메디칼타임즈=이인복 기자출산을 할때 이른바 무통 분만으로 불리는 경막외 마취를 하면 산모와 관련한 심각한 합병증이 크게 줄어드는 것으로 나타났다.하지만 전 세계적으로 경막외 마취로 출산을 하는 산모는 22%에 불과하다는 점에서 이에 대한 적극적인 권유가 필요하다는 것이 전문가들의 의견이다.출산시 경막외 마취를 활용하면 중증 산모 합병증을 크게 줄일 수 있다는 연구가 나왔다.현지시각으로 24일 영국의사협회지(BMJ)에는 경막외 마취가 중증 산모 합병증(SMM)에 미치는 영향에 대한 대규모 연구가 게재됐다(10.1136/bmj-2023-077190).현재 전 세계적으로 산모의 나이가 많아지고 비만이 늘어나면서 심장마비와 패혈증, 자궁절제술 등 중증 산모 합병증 유병률이 크게 늘고 있는 추세다.영국의 경우 2009년 중증 산모 합병증 비율이 0.9%에 그쳤던데 반해 2018년에는 1.7%로 두배 증가하며 경각심이 높아지고 있는 상황.영국 글래스고 의과대학 레이첼(Rachel J Kearns) 교수가 이끄는 연구진이 경막외 마취가 중증 산모 합병증에 미치는 영향에 대한 대규모 연구에 들어간 배경도 여기에 있다.일부 연구에서 출산시 경막외 마취를 진행하면 중증 산모 합병증을 줄일 수 있다는 보고가 있었지만 근거가 제한적이기 때문이다.이에 따라 연구진은 2007년부터 2019년까지 스코틀랜드에서 분만한 산모 56만 7216명을 대상으로 경막외 마취가 중증 산모 합병증에 미치는 영향을 추적 관찰했다.그 결과 56만 7216명의 산모 중 경막외 마취를 통해 출산한 산모는 12만 5024명(22%)로 집계됐다.그렇다면 과연 경막외 마취는 중증 산모 합병증을 줄이는데 정말로 영향을 줬을까. 결론은 놀라웠다. 획기적인 감소 효과가 나타났기 때문이다.실제로 경막외 마취로 출산을 한 산모는 모든 중증 산모 합병증이 나타날 위험이 35%나 감소했다.구체적으로 보면 중환자실에 입원할 위험이 54%나 감소했으며 호흡기 질환이 나타날 위험도 58%나 줄어들었다. 또한 이러한 혜택은 조산 여성에게서 더 크게 나타났다.이에 따라 연구진은 경막외 마취에 대한 교육과 함께 산모들에게 적극적으로 이를 권유하는 노력이 필요하다고 강조했다.레이첼 교수는 "이처럼 경막외 마취가 중증 산모 합병증 등에 이점이 분명하지만 막상 이러한 혜택을 받는 산모는 22%에 불과했다"며 "경막외 마취가 철저하게 산모의 선택으로 이뤄지기 때문"이라고 지적했다.이어 그는 "결국 모든 산모들에게 이같은 이점을 설명하고 공평한 접근을 보장하는 것이 매우 중요하다"며 "산모가 이러한 옵션을 이해하고 선택하기 위해 의료진의 노력이 필요하다"고 밝혔다. 

메디칼타임즈=임수민 기자전공의 이탈에 따른 '의료공백'을 메우기 위해 8일부터는 간호사들도 응급환자를 대상으로 심폐소생술을 하고, 응급 약물을 투여할 수 있게 된다.보건복지부는 7일 '간호사 업무 관련 시범사업 보완 지침'을 공개하며 이같이 밝혔다. 보완 지침에서 정한 업무 수행 기준을 보면 간호사들은 앞으로 응급상황에서의 심폐소생술이나 응급약물 투여를 할 수 있다.전공의들의 집단 이탈이 시작되자 정부는 의료공백을 해소하기 위해 간호사들이 의사 업무 일부를 합법적으로 수행할 수 있도록 하는 내용의 시범사업을 지난달 27일부터 실시했다.하지만 의료현장에서 간호사 업무범위를 명확하게 제시해 주고, 법적 보호를 재확인해달라는 요청이 많아 보완 지침을 마련했다.이번 보완 지침은 간호사에게 위임할 수 없는 업무 등에 대해 가이드라인을 제시했다.특히 간호사를 숙련도와 자격에 따라 ▲전문간호사 ▲전담간호사 ▲일반간호사로 구분해 업무범위를 설정하고, 의료기관의 교육·훈련 의무를 명시했다.전담간호사(가칭)란 특정 분야·업무에 관한 훈련을 받은 간호사를 뜻한다.또한 복지부는 내부적으로 '간호사 업무범위 검토위원회'를 구성 및 운영해 현장 질의에 대응할 계획이다. 정부와 의학회, 간호계, 병원계 인사 등으로 구성된다.■ 전문간호사 등 약물 처방 및 진단서·수술동의서 등 초안 작성 가능이번 보완 지침에서 정한 업무 수행 기준을 보면 간호사들은 앞으로 응급상황에서의 심폐소생술이나 응급약물 투여를 할 수 있다.전문간호사와 전담간호사의 경우 위임된 검사·약물의 처방을 할 수 있고, 진료기록이나 검사·판독 의뢰서, 진단서, 전원 의뢰서, 수술동의서 등 각종 기록물의 초안을 작성할 수 있다. 간호사가 작성한 초안은 의사가 최종 승인해야 한다.하지만 프로포폴에 의한 수면마취나 사망 진단, 자궁질도말세포병리검사를 위한 간호사의 검체 채취 등 대법원이 명시적으로 금지한 행위는 불가능하다.또한 X-ray, 배액관(J-p, Hemo-vac) 삽입, 대리수술, 골절 내고정물(screw, k-wire) 삽입 및 제거, 전신마취/척추 또는 경막외 마취, 전문의약품 처방 등은 불가능하다.이번 지침은 종합병원과 전공의들이 속한 수련병원의 간호사들에게 적용된다. 수련병원이 아닌 종합병원의 경우 간호사 업무범위를 설정한 뒤 복지부에 제출해 승인받아야 한다.각 의료기관은 간호사 업무범위 조정위원회를 구성하고, 전담간호사 등이 참여한 가운데 간호부서장과 협의해서 업무 범위를 설정해야 한다.또한 각 병원은 이 조정위원회에서 정한 업무 외에 다른 업무를 지시해서는 안 된다.복지부 관리자는 "관리·감독 미비에 따른 사고가 발생하면 최종 법적 책임은 의료기관장이 져야 하며 병원에서는 간호사 배치를 위한 근거를 문서로 만들어야 하고, 교육·훈련 체계도 구축해야 한다"고 강조했다.이어 "시범사업을 진행하며 꾸준히 모니터링해 향후 제도화를 추진할 예정"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자 진료지원인력, 일명 PA(Physician Assistant)가 실제 의료현장에서 수행하고 있는 것으로 알려진 의료행위 중 심전도, 초음파, 엑스레이는 의사의 감독 및 지시하에서는 수행해도 된다는 연구 결과가 나왔다. 전문의약품 처방, 위임된 검사, 약 처방, 검사 및 수술동의서 작성을 비롯해 수술부위 봉합(suture) 또는 봉합매듭(tie)은 의사가 직접 수행하는 게 원칙이라고 정리했다. 고대의대 윤석준 교수는 진료지원인력 정책방향 연구를 주도했다. 보건복지부는 27일 진료지원인력 관련 정책방향 수립을 위한 공청회를 열었다. 고려의대 예방의학교실 윤석준 교수팀은 복지부가 발주한 관련 연구를 수행 중이며 그 결과를 공청회 장에서 공개했다. 연구진은 우선 실태 파악을 위해 병원급 이상 의료기관 41곳과 해당 의료기관에서 근무하는 진료지원인력 363명을 대상으로 설문조사를 실시했다. 진료지원인력 94%가 간호사 또는 전문간호사였고 이외에 임상병리사, 응급구조사, 간호조무사 등이 의료행위를 하고 있었다. 외과, 산부인과, 비뇨의학과, 흉부외과, 신경외과에서 주로 진료지원인력을 활용하고 있었다. 업무단위별로 보면 입원실, 수술실, 외래에 진료지원인력이 포진하고 있었다. 주요 업무현황을 보면 진료지원인력 대부분이 검사 보조 업무를 하고 있었다. 검사 중에서 35.8%가 단순검사를 하고 있었고 19.3%는 출혈이 예상되는 침습적 검사도 하고 있다고 응답했다. 이 밖에도 동맥혈 천자, 정맥혈 및 동맥혈 채취, 복수천자, 카테터 내 체액 채취 업무를 하고 있다는 응답을 했다. 수술 관련 업무 중에서는 검사 및 수술 동의서 작성을 의사가 아닌 진료지원인력이 하고 있었다. 수술 보조가 아닌 퍼스트나 세컨드 어시스트, 수술 부위 봉합하거나 매듭 행위를 하고 있었다. 마취 업무에서는 전신마취를 위한 기관삽관 및 발관, 척추 또는 경막외 마취하고 있다고 한 경우도 있었다. 중환자 관리 영역에서는 기관삽관과 발관, L튜브 삽입을 치료 관련 행위는 단순 드레싱뿐만 아니라 복합 드레싱, 수술부위 및 욕창 부분 드레싱도 하고 있었다. 처방 및 기록에서는 약물 처방하거나 검사 처방하는 행위를 응답자의 과반수가 하고 있었고 의무기록 작성, 진단서 작성, 협진 의뢰서 작성까지도 진료지원인력이 하고 있었다. 불법 PA 문제 해결을 위해 연구진이 내린 해법은? 연구진은 현재 우리나라에 없는 'PA'라는 직군을 새롭게 만들기보다는 의료기관별로 '진료지원인력' 운영을 위한 가이드라인을 자율적으로 갖춰야 한다고 제안했다. 가이드라인에는 자격 및 대상, 교육 및 질 관리, 관리 및 운영, 기능 및 역할에 대한 내용을 담아야 한다고 했다. 진료지원인력의 주요 쟁점 의료행위 윤석준 교수는 "현 상황에서 새로운 제도를 마련하기 보다 무분별한 활용을 제한하고 무면허 진료행위나 의료사고에 대한 법적 논란의 소지를 줄이는 것이 우선"이라며 "병원 규모, 진료과별 전공의 유무, 진료지원인력을 운영하고 있는 진료과 현황 등이 병원별로 다양하기 때문에 지나치게 경직된 관리운영체계안은 업무수행 장애를 초래할 가능성이 있다"라고 설명했다. 이어 "각 병원이 현장 상황을 반영해 관리운영지침 문서화에 자율성을 부여해야 한다"라며 "진료지원인력을 운영하는 진료과에서 구체적인 업무내용을 작성하고 승인해서 공식적으로 관리하는 시스템이 필요하다"고 덧붙였다. 이와 함께 진료지원인력을 둘러싼 쟁점 의료행위를 크게 10가지 영역으로 나눠 의료행위 주체를 정리했다. 연구진은 현장에서 많이 나타나는 주요 쟁점 의료행위를 10개 분야로 나눠 의사가 꼭 직접 해야만 하는 행위와 의사 감독 지시하에 진료지원인력이 수행 가능한 행위로 분류했다. 10개 분야는 ▲건강문제 확인 및 감별 ▲검사-검체채취, 천자 ▲심전도, 초음파, 엑스레이 검사 ▲치료 및 처치-드레싱 등 ▲치료 및 처치-체외충격파쇄석술 등 ▲수술 ▲마취 ▲중환자관리 ▲처방 및 기록 ▲환자평가 및 교육 등으로 나눴다. 세부적으로 44개 항목으로 구분했다. 연구진은 행위의 객관적 특성상 위험(침습성 등), 부작용 후유증 등 위해 발생 가능성, 관련 법령, 복지부 기존 유권해석 및 법원 판결, 국내외 문헌, 전문가 자문, 실태조사 결과 등을 근거로 활용했다.. 의사의 지도 감독 지시를 전제로 진료지원인력이 할 수 있는 행위는 44개 세부 항목 중 14개 항목으로 제한했다. 구체적으로 ▲문진, 예진, 병력청취 등 단순 이학적 검사 ▲회진 시 입원환자 상태파악 및 보고 ▲혈액 검체 채취 ▲심전도, 초음파, 엑스레이 ▲부목(splint, 반깁스) ▲드레싱(단순드레싱, 단순 욕창) ▲고주파온열치료, 체외충격파쇄석술 ▲처방된 마취제 투여 ▲응급상황 심폐소생술 ▲L-tube 발관 ▲치료 부작용 보고 ▲특수장치 모니터링(심전도) ▲환자, 보호자 교육 및 상담 ▲환자 자조모임 운영 등이다. 윤석준 교수는 "고도의 의학적 판단이나 기술을 요하는 의료행위는 원칙적으로 의사가 해야 한다"라며 "진료보조, 위임 가능한 행위는 명백한 의사의 감독이나 지시 하에 지정된 업무를 위임해 수행토록 하는 게 필요하다"고 말했다. 이어 "아직 연구 기간이 한 달 남아 있다"라며 "업무에 대한 구체적 가이드라인이나 직무기술서 등이 꼭 병원 별로 갖춰져 있어야 한다. 최종 보고서에는 공청회 의견수렴 등을 거쳐 보다 자세히 적시할 예정"이라고 말했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 보건복지부가 간호사의 진료보조 업무 범위 논의를 추진하는 가운데 마취과 전문의들이 "마취는 간호사로 대체 불가능한 의사 고유의 권한"이라며 더이상의 논의를 중단할 것을 촉구하고 나섰다. 18일 대한마취통증의학회에 따르면 '의료인 업무 범위 논의 협의체'와 이후 이름을 바꾼 '진료보조 업무범위 논의 협의체'에 대한 입장을 복지부와 관련 단체에 전달했다. 앞서 복지부는 지난 6월 의사와 간호사의 업무범위를 조정하고자 '의료인 업무범위 논의 협의체' 논의를 시작한 바 있다. 이어 지난달 2차 회의에서 복지부는 8개 영역, 36개 세부항목에 대해 업무 범위를 협의 과정에서 '마취'를 포함한 점을 문제삼았다. 복지부는 의사, 간호사의 업무범위 논의 항목으로 '처방된 마취제 투여', '마취기록지 작성' 이외에도 '전신마취를 위한 기관 삽관 및 발관' '정맥전신 마취' '척추 또는 경막외 마취' 등을 포함했다. 이를 두고 마취통증의학회 측은 "당연히 의사가 해야할 진료영역을 왜 논의 항목에 올리는 것이냐"며 발끈 하고 나선 것이다. 마취통증의학회는 공문을 통해 "모든 마취 진료행위는 전문의가 수행해야 가장 안전하고 효율적인 마취 제공이 가능하다"며 "인체 활력징후의 급격한 변동을 수반해 심각한 의료사고나 합병증이 발생할 수 있는 고위험 진료행위"라고 주장했다. 마취행위는 단순히 수술 중 마취를 시행하는 수준이 아니라 수술전 환자 평가와 마취계획 수립, 합리적 마취 동의 취득, 수술 후 관자 관리, 급·만성 통증관리, 중환자관리까지 아우르는 영역이라는데 학회 측의 설명이다. 여기에 투입하는 인력, 자원, 시스템 관리까지 포함하는 전문적인 진료행위인 만큼 특히 간호사가 의사를 대체하는 것 자체가 불가능하다고 점을 강조했다. 심지어 마취과 전문의 사이에서도 주된 마취의 변경이 필요한 경우에는 환자에게 미리 서면으로 동의를 받아야 하고 동의없이 다른 의사가 마취를 시행하면 재판없이 6개월 자격정지 처분을 받는다는 점을 강조했다. 마취통증의학회 측은 "그만큼 '마취'라는 진료행위 자체가 위험하다"며 "국소마취조차도 간호사가 시행하지 못하는데 정맥마취(수면마취), 전신마취를 하겠다고 나서는 것은 더욱 위험한 일"이라고 봤다. 이어 "마취과 의사들은 근무시간 제한을 이유로 의사가 아닌 인력에게 환자의 안전에 중요한 영역이 마취를 위임한 적도 없다"며 "최근 진행 중인 마취 영역에 대한 논의를 중단해달라"고 요구했다. 의사의 진료행위가 명백한 부분을 왜 굳이 협의체 논의 테이블 위로 올려 논란을 키우느냐는 게 이들 학회의 주장이다. 마취통증의학회 관계자는 "진료보조 업무 대상에서 '마취'를 제외해달라"며 "환자의 안전과 관련된 중용한 진료행위에 대한 논의를 마취 분야 학회의 의견청취도 없이 진행하는 것 자체가 환자안전에는 큰 위협"이라고 꼬집었다. 앞서 간호계는 마취분야 마취전문간호사의 영역을 인정해야한다는 목소리를 제기해왔다. 지난 2015년, 간호협회 및 마취간호사회 등 간호계는 의료법 제78조 3항에 의거해 '의사의 마취방법, 마취약의 종류와 용량, 마취기계의 조작 등에 관한 구체적 지시·감독에 따라 간호사도 마취행위를 할 수 있다'고 주장한 바 있다. 당시에도 마취통증의학회 측은 "마취간호사회는 간호사의 단독마취 수행 가능성을 포괄하고 있는 것으로 판단된다"며 "고도의 수련과정을 수료한 전문의가 수행하기에도 위험한 마취진료행위를 간호사가 수행하는 것은 불가능하다"고 입장을 밝혔다. 한편, 진료보조 업무범위 협의체는 8월 중하순 3차 회의를 진행할 예정이다.

메디칼타임즈=메디칼타임즈인천 한 산부인과에서 30대 독일인 산모가 분만을 위해 내원했고, 진통이 시작된 후 경막외 마취 시술을 받았다. 시술 직후 비자극검사(NST, non-stress test)에서는 정상 태아심박동이 확인됐지만 산모 요청으로 비자극검사기를 제거한 시점으로부터 1시간 30분이 지난 후 태아 사망이 확인된 사건이 일어났다. NST란 산모 몸에 센서를 부착해 태아심박동, 태아 움직임, 자궁 수축 등을 모니터링해 태아의 안녕을 판정하는 검사다. 인천지방법원은 해당 산부인과 의사에게 금고 8개월의 실형을 선고했다. 이번 판결은 첫 번째, 의료행위 중 일어날 수 있는 불확실성에 대한 이해가 전혀 없이 이뤄졌다. 두 번째, 저수가 현실 속에서도 생명 수호에 대한 사명감으로 진로를 선택한 산부인과 전공의들의 사기를 크게 떨어뜨리는 결과를 낳았다. 세 번째, 장기적으로 환자-의사 신뢰 관계를 크게 저해할 우려가 있어 심히 우려스럽다. 의학은 불완전한 과학이며, 모든 의료 행위에는 예측할 수 없는 불확실성이 동반된다. 그 결과, 이번 사건처럼 예측하지 못한 불행한 일이 일어날 위험은 항상 존재한다. 2011년 대법원 판례에 따르면 의료 행위로 인한 불행한 결과에 대해 의료종사자의 과실이 인정되기 위해서는 의료종사자가 불행한 결과를 예상할 수 있고 이를 회피할 수 있음에도 불구하고 적절한 조치를 취하지 않은 사실이 확인돼야 한다. 여기서 적절한 조치의 범위는 해당 시점에서 일반적인 의학 수준과 의료 환경 등을 종합한 의료종사자의 주의 정도를 의미하는 것으로 제시하고 있다. 이번 사건은, 산부인과 의사가 경막외 마취 이후 1시간 30분간 비자극검사기를 제거해 태아 심박동을 확인하지 않은 것이 '주의의무'를 위반한 것인지가 쟁점이다. 사건 기록에 따르면 산부인과 의사는 경막외 마취 직후 비자극검사로 태아 심박동이 정상적으로 청취됨을 확인함으로써 태아가 안녕하다는 의학적 판단을 했다. 약 20시간 동안 극심한 진통으로 지쳐 휴식을 위해 비자극검사기를 제거해달라는 산모와 보호자의 간절한 요청을 존중해 산모의 고통을 줄여주고자 1시간 30분간 비자극검사기를 제거했다고 한다. 해당 시점에서 태아 사망은 전혀 예측할 수 없었으며, 예방할 수도 없었던 불가항력에 의한 불행한 결과로 의사의 주의의무 위반에 의한 과실은 성립하지 않는다. 그럼에도 금고 8개월의 실형을 선고한 판결은 저수가의 현실 속에서도 사명감으로 분만을 담당해온 일선의 산부인과 의사들에게 큰 충격일수밖에 없다. 2013년 통계에 의하면 출생아 1000 명당 3.3명이 분만과정 중 사망할 정도로 분만은 매우 큰 위험을 동반하는 과정이다. 대한민국의 분만수가는 31만원으로 OECD 평균의 약 20% 에 불과하고, 건강보험에서는 분만 1건 당 위험수가로 단 2만6000원을 책정하고 있다. 이는 분만이라는 과정의 위험성과 특수성에 대한 이해가 전혀 없는 비용이다. 더불어 불가항력적 의료사고 보상을 위해 정부와 분만 경력이 있는 의료기관 개설자가 같이 보상금을 분담하고 있는 '불가항력 의료사고 보상 제도'는 위험한 분만 과정에서 발생할 수 있는 사고에 대해 의사들에게 지나친 위험부담을 지게 하는 무책임한 정책이다. 의료인에게만 책임을 전가하는 작금의 현실 속에서 산부인과 의사들은 분만을 포기할 수 밖에 없었고 그 결과 국내 56개 시군구에는 분만이 가능한 의료기관이 전무하게 됐다. 모성사망률도 지난 10년간 2배 증가했다. 이러한 국내의 분만 여건을 반영하듯 2001년 대비 2016년 산부인과 전공의 지원자 수는 약 3분의1로 줄어들었다. 이런 상황에서도 산부인과를 선택한 전공의들에게 이번 판결은 큰 상처를 주었고 향후 산부인과 전공의 모집에도 부정적 영향이 있을 것으로 예상된다. 미래 우리나라 분만 환경이 더 열악해질 것임은 자명한 상황이다. 이번 판결뿐만 아니라 '의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정법 개정안(일명 신해철법)' 통과 등 불가항력적 결과마저 의사 개인이 책임지도록 강제하는 최근의 의료 환경 변화는 의료의 최일선에서 환자를 대하는 모든 전공의들의 사기를 크게 떨어뜨리고 있고, 방어진료를 할 수 밖에 없도록 내몰고 있다. 의사를 잠재적 의료과실범, 잠재적 범죄자로 몰아가고 있는 최근의 변화는 장기적으로 환자-의사의 신뢰 관계를 저하시킬 수 밖에 없으며, 이는 의료의 질 저하로 직결될 것이다. 양질의 의료는 우리 국민이 마땅히 누려야 할 권리이며, 출생률은 우리 사회의 미래다. 이번 태아 사망 사건 판례는 시대 흐름에 역행할 뿐만 아니라 모성보건을 책임지고 있는 산부인과 의사들, 더 나아가 만성적 저수가 문제에도 불구하고 질높은 의료를 위해 노력해온 대한민국 모든 의사들에게 큰 실망을 주었다. 약 10년 전 일본에서도 분만 과정 중 산모 사망으로 인해 의사에게 실형이 선고된 사건이 있었고, 당시 일본 사회 및 의료계에 강력한 파장을 일으켰다. 그러나 해당 사건으로 인해 일본 사회는 붕괴된 분만 시스템의 현실을 인식할 수 있었고, 일본 정부는 2006년부터 2010년까지 약 2100억엔(약 3조원)의 재정을 투입해 분만 수가를 현실화했다. 이런 외국 사례를 교훈삼아, 이번 사건을 계기로 우리 사회와 정부가 저수가 분만의 문제점을 확실히 인식하고, 의사와 협력해 저출산 인구절벽 문제 타진을 위해 노력해야 한다. 더 나아가 우리 나라 의료 전반의 수가 현실화를 통한 의료 질 향상을 도모하는 것이 국민의 건강을 지키는 일임을 차기 정부는 명심해야 할 것이다.

메디칼타임즈=박양명 기자 24시간이 넘도록 진통을 했지만 끝내는 응급제왕절개술을 해 남자 아이를 출산한 산모가 있다. 그런데 이 아이가 뇌성마비 진단을 받았다. 오른쪽 편마비, 경직성 뇌성마비로 보행 및 오른손 사용이 영구 장애를 입었다. 서울고등법원 제9민사부(재판장 성기문)는 부모가 경기도 C병원을 상대로 제기한 손해배상 소송에서 원고 패소의 1심 판결을 유지했다. 산모 L씨는 2010년 3월 28일 분만 진통으로 평소 산전진찰을 받던 C병원을 찾았다. 내진 결과 자궁경관개대 1.5cm, 자궁경부소실 70%였다. 전자태아심음감시장치로 태아의 심박동수가 정상이라는 것도 확인했다. 날이바뀌고 진통 16시간 째, 무통분만을 위해 의료진은 경막외 마취를 했다. 진통 21시간이 넘어서자 의료진은 분만촉진제 옥시토신을 투여했다. 이 과정에서 태아의 심박수는 저하와 정상을 반복했다. 진통 24시간째, 자궁경관이 완전이 열렸는데 태아 선진부 하강이 전혀 진행되지 않았고 의료진은 결국 응급제왕절개술을 하기로 했다. 그 결과 3.57kg의 남자 아이가 태어났다. 이 아이는 출생직후 양 다리가 잘 펴지지 않는 증상을 보였지만 아프가 점수가 양호한 상태였고 반사신경도 정상이었으며 태변 착색 소견이 발견되지도 않았다. 생후 14개월이 지나 보행장애 증상으로 병원을 찾아 뇌 MRI 촬영을 했더니 저산소증으로 인한 좌측 대뇌 백질 부위 손상 소견이 확인 돼 뇌성마비 진단을 받았다. 아이의 부모는 출산과정에서 C병원의 의료과실을 주장했다. 태아곤란증으로 반복적인 심박수 저하 증상을 보이던 태아에 대해 즉각적인 제왕절개분만을 실시하지 않아 저산소성 뇌손상을 초래했고 분만 직후 양다리가 잘 펴지지 않는 신경학적 이상증상을 보였는데도 감별검사를 시행하지 않았다고 했다. 하지만 법원은 이 주장을 받아들이지 않았다. 재판부는 "산모 L씨는 초산이고 분만 1기가 진행중이었던 점을 고려할 때 응급제왕절개술이 필수적인 적응증은 아니었다"며 "신생아에게 국소적인 뇌경색이 발생하는 경우는 드물고 50% 이상이 특발성으로 발생한다. 원인을 찾을 수 없는 경우가 많다"고 밝혔다. 이어 "분만 당시 큰 문제가 없었던 경우 모든 신생아에 대해 뇌 영상검사를 시행하는 것은 아니다"라며 "분만 초기 허혈성 뇌손상이 발생했음을 의심할 수 있는 임상적 소견이 관찰되지 않았다"고 판시했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 |초점| 전공의 연차별 수련과정 개정 올해 전공의 1년차부터는 새로운 수련과정을 도입했다. 내과, 신경과 등 일부 전공과목은 수련목표를 손질, 그에 따라 수련과정을 개정했다. 는 각 전공과별 달라진 수련과정을 정리해봤다. 이번 전공의 수련과정 개정에서 가장 큰 변화는 현실적으로 손질했다는 점이다. 이 과정에서 내과를 비롯한 다수의 학회가 논문에 대한 부담을 덜어줌으로써 더욱 임상에 집중하도록 했다. 특히 최근 미달 사태를 경험한 내과, 벼랑 끝에 내몰린 비뇨기과 등 위기감을 느낀 전공과목을 적극적인 교과과정 개편으로 변화를 모색했다. 반면 성형외과, 피부과, 안과와 더불어 인기 전공과목으로 분류되는 재활의학과, 정신건강의학과는 기존 교육과정을 유지했다. 더불어 최근 살아나기 시작한 산부인과, 응급의학과도 현행 유지했다. 대한의학회 박중신 수련이사(서울대병원)는 "이번 전공의 교과과정 개정을 살펴보면 각 전공과목마다 더욱 현실적인 변화를 모색한 경향이 두드러졌다"고 말했다. 그는 이어 "의학회 차원에서도 추진 중인 역량중심의 교과과정 개편과도 맞물린다"면서 "다만 올해 개정된 것은 교과과정의 완결판이라기 보다는 변화의 중간단계 정도로 생각하면 될 것"이라고 추가적인 변화를 예고했다. 실제로 현재 내과, 외과 등 수련기간을 현행 4년에서 3년으로 단축하는 방안을 검토 중으로 조만간 수정될 가능성이 있다. 또한 박 수련이사는 "논문은 학문적으로 중요한 부분이지만 현실적으로 부담이 크다보니 논문을 위한 논문을 쓰는데 그친다는 평가가 있던 데 따른 변화라고 생각된다"고 분석했다. 그는 "학회별로 사전에 협의한 바 없지만 공통적으로 문제점을 느끼고 있었던 것 같다"면서 "논문 편수를 줄이더라도 제대로된 논문을 내자는 취지라고 본다"고 덧붙였다. 한편, 이번 개정안은 행정적으로 늦어지면서 이달 발표했지만, 올해 레지던트 1년차부터 소급해 적용한다. 다음은 각 전공과목별 개정된 내용이다. 내과는 과거 '심부 및 복부 초음파 검사'라고만 표기했던 것을 전공의 수련 기간 중 (심, 복부, 관절, 갑상선 등) 각종 초음파검사 참여 50건이라는 기준을 명시했다. 이어 수련기간 중 인정 학술지에 논문 3편을 발표해야 했던 것을 동일한 기준의 논문 1편으로 부담을 줄였다. 소아청소년과는 말초혈액 도말검사 및 판독 30회 이상, 뇌척수액 및 판독 30회 이상, 골수검사 및 판독 10회 이상, 현미경 요검사 30회 이상, 심전도 판독 100회 이상 등의 세부내역을 모두 삭제했다. 대신 중환자실 또는 신생아 중환자실 근무 1개월 이상 근무해야 한다는 항목을 신설했다. 기존의 응급실 근무 2개월 이상은 유지했다. 이어 3~4년차에서 외래 300명 이상 진료해야 했던 것을 200명 이상으로 기준을 완화하고 대신 병실환자 150명 이상에서 250명 이상 진료경험을 갖추도록 개정했다. 또한 전체 수련기간 내 2편 이상의 연구결과 발표(구연, 포스터, 지상발표 포함)에서 1편 이상의 연구결과로 낮췄다. 논문도 제1저자 원저논문 2편, 제1저자 원저논문 1편+증례논문 1편, 제1저자 원저논문 1편+제2저자 논문 2편 중 택일하는 것에서 제1저자 원저 또는 증례 1편으로 기준을 완화했다. 정형외과는 1년차의 환자취급범위를 퇴원환자 100명에서 1인당 연 200명 이상으로 규정을 강화했다. 이어 전문의 시험 요건이 강화된 것에 대비해 4년차의 수술참여(집도 혹은 제1조수) 횟수를 100회 이상에서 200예 이상으로 높였다. 전공의 지원율 급감으로 벼랑 끝의 비뇨기과는 수련과정에 대폭 손질, 저년차에게는 과도한 업무량을 줄여주고자 환자취급범위를 낮추고 고년차는 역량을 높일 수 있도록 검사 및 수술 건수를 높였다. 1년차는 입원환자의 퇴원기록 작성 200건을 100건으로 낮추고 내시경 검사 참여 및 시행 50건을 내시경 검사 참여 30건으로 낮췄다. 2년차는 환자취급범위를 입원환자 실인원 200명에서 100명으로 줄이는 반면 3년차부터는 비뇨생식기계 초음파검사 40건에서 50건으로 늘리고 소수술 참여도 10건에서 소수술 참여 또는 시행 20건으로 강화했다. 4년차도 환자취급 범위 중 외래환자 실인원 200명을 300명으로 늘리고, 소수술 참여 40건에서 소수술 참여 및 시행 50건으로 상향 조정했다. 또한 지금까지 타 수련병원에 파견 교육할 때에는 각 년차마다 3개월을 초과하기 못하고 전 교육기간을 통해 1년을 초과하지 못한다는 규정을 이동수련이 가능하도록 했다. 영상의학과는 현행을 유지하면서 최근 인터벤션이 크게 증가한 것을 감안해 교육목표에 자문의로서의 능력에 대한 수식어로 '영상을 이용한 치료'를 포함시켰다. 마취통증의학과는 1년차에서 기도유지(mask 10건, 기관내 삽관 100건, 후두마스트 10건)기준을 기도유지(mask holding 20건, 기관내 삽관 160건, 후두마스트 20건)으로 강화하고 기존의 척추 10건, 경막외 마취 10건, 신경차단 10건 및 정맥마취 30건을 모두 삭제했다. 2~3년차의 환자취급범위에서 외래마취 건수를 20건에서 30건으로 높이고 뇌신경마취 10건에서 30건으로, 노인마취도 20건에서 40건(만65세 이상)으로 대폭 상향조정했다. 이어 기존의 척추 20건, 경막외 마취 20건, 신경차단 10건 실시하던 것을 부위마취 총 100건(척추 최소 10건, 경막외 마취 최소 10건, 신경차단 최소 10건 필수 포함)으로 강화했다. 통증관리도 기존의 50건에서 80건으로 높였다. 신경과는 봉직 및 개원가에서 만성기환자를 치료해야하는 반면 급성기 위주의 교육을 받고 있다고 판단, 수련과정을 대폭 손질했다. 교육목표도 '급-만성기 신경과 질환의 진단 및 치료를 통한 장단기 치료대책'이라는 문구를 넣었다. 이는 초고령화 사회를 앞두고 노인환자 증가를 염두에 둔 것으로 풀이된다. 3년차는 기존에 명시하지 않았던 각종 중재치료(만성편두통에서의 보톡스 치료, 근섬유증후근에서의 TPI 등)의 술기를 익히도록 했고, 4년차부터는 이를 독자적으로 수행하도록 했다. 이어 4년차는 만성환자(뇌졸중, 파킨슨병 등 신경과 고유질환의 만성적 환자)관지를 익힌다는 내용을 추가했다. 또한 학술회의 참석 건수를 원내 100회 이상에서 60회 이상으로 대폭 줄였다. 가정의학과는 수련기간 전 과정 중 1회 이상 의료윤리교육을 추가했다. 이는 최근 가정의학과 전문의들의 윤리적 소명의식에 대한 중요성이 강조됨에 따른 조치다. 결핵과는 잠복결핵감염의 이해를 위한 투베르쿨린 검사(TST) 및 인터페론감마 분비검사(IGRA)의뢰 및 해석 50건 이상을 신설했다. 이어 결핵의 분류와 진단, 치료, 치료경과 판정에 대한 지식 습득(결핵초치료에 대한 개념 습득 및 처방 50건 이상), 동맥혈가스 및 산염기 이상 의뢰 및 분석 20건 이상을 새롭게 추가했다. 또한 모호했던 타과 파견을 1년 수련기간 중 내과, 흉부외과, 진단검사의학과, 영상의학과로 파견이 가능하다고 구체적으로 명시했다. 한편 외과, 산부인과, 이비인후과, 정신건강의학과, 안과, 피부과, 신경외과, 재활의학과, 흉부외과, 응급의학과, 핵의학과, 직업환경의학과, 진단검사의학과, 병리과, 예방의학과 등 전공과목은 현행과 동일하다.

메디칼타임즈=정희석 기자 조합이 실시한 의료기기 비교임상 및 성능평가지원사업 설명회 모습. 글로벌 경쟁제품과의 비교임상 및 성능평가를 통해 국산 의료기기의 우수성을 알리고자 지난 2011년 첫 시행된 '의료기기 비교임상 및 성능평가지원사업'의 최종 결과보고서가 나온 것으로 확인됐다. 중소기업청 자금지원과 한국의료기기공업협동조합이 운영기관으로 진행하는 의료기기 비교임상ㆍ성능평가지원사업은 해외 경쟁제품과 대학병원을 통한 국산 의료기기 품질경쟁력 확보를 위해 2011년부터 매년 실시하고 있다. 13일 메디칼타임즈가 입수한 결과보고서에 따르면, 2011년도 사업에는 총 11개 의료기기업체가 참여해 글로벌기업 제품과의 비교임상 또는 성능평가가 이뤄졌다. 이 결과 ▲세라젬바이오시스 ▲시지바이오 ▲에이스메디칼 ▲나노엔텍 제품은 수입제품과 비교해 성능이 월등한 것으로 나타났다. 이밖에 나머지 제품들은 글로벌 제품과 비교해 비슷한 성능을 보였으며, 일부 제품의 경우 성능ㆍ편의성 측면에서 열등한 결과가 나왔지만 대부분 기술적 개선이 가능한 것으로 평가됐다. 이중 에이스메디칼은 '일회용 의약품주입펌프'(제품명 AutoSelector)와 '경추 경막외 마취용 카테터'(제품명 CombiSpeed)로 비교임상에 참여했다. 아주대병원ㆍ상계백병원에서 각각 진행된 비교임상에서 의약품주입펌프는 일회용 약물 주입기의 정확도 및 시간에 따라 조절하는 투여법의 유용성을 평가하고, 이를 고정지속주입법과 비교했다. 또 경추 경막외 마취용 카테터는 감각차단 높이와 운동신경의 차단 정도, 카테터 삽입 및 제거 시 저항정도, 경막외광 거치방향 및 길이 비교, 시술자의 제품 취급 편의성 등을 비교 평가했다. 이 결과 AutoSelector는 비교임상 대조군인 글로벌기업 '박스터' 제품과 비교해 기능 측면에서 유의한 차이가 없었다. 특히 CombiSpeed의 경우 타사 제품에 비해 감각 차단 정도, 운동차단 정도, 혈역학적 변화 등 큰 차이를 보이지 않았고, 오히려 인장력 등에서는 우수한 성능을 나타냈다. 이 같은 비교임상 결과에 따라 업계는 그동안 수입에 의존해오던 일회용 의약품주입펌프와 경추 경막외 마취용 카테터의 국산화는 물론 내수시장 확보와 수출 및 400억원 이상의 매출 증대가 가능할 것으로 내다보고 있다. 사업을 수행한 조합 관계자는 "이번 사업을 통해 국산 의료기기의 품질경쟁력이 결코 세게 유수의 글로벌기업보다 부족하지 않다는 것이 증명됐다"며 "국산 의료기기에 대한 종합병원 인식 개선에 크게 기여할 것으로 기대된다"고 전했다.

메디칼타임즈=장종원 기자 국소마취제인 리도카인을 표면마취, 침윤마취 등 간단한 전달마취시에는 별도 산정해서는 안된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 30일 '마취통증 및 재활 분야 급여기준 및 사례집'을 제작, 배포에 들어갔다고 밝혔다. 사례집에는 마취통증, 재활 분야 관련 수가, 급여기준, 공개심의사례, 질의응답 등의 내용이 담겨있다. 질의 응답 내용을 보면 동통완화 또는 치료목적으로 실시한 신경차단술은 마취행위가 아니므로 소아 또는 노인가산료를 산정할 수 없다. 관절염 상병에 국소마취제인 리도카인 약제만을 투여한 경우에는 타당한 방법이 아니므로, 관절강내 주사 수기료와 약제는 청구할 수 없다. 아래는 주요 질의 응답 내용 Q=리도카인을 이용하여 표면마취를 하고 수기료로 피하 또는 근육내주사를 청구했는데 조정됐습니다. 수기료와 약제 모두 청구할 수 없나요? A=사용한 리도카인 약제는 실사용량대로 청구할 수 있으나 표면마취 등 간단한 전달마취의 비용은 소정 시술료에 포함돼 별도 산정할 수 없습니다. Q=관절염 상병에 관절강내 주사를 실시 후 청구하려고 하는데 국소마취제인 리도카인만 주입했을 경우 청구할 수 있나요? A=관절염 상병에 국소마취제인 리도카인 약제만을 투여한 경우에는 타당한 방법이 아니므로, 관절강내 주사 수기료와 약제는 청구할 수 없습니다. Q=마취 중 환자 감시료와 이 때 사용한 주사기 등은 청구 가능한가요? A=마취 중 감시료와 재료대는 소정점수에 포함돼 별도 청구할 수 없습니다. Q=일반 병실에 입원한 성인 환자가 항생제가 혼합된 수액제에 'infusion pump' 장비를 달아서 사용했습니다. 청구 가능한가요? A=고시에 해당하는 대상자가 아니라면 청구할 수 없습니다. Q=퇴행성 관절염 상병에 내원한 70세 이상의 노인에게 통증완화 목적으로 신경차단술을 시술하고 노인가산료(30%)를 청구할 수 있나요? A=동통완화 또는 치료목적으로 실시한 신경차단술은 마취행위가 아니므로 소아 또는 노인가산료를 산정할 수 없습니다. Q=질식분만 전 통증조절 목적으로 무통분만 경막외 마취를 실시했으나 질식분만을 실패해 전신마취 후 제왕절개만출술을 실시한 경우에는 두 가지 마취 수기료를 모두 청구 가능한가요? A=수기료는 마취료 산정지침에 의거 제왕절개만출술시의 마취료 및 마취유지료만 산정할 수 있으며, 경막외마취(질식분만)에 사용된 약제 및 치료재료의 비용은 별도 청구할 수 있습니다. Q=허리통증으로 내원해 척추후지내측지신경차단술을 시행하고자 하는데 반드시 C-arm을 이용해야 하나요? A=관련고시에 의거해볼 때, 척추후지내측지신경차단술을 시행하고자 한다면 반드시 C-arm 등의 투시하에 시술해야 합니다. Q=재활의학과 전문의가 있는 경우 중추신경계 발달재활치료를 청구할 수 있나요? A=중추신경계 발달재활치료는 보이타 또는 보바스 요법 교육과정을 120시간 이수한 재활의학과 전문의나 물리치료사가 시행했을 경우만 인정됩니다. 이 때 보이타 또는 보바스요법 교육과정 이수를 미신고하시면 심사조정됨으로 신고가 됐는지 확인하고 청구해야 합니다. Q=TPI(근막동통주사자극치료)를 시행 후 심층열치료, 경피적 전기신경자극치료를 동시에 시행했을 경우 각각 청구 가능한가요? A=외래에서 시행 시에는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 병행 실시된 물리치료는 전액을 환자가 부담해야 하나 입원 진료시에는 각각 청구 가능합니다.

메디칼타임즈=이인복 기자환자가 자연분만을 요구했다 하더라도 무리하게 이를 진행해 태아가 뇌손상을 입었다면 의사의 과실로 인정해야 한다는 판결이 나왔다. 수원지방법원 민사 7부는 최근 자연분만 도중 머리가 끼인 채 시간이 흘러 뇌손상을 입은 태아의 부모가 의사의 과실을 물어 제기한 손해배상청구소송에서 산모의 손을 들어줬다. 판결문에 따르면 이번 사건은 태아가 엉덩이가 골반에 끼인 둔위상태로 판명됐으나 산모가 자연분만을 요구하면서 일어났다. 산모의 요구를 받아들인 의사 B씨는 초음파검사 후 무통분만을 위해 경막외 마취를 실시했고, 분만 당일 20시 경 분만이 시작돼 태아의 몸 대부분이 나왔으나 머리가 산도에 걸려 분만이 지체됐다. 이후 1시간여가 지난 21시경 완전히 분만하는데는 성공했지만 태아는 움직임이 없고 자발호흡이 없었으며 입원치료 결과 저산소성 허혈성 뇌병증 등이 발생해 현재까지도 뇌손상이 호전되지 않고 있다. 이에 대해 의사측 변호인은 둔위 자체가 태아의 상태가 나쁘다는 것을 의미하며 둔위가 뇌성마비의 원인인자이므로 이를 의료과실로 볼 수는 없다고 주장했다. 하지만 재판부는 "태아가 둔위상태인 경우 위험성이 높으므로 자연분만이 가능했다 하더라도 산모에게 자연분만의 위험성과 제왕절개의 위험성을 설명해 신중하게 분만방법을 선택하게 했어야 한다"고 판시했다. 이어 "또한 머리가 산도에 끼어 분만이 지체됐을 때에도 신속히 마우리소우 수기 등 분만보조방법을 사용해 신속히 이에 대처했어야 한다"며 "아울러 만일의 경우에 대비해 제왕절개술을 준비했어야 하지만 이에 대해 일체의 준비도 하지 않은 것이 인정된다"고 못박았다. 그러나 재판부는 의사에게 이러한 결과에 대한 모든 책임을 지우는 것은 부당하다고 판결했다. 재판부는 "신생아 중에 분만 중 원인으로 뇌성마비가 나타날 확률은 6~8%로 알려져 있으므로 과실이 아닌 다른 원인으로 뇌손상이 일어났을 확률을 배재할 수 없다"며 "또한 환자도 둔위상태의 질식분만의 위험성을 충분히 검토해 분만방법을 결정했어야 한다"고 설명했다. 이어 "이러한 상황을 종합해보면 의사에게 100%의 과실을 묻는 것은 부당한 면이 있다"며 의사의 책임을 50%로 제한, 3억여원의 배상책임을 부과했다.

메디칼타임즈=유석훈 기자 오른쪽부터 강종만 교수, 이영선(1년차), 구미숙(2년차), 이석면(1년차) ,길남수(2년차) 22일 오후에 도착한 분당서울대병원은 유화와 조각을 감상하는 외래환자들 때문에 미술 전시관이 아닌가 하는 착각이 들었다. 단아한 예술품을 지나쳐 들어간 3층 마취통증의학과에는 급하게 섭외한 탓인지 아직까지 의국원 1명과 전임의 1명이 조용히 기자를 맞았다. 나머지 의국원들이 일을 마치려면 오후 다섯 시는 되어야 한다는 것이다. 분당서울대병원은 현재 1년차 세 명, 2년차 두 명의 전공의가 있을 뿐이다. “언제나 이런 조용한 분위기는 아니지만 마취통증의의 일이 신중에 신중을 기하는 일이고 약물 투여 시 환자의 생명과 직결된 판단을 해야 하기 때문에 대부분 내성적인 성격이 많아요” 2년차 구미숙 선생과 권원경 전임의의 말이다. 어느새 대화에 참여한 1년차 이영선 선생, 이석면 선생, 2년차 길상만 선생, 그리고 한 여성잡지에 나간 인터뷰가 큰 인기를 끌었던 ‘스타’ 강종만 교수와 재미있는 분당서울대학교병원 마취통증의학과 이야기를 시작했다. 환자가 잠든 사이 앳되어 보이는 이영선 선생과 마스크 벗기 꺼려할 정도로 수줍음을 많이 타는 이석면 선생의 마취통증의학과 지원 동기는 역시 신세대 다웠다. 한마디로 잠자는 환자가 좋다는 것이다. “외래 환자들을 다루는 의사들은 환자와 보호자에게 시달림을 많이 받는 것이 사실입니다. 하지만 마취통증의학과는 환자가 잠들게 하고 깨우는 과정을 지휘하는 파트이기 때문에 직접 부딪칠 일이 없다고 생각했었죠.” 2년차인 구미숙 선생의 생각은 조금 달랐다(이영선 선생과 동기란다) “처음에는 저도 그렇게 생각했지만 통증조절을 함께 하기 때문에 환자들과 마주칠 기회는 생각보다 많고, 3년차를 앞 둔 지금은 마취가 되었던 사람이 깨어났을 때 엄청난 만족감을 느껴요” 귀신이 산다 분당서울대병원 마취통증의학과는 개원한지 얼마 되지 않았지만 ‘전설’이 있다. 특정 전공의가 당직을 서는 날에는 유난히 응급수술환자가 많고, 전공의가 본원으로 파견을 나가거나 전공의 과정을 마쳐도 그 자리를 잇는 전공의가 꼭 나온다고 한다. 스텝이 항상 당직을 함께 서는 분당 서울대 병원 마취통증의학과에선 당직 순번을 바꾸지 않는 게 불문율처럼 되어 있다는 미신 같은 이야기가 의국 내에 돌고 있다. 전설의 전공의들은 당직 스텝들에게 미움을 받는 대신 어려운 환자를 집중적으로 다루기 때문에 훌륭한 마취통증의가 되려면 자리를 이어받는 게 좋다고 한다. 새벽에서 황혼까지 마취통증의학과는 병원에서 가장 먼저 출근하는 과이다. 큰 수술이 있는 날이면 새벽 5~6시까지 출근한다. 반면에 일을 마치는 시간은 오후 5시 정도로 당직이 돌아오지 않으면 비교적 생활이 규칙적인 편이다. 1년차 때는 기본적인 마취, 2년차에는 통증과 폐 수술 환자 마취, 3, 4년차 때는 심장 마취와 심층 테크닉을 배운다. 경막외 마취와 같은 새로운 시술이 나올 때가 스트레스를 받는 때라고. “마취통증의학과가 비인기과라는 것도 옛말입니다. 일정한 시간에 퇴근 할 수 있다는 것이 젊은 사람들의 트렌드에 잘 맞는 것 같습니다. 구체적으로 밝힐 수 없지만 올해도 경쟁률이 많이 높아졌습니다”라고 권원경 전임의가 설명했다. ‘올드보이’는 강했다 샤프한 이미지와는 달리 구수한 입담을 자랑하는 강종만 교수는 기억나는 환자들을 말해달라는 요청에 말문을 열었다. “영화배우 최민식 씨는 체질상 마취가 잘 안 되는 케이스였습니다. 일반적인 경우보다 두 배 정도의 약물을 투여해 깨어날 때 굉장히 힘들었을 텐데 회복실에서 나오자마자 그 많은 사인과 휴대폰 카메라 공세에 일일이 응답하더군요. ‘아, 저래서 스타구나’라는 감탄이 나왔습니다” “잘 알려진 전 기업 총수는 뇌수술을 받고 마취를 깨자마자 회사에 일하러 간다고 소란을 부려 ‘돈을 벌려면 저렇게 해야 하는 구나’ 하는 생각도 들었습니다.” 길상만 선생은 “분당서울대병원은 부분마취를 한 환자들의 공포를 덜어주기 위해 나이에 맞게 음악을 들려주기도 하는데, 뽕짝을 들려준 어떤 노인 환자는 큰 소리로 따라 부르기도 해 저도 모르게 웃음이 나오기도 합니다” 라며 웃음을 터뜨렸다. 음악치료는 오용석 마취통증의학과장의 아이디어이다. 마취통증의사는 수술실의 ‘파일럿’ 이영선 선생은 수술실에 들어갈 때마다 자신이 비행사가 된 느낌이 든다고 말했다. 이영선 선생뿐 아니라 이것은 마취통증의학에 종사하고 있는 의사라면 누구나 가지고 있을만한 생각이라고 이구동성이다. “항공기는 이륙할 때와 착륙할 때가 가장 어렵습니다. 마찬가지로 마취도 처음 시작할 때와 환자가 깨어날 때가 가장 조마조마합니다. 특히 1, 2년차 때는 환자가 깨어날 때 ‘혹시나...’ 하는 생각에 가슴이 두 근반, 세 근반하기 마련이지요.” 얼마 전 수술로 전신마취 경험이 있던 한 사람은 “마취과 의사여서 두렵지 않을 줄 알았는데 수술 서약서에 사인을 하고 가스마스크를 입에 댔을 때 ‘삶’과 ‘죽음’에 대해 다시 한 번 성찰하게 됐어요. 그 때 깨어나지 않으면 그게 바로 죽음이 아니겠어요?” 수술실에 들어가다 마취 장면을 촬영하고 싶다는 기자의 끈질긴 부탁에 권원경 전임의가 두 손 들었다. 신발과 옷을 갈아입고 들어선 수술장 에는 여섯 시가 넘은 시간인데도 아홉 건 정도의 수술이 진행되고 있었고, 기자가 들어간 곳은 여섯 살짜리 어린아이의 수술장. 아이를 수술 침대로 옮기기 위해 한 의료진이 “엠보싱 침대로 올라와 아가”라는 농담이 인상 깊었다. 박희평 교수가 아이를 마취 가스로 잠을 들게 한 후 정맥마취와 근이완제를 주사했다. 사실 기자는 여기까지가 마취의 전 과정인 줄 알았는데 그게 아니란다. 박희평 교수는 “지금까지의 과정은 목에 튜브를 넣기 위한 전 단계일 뿐이고 목에 튜브를 넣는 ‘기관삽관’ 을 한 후 튜브를 통해서 마취가스로 마취를 하는 것”이라는 설명했다. 마취가 잘 되었는지 확인한 후 수술로 들어가며 수술 후 환자의 호흡 상태 등을 체크해 회복실로 옮긴다고 한다. 마취통증의국 ‘남겨진 이야기’, 그리고 ‘잊혀진 이야기’ 종합병원 시스템을 잘 아는 환자나 환자 가족들은 마취통증의사에게 어떤 외과 의사나 내과 의사가 수술을 잘 하는지 물어본다. 모든 수술 집도의 바로 옆에서 전 수술 과정을 지켜보기 때문에 어떤 의사의 스킬이 가장 뛰어난지 가장 잘 아는 사람이 바로 마취통증의라고. “수술 전 환자들은 마취에 대해 두려움을 느끼기 때문에 마취의에게 많은 부탁과 요구를 합니다. 반면 마취가 깨어난 후에 우리를 기억해 주는 사람은 거의 없지요. 하지만 수술이 끝난 환자가 숨을 쉬는 순간의 희열은 그것을 상쇄해 주고도 남습니다”

메디칼타임즈=조형철 기자복지부가 시민단체와 의료계 등 사회적인 비판에도 불구하고 100/100 전액본인부담 항목을 또다시 신설해 논란이 일 전망이다. 앞서 복지부는 MRI 수가 결정과정에서 급여범위외 질병에 대해서는 관행수가를 인정, 의료계 일각에서는 정부가 100/100 본인부담제도를 폐지하는 쪽으로 가닥을 잡은 것이 아니냐는 기대가 일고 있는 상황이었다. 30일 보건복지부가 발표한 '요양급여기준 세부개정 고시'에 따르면 심율동전환제세동기삽입술에 대해 급여기준외 시행한 경우 100분의100을 환자본인이 전액부담토록 했다. 또한 부정맥의 고주파절제술에 대해서도 부정맥의 근본적인 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우와 일정기준에 의거 시행한 경우를 제외하고 100/100 항목으로 포함시켰다. 이는 100/100항목의 문제로 불거진 산부인과 무통분만 사태가 아직도 진행 중인 가운데 나온 고시여서 이번 결정과 관련 의료계에 상당한 파장이 예상된다. 현재 100/100 항목은 급여로 분담되는 비용이 전무하지만 급여로 묶여 공급자의 가격 결정권을 박탈했다는 비난을 받고 있으며 헌법소원까지 검토되고 있는 상황이다. 시민단체 역시 산부인과 무통분만 사태와 관련 시술중단에 대해서는 비판했으나 100/100 항목의 잘못된 점을 지적하며 일부 본인부담 항목으로 급여를 확대할 것을 촉구한 바 있다. 한편 복지부는 무통분만을 질식분만시 경막외 마취로 포함시켰으며 제왕절개만출술을 제외한 마취유지료는 급여에서 제외했다. 또 마취통증의학과 전문의 초빙료와 치료재료비를 인정했으며 무통분만 경막외 마취를 18시~09시 및 공휴일에 실시한 경우 수기료 점수의 50%를 가산키로 했다.

메디칼타임즈=조형철 기자무통분만(경막외마취) 시술에서 마취유지료에 대한 급여가 인정되지 않는 것으로 최종 확정됐다. 30일 복지부는 경막외 Catheter 삽입, 유지 및 관리, 마취과전문의 초빙료를 마취수가로 인정하고 마취유지료는 급여대상에 포함시키지 않는 것을 골자로 한 요양급여기준 세부 개정안을 확정했다고 밝혔다. 앞서 복지부는 '요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 개정(안)'을 발표하고 질식분만시 경막외 마취 산정기준 신설을 포함한 총 6개 항목에 대한 의견을 지난 22일까지 수렴한 바 있다. 개정고시에 따르면 마취유지료에 대한 별도 산정은 인정하지 않았으며 다만, 질식분만전 통증조절목적으로 '경막외마취'를 실시했으나 분만에 실패해 제왕절개만출술을 실시한 경우만 유지료를 인정했다. 또한 마취통증의학과 전문의 초빙료와 치료재료비를 인정했으며 무통분만 경막외 마취를 18시~09시 및 공휴일에 실시한 경우 수기료 점수의 50%를 가산키로 했다. 이에 따라 고시가 발효되면 1시간을 초과하는 경막외 마취(15분당 8,760원)에 대해서는 해당 의료기관이 부담해야 하며 환불해야 할 경우의 금액으로 고스란히 남게 됐다. 복지부 관계자는 마취유지료를 급여로 산정하지 않은 이유에 대해 "마취수가로 인정해 초빙료와 재료대를 산정했기 때문에 마취유지료는 포함시킬 수 없었다"면서 초빙을 통한 무통시술에 의구심을 지우지 않았다. 그러나 산개협은 자연분만에서 마취유지료가 인정되지 않으면 분만도중 마취를 중단할 수 밖에 없다며 비현실적인 급여산정보다 차라리 비급여로 전환하라고 요구하면서 시술재개를 철회한 상황이다. 산개협 최안나 홍보이사는 "이미 언론에는 시술재개로 발표해 놓고 이런 식이냐, 마취수가로 인정되면 마취유지료는 당연히 포함돼야 하는 것"이라며 "일단학회와 대책회의를 가졌고 고시가 나오면 공식입장을 발표하겠다. 정말 어렵다"고 침통한 표정을 감추지 못했다. 한편 산부인과개원의협의회는 이번 무통분만 관련 고시안에 대한 반대의견을 의협을 통해 전달했던 것으로 알려졌다.

메디칼타임즈=박진규 기자산부인과 의사들이 복지부의 무통분만 관련 고시에 반발, 또 다시 무통분만 시술중단을 선언하고 나서 사회적 파문이 일 전망이다. 산부인과개원의협의회(회장 최영렬)은 21일 ‘정부의 무통분만 관련 고시안을 반대하며’란 입장을 내어 “보건복지부와 두 차례 협의를 통해 무통분만을 기존 경막외 통증 차단술이 아닌 경막외 마취로 인정하고 적정수가를 보장하는 방안을 추진키로 합의하고 시술을 재개했지만 복지부가 합의를 이행하지 않고 있다”며 이같이 밝혔다. 산개협은 “복지부 고시는 경막외 마취의 마취 유지료를 인정하지 않는다고 밝히고 있다”며 “통상 한 시간 내에 끝나기 어려운 무통분만을 마취로 인정하겠다고 하면서 마취 유지료를 산정하지 않는다는 것은 사실상 시행하기 어려운 수가라는 점에서 기존의 비현실적인 수가와 다를 바가 없다”고 지적했다. 산개협은 “이는 정부의 수가 현실화 약속을 믿고 합의한 의료계를 농락한 것임은 물론 비현실적인 수가를 개선하지 않음으로써 더 이상 국민들이 시술을 받을 수 없는 상황을 초래한 것”이라고 덧붙였다. 산개협은 “무통 분만의 수가가 현실화되기 전에는 원가이하의 수가로 더 이상 회원들이 시술 하는 것이 불가능함을 밝히며, 보건 복지부의 수가 현실화 약속이 불투명한 현 상황에서 이전에 합의한 시술 재개 선언을 철회 한다”고 선언했다. 회원들에 대해 산개협은 “수가가 현실화되기 전까지 현장에서 무통분만을 시행하는 경우는 전혀 법적인 보호를 받을 수 없음을 명심해야할 것”이라고 당부했다. 산개협은 “산부인과 의사들이 무통 분만을 포기함으로써 많은 산모들이 불안하고 고통 받을 것은 매우 안타까운 상황이나 불합리한 제도 속에 의사들이 더 이상 범법자가 되지 않기 위해서는 수가 현실화외에 다른 방법이 없음을 정부와 국민들에게 간곡히 호소한다”며 “무통 분만은 분만에 꼭 필요한 시술은 아니나 산모들의 고통을 덜어주는 시술임을 정부 당국자는 명심하여 하루 빨리 수가를 현실화 시켜줄 것”을 촉구했다.

메디칼타임즈=조형철 기자무통분만 시술에 있어 마취유지료에 대한 수기료 산정이 인정되지 않는 것으로 방향이 잡혔다. 16일 보건복지부(장관 김근태)는 '요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 개정(안)'을 발표하고 질식분만시 경막외 마취 산정기준 신설을 포함한 총 6개 항목에 대한 의견수렴을 받고 있다. 개정안에 따르면 경막외 Catheter 삽입, 유지 및 관리 등 일련의 과정에 대해 마취관리기본의 소정금액으로 준용, 산정키로 하고 마취통증의학과전문의를 초빙해 실시한 경우 '마취료 [산정지침]-(7)'에 의해 산정키로 했다. 그러나 마취유지료에 대한 별도 산정은 인정하지 않았으며 약제비는 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에 따른 약가로 산정했다. 다만, 질식분만전 통증조절목적으로 '경막외마취'를 실시했으나 분만에 실패 제왕절개만출술을 실시한 경우, '마취료 [산정지침]-(5)'에 의거 제왕절개만출술시 마취료 및 마취유지만 인정하고 경막외마취(질식분만)에 사용된 약제 및 치료재료는 별도 인정된다. 이와 함께 무통분만 경막외마취를 18~09시 및 공휴일에 실시한 경우 수기료 소정점수의 50%를 가산하되, 마취약제주입 시작시간을 기준으로 산정했다. 개정안은 또 왜소증환자에 실시하는 사지골연장술의 급여인정기준을 남자 150cm, 여자 140cm에서 남자 160cm, 여자 150cm로 시술대상을 확대했다. 이외에도 돌연사 위험이 있는 환자에게 심율동전환제세동기삽입술(ICD)을 급여범위로 포함시켰으며 포괄수가를 적용받았던 정관절제술과 난관결찰술, 피임시술후 후유증치료에 대한 급여기준을 삭제했다. 한편 이번에 입법예고된 세부사항 개정(안)은 오는 22일까지 의견수렴 과정을 거쳐 시행된다.