7% 수준으로, 사망률 1위 암인 폐암(11.5%)보다 낮아 매우 치명적"이라며 "특히 전체 위암 환자의 10~20%에서 나타나는 HER2 양성 위암은 10여년 이상 표준 치료요법이 표적치료제-항암화학요법 병용요법에 머물러 있다"고 현실을 설명했다.

라선영 교수는 "이번 허가로 HER2 양성 전이성 위암 환자들이 기존 치료 대비 높은 임상적 혜택을 입증한 면역항암제 치료를 받을 수 있게 된 것은 의의가 크다"고 강조했다.

문제는 기존 HER2 양성 전이성 위암의 표준 치료법을 바꿀만한 허가지만 아직까지 국내 임상현장에서는 활용이 어려운 실정이다.

이와 관련해 위암은 바이오마커를 통해 약제 치료 반응 및 효과를 사전에 예측할 수 있기 때문에 바이오마커 병리진단이 중요하다. 그러나 동일 암종과 동일 바이오마커에 대한 병리 검사라 하더라도 치료제에 따라 다른 진단 플랫폼과 시약을 사용해야 하므로 HER2 양성 위암 환자의 면역항암제 치료를 위해서는 바이오마커 동반진단 검사 환경 조성이 먼저 필요한 상황이다.

이혜승 교수는 "4기 위암 환자에게 HER2 검사와 함께 PD-L1 검사를 실시하는데, PD-L1 검사 종류는 'IHC 22C3 pharmDx 검사(이하 22C3)'와 'IHC 28-8 pharmDx 검사(이하 28-8)’로 나뉜다"며 "현재 국내에서 전이성 위암 환자 치료에 면역항암제를 사용하기 위해서는 HER2 양성인 환자에서 22C3 검사가 필요하고 HER2 음성인 환자에서 28-8 검사가 필요하다"고 설명했다.

그러나 아직 동반진단의 경우 신의료기술 평가를 진행 중이기 때문에 임상현장에서 활용이 현재 어렵다. 이 때문에 자연스럽게 비급여로 키트루다를 HER2 양성 위암 1차 치료에서도 활용이 어려운 실정이다.

이혜승 교수는 "HER2 검사를 먼저 진행하고 HER2 결과에 따라 PD-L1검사를 진행하게 되면 바이오마커 검사를 두 차례로 나누어 시행하게 되어, 암 검체가 소진될 가능성이 있고 진단이 지연될 위험이 있다"며 "따라서 세 가지 검사를 동시에 진행하는 것이 더 정확한 결과를 신속하게 얻을 수 있어 효율적이다”라고 말했다.

그는 "현재 약제와 진단 기기의 허가는 돼 있지만, 이후 22C3 동반진단이 의료현장에 사용되기까지는 일련의 과정들이 남아 있다. 동반진단 검사에 대한 허가 및 급여 인정은 약제 허가 이후에 별도로 기존기술 여부 판단, 신의료기술 평가, 그리고 급여 여부 평가 과정들을 통해 이뤄진다"며 "약제 허가 후 의료 현장에서 동반진단 검사를 할 수 있게 되기까지 한 달 또는 그 이상 지체돼 그 기간 동안 환자는 약제 치료의 혜택을 보기 어렵다"고 문제점을 지적했다.