정부가 의료개혁 일환으로 실손보험 개편을 대대적으로 추진하는 가운데, 최근 보험사가 실손보험금의 지급 심사를 강화하면서 비급여 진료에 대한 보험금을 지급하지 않거나 과소 지급하는 사례가 증가하는 것으로 나타났다.

한국소비자원은 지난 2021년부터 2024년 3분기까지 기관에 접수된 실손보험 피해구제 신청이 총 1016건으로 나타났다고 20일 발표했다. 문제가 된 사례는 백내장 수술, 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등이 다수였다.

실손보험 피해구제 신청 건수는 지난 2021년 93건에서 2022년 301건, 2023년 364건으로 급증했으며, 올해에는 3분기 동안 258건이 접수되는 등 지속적으로 증가하는 추세를 보이고 있다.

실손보험 관련 피해구제 신청 1016건을 분석한 결과, 보험금 지급 거절로 인한 불만이 대다수였다.

지급 거절 이유는 '치료 필요 불인정' 44.6%(453건), '입원 필요 불인정' 22.7%(231건), '본인부담 상한액 환급금 불인정' 10.3%(105건) 등으로 나타났다.

소비자가 의사의 판단에 따라 치료 및 입원을 받았음에도, 보험사가 해당 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비춰 합리적인 재량의 범위 내로 인정하지 않을 경우 실손보험 보험금 지급이 거절된 것이다.

치료 유형별로 살펴보면, 백내장과 도수치료가 가장 많았고 특히 올해는 무릎 줄기세포 치료 관련 신청이 급증했다.

백내장 수술은 피해구제 신청의 28.2%(286건)로 가장 큰 비중을 차지했다. 특히, 백내장 수술 후 입원 치료를 받았음에도 통원의료비만 지급해 분쟁이 된 사례가 지속적으로 접수되고 있다.

또한 입원의 경우 6시간 이상 당일 또는 1박 이상의 입원 등의 형식적인 요건 외에도 입원이 필요한 실질적 사유가 확인되지 않으면 보험금 지급이 거절된 사례 등이 있었다.

피해구제 신청의 16.1%(164건)를 차지한 도수치료는 관절 통증에 기구나 약물을 사용하지 않고 손으로 하는 치료로, 비용은 회당 평균 10만원 내외이며 반복 시행하는 경우가 많다. 보험사는 도수치료 효과를 인정하면서도 반복되는 치료에 대해 지급을 거절한 경우가 많았다.

무릎 줄기세포 치료는 관절염 환자의 골수에서 줄기세포를 채취하여 무릎에 주입하는 신의료기술로, 올해 피해구제 신청이 급증했다. 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당되지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절된 경우가 대다수였다.

한국소비자원은 실손보험 피해를 예방하기 위해 환자가 백내장 수술 후 입원이 필요한 경우 의학적 소견(부작용, 합병증 발생 등)을 확보할 필요가 있다고 조언했다.

또한 도수치료는 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 주의하고, 부득이 치료가 반복되는 경우 치료 필요성을 입증할 수 있는 검사기록 및 의학적 소견을 확보해야 한다고 강조했다.

무릎 줄기세포의 경우 신의료기술로 고시된 골관절염 단계(ICRS 3~4등급 또는 K-L 2~3등급)를 확인한 후 시행해야 한다.

한국소비자원은 "소비자는 치료를 받기 전에 실손보험 적용 가능 여부를 보험사에 확인하거나 보험금 지급 거절 사례를 참고해 치료 여부를 신중하게 결정할 필요가 있다"고 강조했다.