미국 소화기내과학회(ACG)가 호산구성 식도염(EoE)의 진료 지침을 12년만에 개정했다.

일반적으로 PPIs가 치료법으로 권장되지만 호산구성 식도염이 면역 반응으로도 유발될 수 있다는 증거들을 반영해 부데소나이드 경구 현탁액과 두필루맙과 같은 생물학적 제제도 전진 배치했다.

ACG는 호산구성 식도염의 진단 및 관리 임상 지침 개정판을 ACG 저널 1월호에 공개했다(DOI: 10.14309/ajg.0000000000003194).

과거 EoE는 위산 역류로 인해 발생한다고 지목됐지만 2013년 지침 이후 위험 요인, 병인, 약제 사용에 있어 다양한 지식의 패러다임 전환이 이뤄졌다.

주요 변화는 EoE가 면역 T세포 매개 2형 염증성질환으로 확립됐고, 음식 알레르기로도 호산구성 식도염이 나타날 수 있는 등 질환 병태생리에 대한 개념이 바뀐 것.

진단 기준은 ▲식도 기능 장애 증상 ▲식도 생검에서 최소 15 eos/hpf ▲식도 호산구증을 일으키거나 이에 기여할 수 있는 비 EoE 장애에 대한 평가로 제시하고, 방법론으로는 모든 내시경 검사에서 EoE의 내시경 소견을 특성화하기 위해 체계적인 내시경 점수 시스템(EoE 내시경 참조 점수[EREFS]) 사용을 권장했다(증거의 질: 낮음, 권장 강도: 강함).

이어 EoE 내시경 소견을 대상으로 최소 2개 식도 수준(예: 근위/중간 및 원위)에서 최소 6개의 식도 생검을 얻어 EoE와 일치하는 조직학적 특징을 평가(증거의 질: 낮음, 권장 강도: 강함)하고, EoE에 대해 시행한 모든 내시경 검사에서 식도 생검을 통해 호산구 수를 정량화할 것을 권장했다(증거의 질: 낮음, 권장 강도: 강함).

증상 외에도 즉각형 식품 알레르기, 천식, 습진(아토피성 피부염), 알레르기성 비염을 포함한 다른 아토피 질환이 있는 경우에도 EoE를 의심할 가능성이 커진다.

ACG는 "한 연구에 따르면 알레르기 클리닉에서 진찰받은 환자의 1/3 이상이 인식되지 않은 삼키기 곤란증이나 기타 전형적인 EoE 증상을 보이는 것으로 나타났다"며 "EoE가 있는 환자의 최소 60%~80%는 동반 알레르기 질환이 있고 아토피 합병증이 많을수록 EoE를 앓을 가능성이 커진다"고 제시했다.

치료 방법에 있어서도 다양한 진전이 이뤄졌다.

EoE에서 PPI는 식도로 호산구를 모집하는 에오탁신-3 사이토카인을 감소시키고, 식도 장벽 기능을 개선하며, 식도 상피 전사 항상성을 유지할 수 있어 일반적으로 역류 증상을 넘어서도 PPIs가 치료법으로 권장된다(증거의 질: 낮음; 권장 강도: 조건부).

상대적으로 더 최신 약제인 PCAB과 관련해서 ACG는 "EoE 관련 효능이 연구됐지만 ACG는 데이터는 여전히 제한적이고 메커니즘이 명확치 않다"고 판단했다. 이어 H2 수용체 차단제도 EoE에서 효능이 있다는 것을 시사하는 데이터는 없다고 했다.

2024년 경구 국소 스테로이드가 EoE 치료 적응증으로 미국 FDA의 승인을 받으면서 이에 대한 반영이 이뤄졌다.

경구 국소 코르티코스테로이드가 조직학적 효능을 보였으며, 부데소나이드 경구 현탁액(BOS)과 부데소나이드 오로분산정(BOT)의 3상 임상시험에서 효과가 나타났다는 점을 근거로 이를 EoE 치료제로 제시했다.

부데소나이드는 글루코코르티코이드 계열 약물로 염증을 줄이는 작용을 해서 천식, 알레르기성 비염, 크론병, 궤양성 대장염과 같은 염증성 장질환에 사용된다.

ACG는 PPI 요법에 반응하지 않는 12세 이상에서 EoE 치료법으로 두필두맙 사용을 권장(증거 질: 중간; 권장 강도: 조건부)했고, 이는 PPI 치료에 반응하지 않는 1~11세의 소아에서도 사용 가능하다고 제시했다(증거 품질: 낮음; 권장 강도: 조건부).

두필루맙은 인터루킨-4(IL-4)와 인터루킨-13(IL-13)이라는 염증성 사이토카인의 작용을 억제해서 알레르기성 염증을 조절하는 생물학적 제제. 초기 아토피, 천식에 먼저 사용됐지만 이 역시 EoE가 면역반응에 기인한다는 점에서 반영이 이뤄진 것.

다만 센다키맙, 벤랄리주맙, 리렌텔리맙, 메폴리주맙 또는 레슬리주맙에 대해선 임상이 진행되고 있는 상황 및 위약 대비 유의하지 않은 효과 등을 이유로 판단을 보류했다.

IgE에 대한 항체이며 천식과 만성 두드러기에 승인된 오말리주맙 사용 역시 권장하지 않았고(증거의 질: 낮음; 권고의 강도: 조건부), 크로몰린과 몬테루카스트 사용에는 반대한다고 제시했다(증거의 질: 매우 낮음; 권고의 강도: 조건부).