편두통 치료 환경이 급변하고 있다. 변화의 속도에 가속도를 붙인 건 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP) 표적 치료제의 개발.

트립탄, 베타차단제과 같은 기존 치료제와 비교해 더 효과적이고 부작용이 적은 CGRP가 사용 가능한 옵션으로 등장하면서 치료의 패러다임을 바꾸고 있다.

급성기 1차 치료제인 트립탄은 심혈관질환자에게 쓸 수 없었지만 CGRP 약제는 혈관 수축 없이도 편두통을 완화, 확고했던 트립탄의 지위를 흔들고 있다.

예방 치료 영역에서도 CGRP 단일클론항체(mAbs)가 부작용이 심했던 베타차단제, 항경련제 등의 활용성을 넘을 것으로 예상된다.

작년을 기점으로 CGRP 표적 치료제의 우선 사용을 권고하는 국제 가이드라인 연이어 나온 것도 CGRP 계열 약제의 미래를 예고하는 대목.

상황이 급변하면서 국내에선 국제적 흐름과의 동조가 시급하다는 목소리가 나온다. 해외 편두통 치료 관련 권고 현황 및 국내 급여 정책과 개선 방향에 대해 정리했다.

■해외선 1차 치료제…연이은 가이드라인 '지원사격'

기존에는 CGRP 항체(주사제)가 예방 치료제로만 사용됐지만, 최근에는 CGRP 길항제인 경구용 게판트가 예방 및 급성 치료에도 사용 가능해지면서 편두통 치료의 패턴이 바뀌고 있다.

미국두통학회(AHS)가 지난해 3월 발표한 가이드라인은 이러한 변화를 대변한다.

AHS는 CGRP 표적 치료제를 이전의 1차 치료법과 함께 편두통 예방을 위한 1차 접근법으로 고려해야 한다고 발표했다.

보통 다른 계열의 약제를 사용하고 효과가 없거나 부작용이 발생하면 CGRP를 고려하던 관행을 깨고 "다른 종류의 편두통 예방 치료제에 실패한 적이 없어도 CGRP의 1차 치료제 사용이 가능하다"고 못 박았다.

임상시험과 실제 처방 자료에 대한 포괄적인 검토를 거쳐 편두통 예방을 위한 CGRP 표적 치료제의 효능, 내약성 및 안전성을 뒷받침하는 증거가 양, 범위 및 질 측면에서 상당하다는 것이 AHS의 판단.

이와 관련 AHS 앤드류 찰스 회장은 "CGRP 표적 치료제를 1차 치료제로 상향하는 것은 편두통 발작을 예방하는 데 획기적인 영향을 미칠 수 있다"며 "이를 통해 환자의 효과적인 치료 장벽을 낮출 수 있다"고 강조했다.

그간 편두통 치료는 비용, 치료 범위, 기존 치료제의 효과 등을 고려해 상대적으로 저렴한 트립탄과 NSAIDs를 우선적으로 권고하고, 이에 반응하지 않거나 기존 치료에 실패할 경우 CGRP 약제를 사용케 했지만, 오히려 초기부터 CGRP의 사용이 비용-효과적이라는 증거들이 축적되고 있다는 뜻이다.

9월 국제두통학회(IHS)도 CGRP 표적 치료제의 권고 등급을 상향, 트립탄을 사용할 수 없는 환자들에게 CGRP 길항제가 대체 치료제로 자리 잡을 가능성을 높였다(doi.org/10.1177/0333102424126973).

IHS는 만성 편두통 환자에 대한 예방 약물 권장 항목을 통해 CGRP 계열 아토게판트, 에레누맙, 엡티네주맙, 프레마네주맙, 갈카네주맙 및 보툴리눔, 토피라메이트를 제시했다.

이어 65세 이상의 편두통 환자의 편두통 예방을 위해 "CGRP 경로를 표적으로 하는 일부 약물은 안전 문제 없이 최대 80세 인구에서 검증됐으므로 옵션이 될 수 있다"고 밝혔다.

대한두통학회 주민경 회장은 "지난해 주요 학회들의 편두통 가이드라인 개정이 화두였다"며 "미국두통학회가 CGRP 표적 치료제를 1차 치료제 제시한 데 이어 국제두통학회도 비슷한 지침을 발표했다"고 설명했다.

그는 "사실상 모든 국제 가이드라인이 CGRP 표적 치료제를 편두통 치료에 먼저 사용하게끔 했고 실제 보험 영역에서도 이를 반영한 조치가 이뤄지고 있다"며 "반면 한국은 이런 흐름에 뒤처져 있다"고 지적했다.

■국내판 '지침 따라잡기' 상반기 공개되나

국내에서 CGRP 항체 치료제는 2022년부터 급여 적용됐다. 문제는 해외의 1차 치료제 환경과는 동떨어진 급여 조건이다.

현행 갈카네주맙의 세부 인정 기준은 ▲최소 1년 이상 편두통 병력이 있고, 투여 전 최소 6개월 이상 월 두통일수가 15일 이상이면서 그 중 한 달에 최소 8일 이상 편두통형 두통인 환자 ▲투여 시작 전 편두통장애척도(MIDAS) 21점 이상 또는 두통영향검사(HIT-6) 60점 이상 ▲최근 1년 이내에 3종 이상의 편두통 예방약제에서 치료 실패를 보인 환자로 요약된다.

3종 이상의 편두통 예방약제 사용은 각 약제의 최대 내약 용량으로 적어도 8주 이상 투여에도 월 편두통 일수가 50% 이상 감소하지 않거나, 부작용 또는 금기로 사용할 수 없는 경우를 뜻한다.

쉽게 말해 CGRP를 투약받기 위해서 8주간 총 3종 약제의 최대 용량을 사용한 후 효과없음을 증명해야만 사용 자격 요건이 주어진다는 것. 편두통으로 인한 고통은 환자가 감내해야 한다.

약제 사용 이후에도 난관은 계속된다.

투여 후 3개월마다 반응평가(두통일기, MIDAS 등)를 실시하고 매 반응평가 시, 월 편두통 일수가 투여시작 전 기저치 대비 50% 이상 감소하지 않은 경우 투약이 중단된다.

게다가 투여기간은 최대 12개월로 다시 약제를 받기 위해선 위 과정을 되풀이해야 한다. 사실상 병 주고 약 주는 상황의 반복인 셈.

주민경 회장은 "CGRP 항체 치료제를 사용해도 12개월까지만 급여가 가능해 환자 상태가 좋아지면 치료제 투여가 중단된다"며 "여러 연구에 의하면 대부분 투여 중단 후 3개월 내에 편두통이 재발하기 때문에 환자들은 급여를 위해 앓는 과정을 반복해야 한다"고 지적했다.

문제는 현행 학회 지침은 CGRP의 1차 사용을 뒷받침하지 못한다는 것. 대한두통학회도 가이드라인의 국제 조화 필요성을 인식, 자체 지침을 마련한다는 방침이다.

대한두통학회는 그는 "국내에서도 1차 치료제로 CGRP 표적 치료제가 사용될 수 있도록 학회 차원에서 치료에 대한 권고안을 변경하겠다"며 상반기 CGRP 표적 치료제의 치료 우선순위 변경을 담은 가이드라인 공개를 예고했다.

주민경 회장은 "급여가 적용됐지만 CGRP 표적 치료제의 원활한 사용 환경은 조성되지 않고 있고 이런 상황은 해외와 대조해 보면 더욱 두드러진다"며 "한국은 세 가지 약물을 두 달 이상 사용했을 때도 치료 효과를 보지 못한 채 6개월 이상 만성 두통이 있는 경우 CGRP 표적 치료제 전환이 가능하지만 일본은 한 가지 약물에 실패해도 바로 만성 편두통 치료제를 쓸 수가 있다"고 강조했다.

이달 4일 공개된 미국 내과학회지(Annals of Internal Medicine)의 에피소드성 편두통 예방 지침도 이를 지원사격한다(doi.org/10.7326/ANNALS-24-01052).

ACP 역시 발작성 편두통을 예방하기 위해 기존 약제에 대한 부적절한 반응·효과를 보인 경우 CGRP 길항제인 게판트 또는 CGRP 단일클론 항체를 단독 요법으로 사용할 것을 제안했다(조건부 권고안, 증거 수준 낮음).

ACP는 CGRP 표적 치료제를 1차 치료제로 제시한 것은 아니지만 국내 인정 기준과 달리 기존 약제에 대한 부적절한 반응·효과를 보인 경우라고 포괄해 원활한 약제 사용을 뒷받침했다는 평가다.