메디칼타임즈=문성호 기자국내 처방시장에서 청구액이 높은 블록버스터 품목을 관리하는 방향으로 '사용량-약가 연동 협상 제도'가 개편될 전망이다.현재 제도 기준 상 절대 청구액이 높은 품목에 대한 관리가 쉽지 않다는 이유에서다. 동시에 장기적인 제도 개선안으로 약품비 지출 관리를 위한 '총액예산제' 도입이 거론됐다.11일 제약업계에 따르면, 지난해 국민건강보험공단이 진행한 '사용량-약가 연동 협상 제도 성과 평가 및 개선' 연구에서 이 같은 방안이 제시된 것으로 나타났다.앞서 건보공단은 이화여대 배승진 교수 측에 제도 개선 연구를 의뢰하고, 해당 결과를 토대로 제도 개선안 마련을 위한 논의를 진행하겠다고 밝힌 바 있다. 당장 올해 단기 개선안을 도출해 내년 시행을 모색하겠다는 뜻이다.그렇다면 연구진이 제시한 '단기' 제도 개선안은 무엇일까.구체적으로 재정영향이 높은 약제의 선별 관리를 위해 ▲사용량 유형 '가' 선정기준을 기존 청구액 30% 증가 조건에서 50억원 및 10% 증가 조건을 추가 확대하고 ▲참고산식은 청구금액 규모에 따라 세 구간으로 나눠 차등화하며 ▲최대인하율은 참고산식 계수를 고려해 높이는 방안을 단기적 과제로 제시했다.제도의 효율적 운영을 위해서는 ▲제외기준을 기존 20억원에서 30억~50억원으로 상향하고 ▲일시적 환급 제도를 도입하며 ▲청구금액 소액 약제의 최대 인하율을 낮추는 방안을 제언했다. 연구팀은 "현재의 대상 선정 기준(예상청구액이나 전년도 대비 증가율 위주)의 경우 절대 청구액이 높은 품목에 대해 증가율은 낮더라도 절대 증가액이 높은 품목들이 포함되지 않을 수 있는 것으로 파악됐다"며 "유형 나, 다와 같은 기준(50억원, 10%)을 적용할 경우 재정 영향이 큰 품목들에 대한 제도 적용이 가능하다. 유형 가에 증가액의 절댓값 기준 도입이 필요하다"고 평가했다.즉 개선안을 통해 절대 청구액이 높지만, 증가율이 낮은 소위 블록버스터 품목의 관리 필요성을 시사한 것이다.또한 연구팀은 "유형 '나', '다'에 대해 만약 현재보다 선정 기준의 절대액을 낮출 경우 (30억원, 10%) 대체로 유형 '나'에 대한 영향이 더 큰 것으로 보여, 최근에 도입된 재정영향이 큰 신약들에 대한 관리가 강화될 수 있을 것"이라며 "제외기준 관련, 연간 청구액 기준을 높여 영향이 적은 소액 품목을 배제해 효율성을 높여야 한다"고 제안했다.사용량-약가 연동 협상제도 발전안(자료 출처 : 국민건강보험공단 '사용량-약가 연동 협상 제도 성과 평가 및 개선 연구')아울러 연구팀은 장기적으로 약품비 총약예산제 도입을 고려해야 한다고 주문했다. 연구팀은 "장기적으로 건강보험 재정이 한정돼 있음을 인식할 수 있는 장치가 있는 대만(총액예산제)의 사례를 고려할 때, 총액예산제의 도입이 진지하게 고려돼야 한다"며 "총액예산제에 기반한 사후관리 제도 패러다임의 전환이 필요하다"고 장기적 과제를 제시했다.이 같은 연구결과를 두고 건보공단 관계자는 "연구결과를 바탕으로 제약사와 워킹그룹을 통해 단기적 과제부터 개선을 추진한다는 계획"이라며 "워킹그룹은 올해 5월부터 8월까지 월 1~2회 정도의 일정으로 운영할 예정이며 여기서 논의된 사항을 바탕으로 개선안을 도출하고 하반기에 관련 규정을 개정, 내년부터 시행할 예정"이라고 설명했다.한편, 사용량-약가연동협상 제도는 사용량이 일정수준 이상 증가한 약품의 가격을 건보공단이 제약사와 협상을 통해 최대 10% 인하하는 제도다. 각 유형별 사용량 증가 정도를 모니터링해 협상 대상으로 선정한다. '유형 가'는 건보공단과 약가협상, 예상청구금액 협상, 사용범위 확대 협상 등에 의해 합의된 예상청구금액이 있는 동일제품군 청구액이 예상청구금액보다 30% 이상 증가한 경우에 해당한다.'유형 나'는 '유형 가' 협상을 거쳤거나 '유형 가' 협상을 하지 않고 최초 등재일부터 4년이 지난 동일제품군의 경우 종전 '유형 가' 분석대상기간 종료일 다음날부터 매 1년마다 비교대상기간 청구액보다 60%이상 증가 또는 10%‧50억원 이상인 경우가 해당한다.

메디칼타임즈=김승직 기자정부가 시범사업으로 운영 중인 신포괄수가제 확대 조짐에 의료계 우려가 커지고 있다. 전문가들 역시 이 같은 조치가 이뤄지면 현재의 수가협상제도에 개선이 필요하다고 강조했다.3일 의료윤리연구회는 '배분적 정의 관점에서의 국민건강보험 진료보수 지불제도와 쟁점'이라는 주제로 118차 강의를 열고 건강보험 관련 기본 지식 및 윤리적 이슈에 대한 내용을 다뤘다.의료윤리연구회가 118차 강의를 열고 건강보험 관련 기본 지식 및 윤리적 이슈에 대한 내용을 논의했다.이화여대의대 예방의학교실 이선희 교수는 의료비 지불체계는 국민건강보험공단이 단일보험자로 있는 구조라고 전했다. 의료계는 공단이 지나친 권력을 가지는 것을 우려해 별도의 심사기관을 요구했고, 이에 따라 건강보험심사평가원이 마련됐지만 지금에 와선 보험자가 둘로 나뉜 형태가 됐다는 설명이다.이 교수는 이 같은 지불체계 특성이 의료현장이 어려움을 겪는 원인이라고 지적했다. 여기서 공단은 수가를 협상하는 역할을 하는데, 실제로는 낮은 인상률로 결렬돼 보건복지부가 고시하는 상황이 허다하다는 이유에서다.그렇다면 심평원이라도 심사 과정에서 의료계 친화적인 모습을 보여야하지만 실제론 강력한 심사를 진행해 의료에 대한 정부 통제가 매우 심하다는 것.우리나라에서 포괄수가제도가 운영 중인 상황도 조명했다. 이는 행위별수가제보다 의료비 통제가 용이하면서도 의료의 질 저하 가능성이 ▲인두제 ▲총액예산제 보다 낮은 덕분이다.하지만 진료비 총액을 일괄적으로 정하는 방식 때문에 같은 질환이어도 원가가 낮은 치료방식을 선호하게 되고, 치료단가가 높은 중증질환을 기피하게 됐다는 것. 이로 인해 작금의 필수의료 문제가 생겼다는 관측이다.이와 관련 이 교수는 "경증 환자를 선호하는 기조가 정책적으로 문제가 되고 있고 정부 역시 이를 어떻게 해결할지 고민하고 있다. 진료비 평균을 지급하는 방식으로는 경증환자를 보면 수익이 남고 중환자를 보면 손해가 난다"며 "경증질환 역시 스펙트럼이 넓은데 진료과가 많은 종합병원은 평균적으로 이를 보전할 수 있지만 중환자만 보는 의료기관은 큰 손해를 입게 된다"고 설명했다.그는 이 같은 문제가 드러나면서 일본 등 해외에서도 포괄수가제에 행위별수가를 더하는 정책을 내놓고 있다고 전했다. 우리나라 역시 그 일환으로 기존에 비교적 단순한 7개 질병군에 대해서만 적용했던 포괄수가제에 중증질환을 더한, 신포괄수가제를 만들었다는 것.이화여대의대 예방의학교실 이선희 교수다만 신포괄수가제가 시행될 당시 의료계 반대가 심했기 때문에 선택제로 이뤄져왔는데, 최근 정부가 확대를 넘어 의무화하려는 움직임을 보이고 있다는 우려다. 의료계 역시 해당 제도에 익숙해진 만큼 다소 문제가 있더라도 확대해가겠다는 게 정부 방침이라는 것.이 교수는 이 제도가 장점도 가지고 있는 만큼, 향후 관련 논의가 약점을 보완하는 방향으로 이뤄져야 한다고 강조했다. 또 관련 논의에서 정부가 원하는 의료비용 절감과, 의료계가 원하는 품위 유지 및 양질의 서비스 제공이 균형 있게 다뤄져야 한다고 전했다.그는 "우리나라 보험체계가 나름 체계적으로 굴러갈 수 있었던 것엔 의료인의 많은 희생이 있었고 의료계의 투쟁 역시 선진화된 의료체계 마련에 일조했다"며 "모두 불만이 있기는 하지만 정부 역시 급여를 확대하면서 수가를 정상화는 노력을 하기는 했다. 포괄수가제는 절충적으로 장점이 많은 제도"라고 말했다.개선이 필요한 포괄수가제의 약점과 관련해선 환자와 의사의 선택권이 모두 제약되는 문제가 있다고 강조했다. 이로 인한 의료기관의 손해도 문제지만, 환자 역시 진료비가 평균적으로 청구되면서 실제 행위보다 더 많은 비용을 지불해야하는 경우가 많다는 설명이다.의사가 손해를 보전하기 위해 과소서비스의 유혹에 놓을 수 있다는 것과, 비용부담으로 최상의 서비스를 제공하는 것을 꺼릴 수 있다는 것도 문제로 지적했다. 이 때문에 그 경계영역에 있는 서비스를 제공하는 것에서도 갈등이 생긴다는 것. 신의료기술·첨단기술 등이 이 체계에 들어오는데 시간이 걸려 접근성이 제약되는 것도 문제로 지목했다.이와 관련 이 교수는 "현 체계에서 이런 부분이 가장 큰 문제지만 주목받지 못하고 있다. 포괄수가제는 환자 입장에서도 문제를 제기할 만한 제도이지만 관련 논의가 이뤄지지 않고 있다"며 "일례로 환자가 돈을 내고 무통분만을 하고 싶어도 포괄수가제로는 어렵다. 관련 장점을 알고 약점을 피하는 식으로 제도를 개선하면 서로가 윈윈할 수 있다"고 강조했다.다만 이 교수는 이 같은 문제가 균형 있게 다뤄지기 위해선 지금의 의사결정 구조의 취약성부터 해결해야 한다고 강조했다. 현재는 수가협상구조 등으로 의료계가 을의 위치에 놓일 수밖에 없다는 이유에서다.또 의료계 역시 의사 입장에 치우친 정책제안을 내세우는 경우가 많은데, 국민 입장에서 설득력을 가지고 접근하려는 노력이 필요하다고 강조했다.그는 "수가협상에서 가입자와 공급자가 딜을 할 수 있는 구조를 마련해야 한다. 하지만 현 방식은 협의 없이 가입자의 결정대로 인상률이 결정되고 결렬돼도 정부가 고시하는 식"이라며 "포괄수가제 문제를 최소화하려면 이를 민주적으로 논의할 의사결정 구조가 필요하다. 정부는 거버넌스에서 유연성을 열어놓고 의료계 역시 책임감 있고 타당한 정책을 야 한다"고 강조했다.

메디칼타임즈=좌훈정 19세기 서세동점(西勢東漸) 시대에 서양 열강들은 아시아 국가들과 여러 가지 불평등조약을 맺었는데, 경우에 따라 차이는 있지만 대개 이런 방식을 사용했다. 만약 10가지 조항이 있다면, 처음 서너 가지는 상대의 체면을 세워주는 척하면서 나머지는 열강이 내심 의도한 것들을 끼워넣었다. 전통적으로 명분을 중요시하는 아시아 국가들은 당초엔 잘된 협상이라고 만족하다가, 나중에 실리를 다 뺏긴 것을 알고는 통탄하였지만 한번 체결된 조약을 물릴 수는 없었다. 돌이켜보면 지난 20년 간 정부와 의료계의 관계도 이와 크게 다르지 않았다. 의사들은 아무래도 환자 진료의 전문가였지 정책의 전문가는 아니었고, 의료정책은 물론이고 정부의 제반 정책들을 거시적으로 꿰뚫어보는데 부족할 수밖에 없었다. 따라서 어떤 정책이 새로 나오면 그 의도를 제대로 파악하지 못하고 끌려다니곤 했다는 것이다. 이번에 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 ‘경향심사’ 도입을 골자로 발표한 심사평가체계 개편안 또한 다르지 않다. 방안의 핵심은 2019년부터 차츰 기존의 건별심사에서 주제별 경향심사로 전환하고, 그 결과 전문심사 대상으로 선정된 의료기관에 대해서 ‘동료의사평가제’를 도입하겠다는 것이다. 즉 적정한 수준 내의 진료 청구에 대해서는 건별 심사를 하지 않음으로써 의료기관의 자율성을 보장하고, 전문심사가 필요한 경우도 동료의사들에게 평가를 맡기겠다는 것이다. 그러나 이런 표면적 미사여구와는 달리, 최근 심평원이 발표했던 연구보고서나 보도자료 등에서는 경향심사로 심사평가 방식을 전환하는 주요 이유는 건강보험 보장성 강화에 따라 증가가 예상되는 진료행위를 통제하여 의료비를 절감하겠다는 것이다. 지금 건별심사의 경우 급여기준에만 부합되면 진료량이 많다고 해서 청구된 진료비를 삭감할 수 없었다. 그러나 경향심사로 전환할 경우 의료기관이나 질환, 환자 등 다양한 모니터링 지표를 설정하고, 진료 경향을 분석해 평균에서 벗어나는 경우 전문심사를 해서 삭감 및 실사 여부까지 결정하겠다는 것이다. 더욱이 그 칼을 자율성이라는 미명 하에 동료의사들에게 쥐어주어 한정된 파이 내에서 의사들끼리 치고 박는 볼썽사나운 꼴을 연출하겠다는 거다. 이러한 심사평가체계 개편은 단지 심평원차원에서만 기획된 것이 아니다. 작년 8월 급진적인 건강보험 보장성 강화 정책, 이른바 ‘문케어’ 발표 이후 성공적 수행을 위해 반드시 필요하다고 국정 과제로서 추진되어 온 것이다. 이는 결국 진료의 하향평준화를 불러와 의료서비스의 질적 저하를 야기할 뿐만 아니라, 가치기반지불제나 성과연동지불제, 나아가 인두제(人頭制)나 총액예산제 등 오로지 진료비 통제에만 주안점을 둔 지불제도 개편으로 이어진다는 것이다. 물론 의료계 역시 건강보험 심사평가체계 개편을 오래 전부터 주장해왔다. 그러나 의사들이 주장하는 개편은 의사의 전문적인 판단 존중 아래 급여기준의 합리화, 심사기준의 투명화, 이의신청제도의 간소화 등 심사평가제도의 개선(改善)이었다. 하지만 이번에 심평원이 발표한 개편안은 개악(改惡)이다. 거칠게 비유하자면 ‘우리의 소원은 통일(統一)’을 노래하는데, 우리가 원한 건 자유대한민국으로의 통일이지만, 상대가 외치는 건 고려연방제라는 셈이다. 의사들이 국민들에게 양질의 의료서비스를 제공하기 위해서 올바른 건강보험제도가 필요하고, 그 중에서도 합리적인 진료비 심사평가제도가 더욱 필요하다. 그러나 이번 개편안은 의료계의 여망을 저버리고 의사 통제와 진료비 절감에만 초점을 맞춘 개악안이다. 일부 개선점이 있다고 해도 개악이 훨씬 더 크며, 설령 동등하다고 해도 절대 받아들일 수는 없다. 개선과 개악을 거래할 수는 없기 때문이다. ※외부 칼럼은 반드시 메디칼타임즈의 편집방향과 일치하지 않을 수 있습니다.

메디칼타임즈=문성호 기자매장문화재 발굴로 차질을 빚었던 국립중앙의료원(NMC)의 원지동 이전이 재추진된다. NMC 안명옥 원장은 22일 '취임 1주년 기념' 기자간담회에서 중점 추진 과제들을 설명하며, 그동안 문화재 발굴로 지연됐던 원지동 이전 상황을 설명했다. 이날 안 원장은 취임에 발 맞춰 제시했던 NMC 중점 추진 과제 설명과 동시에 이행 추진 현황을 설명했다. 앞서 NMC는 10대 추진 현황으로 ▲미충족 필수 공공의료 서비스 확대 강화(응급, 재단, 외상) ▲인적자원 역량 강화 및 자발적 혁신 문화 조성 ▲공공보건의료 네트워크 구축 ▲지역사회 보건의료사업 강화 ▲소외 계층 보건의료 및 건강증진 사업 확대 등을 제시했다. 또한 ▲통일 보건의료 준비 ▲국제 보건의료에서 역할 강화 ▲공공보건의료 인력 양성 추진 ▲현장중심 공공보건의료 모델 구축 ▲원지동 시대, 최첨단 공공의료 랜드마크 병원 설립 등 임기 중 중점과제를 약속했다. 특히 안 원장은 간담회에서 중점 추진과제 중 매장문화재 발굴로 차질을 빚었던 NMC 원지동 이전이 내년 본격 추진된다고 강조했다. NMC에 따르면, 원지동 부지 감정평가, 건립 기본계획 등 사업 초기 제반절차 이행 도중 이전 부지 내 문화재 매장 가능성이 확인 돼 모든 이전 절차가 잠정 중단 된 바 있다. 하지만 권용진 기획조정실장은 "매장문화재 시굴조사 결과 원지동 이전 사업에 영향을 미칠만한 유구·유물이 발견되지 않았다"며 "최종 이전 부지에 문화재가 없는 것으로 확인돼 본격적으로 서울시와 실무협의체를 운영해 이전 협상을 진행할 예정"이라고 설명했다. 그는 "실질적으로 내년부터 원지동 이전에 따른 연구용역과 건물 설계에 돌입할 예정으로, 원지동 이전 논의가 본격화 되는 것"이라고 강조했다. 여기에 NMC는 내년 원지동 이전에 포함된 현대화 예산이 삭감됐지만 원지동 이전에는 큰 차질이 없을 것이라고 내다봤다. 원지동 이전에 필요한 국립중앙의료원 현대화사업 지원 예산의 경우 당초 정부안은 281억원이었지만, 공정율을 감안해 절반 감액된 140억원으로 대폭 축소됐다. 안명옥 원장은 "삭감된 예산은 2016년도 예산으로, 종전 2014년과 15년 현대화 예산을 반영 받고도 기획재정부로부터 수령 받지 못한 상황"이라며 "3년차 이전 예산이 삭감된 것이기 때문에 본격적인 원지동 이전이 추진되는 시점이기에 큰 차질은 없을 것"이라고 말했다. 그러면서 안 원장은 국회 국정감사 과정에서 제기됐던 NMC '총액예산제' 도입 주장 필요성을 주장했다. 안 원장은 "국감에서도 제기했는 데 큰 반향이 없어 아쉬운 것이 총액예산제 도입"이라며 "공공보건의료는 정부가 투자의 개념으로 가야하고, 이를 통해 음악병상 등 공공의료 시스템을 발전시켜야 한다"고 강조했다. 그는 "지금도 그 믿음에는 변함이 없다"며 "NMC에만이라도 총액예산제를 도입해 시스템을 개선해나가고 추가 예산 필요 시 투자하는 형식으로 가야한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자 복지부 공무원이 포괄수가제(DRG) 안착을 위해 합리적인 원가 분석과 독립된 재정 확보를 전제로 점진적 추진이 필요하다는 연구결과를 발표했다. 현재 시행 중인 7개 질환군 포괄수가제 한계를 지적하고 진단과 해법을 제시했다는 점에서 적잖은 반향이 예상된다. 의사 출신 복지부 공인식 사무관은 지난 2년간 호주 국외연수를 통해 OECD 국가의 포괄수가제 등 지불제도 변화를 연구한 석사학위 논문을 발표했다. 보건복지부 질병정책과 공인식 보건사무관(경희의대 졸업, 가정의학과 전문의)은 호주 국립대학교 크로포드 스쿨에서 '병원 지불제도 개혁의 효율성과 질, 형평성이 미치는 영향'(OECD 30개국 비교연구) 제목의 공공정책학 석사학위 논문(2014년 12월)을 통해 이 같이 밝혔다. 이번 논문은 공인식 사무관이 최근 2년간 호주에서 가진 공무원 국외연수 기간 중 호주와 영국, 일본, 한국 등 OECD 30개국의 포괄수가제를 중심으로 지불제도 변화를 분석한 결과이다. 논문에 따르면 선진국 대다수가 고령화와 만성질환 증가와 국민의 수준 높은 복지 기대감에 부응하기 위해 의료기관 지불 제도를 포괄수가(Activity-based funding)제로 바꿔가고 있다. 포괄수가제는 항목의 총합을 보상하는 행위별 수가제도가 가지고 있는 단점과 입원 대기 환자의 시간이 점점 길어지는 총액예산제의 단점을 동시에 보완하고 투명한 재정 관리와 의료서비스 성과관리를 가능하게 할 수 있다고 평가했다. 이번 연구는 하나의 질문에 초점을 맞추고 있다. 연구자는 "한 나라에서 의료기관에 포괄수가로 지불하는 비율이 높을수록 더 높은 의료서비스 생산 효율성을 보일 것인가, 더 높은 의료서비스 질을 보일 것인가, 더 공평한 의료서비스 접근을 확보할 수 있을 것인가"라고 물음을 던졌다. 연구결과, 포괄수가제 관련 세 가지 결론을 도출했다. 우선, 입원병상 등 의료자원의 적정 규모를 유지해야 한다는 것이다. 입원병상이 과잉인 우리나라에서 포괄수가제가 전면 확대될 경우 의료기관이 병상 규모를 줄여 운영하기보다 불필요한 입원서비스를 제공하려는 공급자의 유인을 막기 어렵다. 따라서 의료자원의 적절한 통제기전을 갖춰 운영하는 외국 사례에서 보여줬던 포괄수가제 효율성 제고 성과는 달성하기 어려울 수도 있다고 전망했다. 이어 가격 결정의 투명성과 예측 가능성을 제시했다. 한국은 국민보험공단 이사장과 의료공급자 유형별 대표와 협상을 거쳐 매년 가격을 정하고 있다. 특히 입원기간을 늘리려는 요양병원과 반대로 인센티브를 받은 포괄수가 적용 전문병원이 '병원' 유형으로 분류되어 하나의 협상가격(환산지수)을 갖는 것은 모순이 아닐 수 없다고 지적했다. 고난이도 시술보다 다 빈도 시술에, 처치보다 검사를 통해 박리다매 공급체계 현황을 기반으로 가격과 환산지수를 결정하거나 협상하는 방식의 틀을 바꿔야 한다고 주장했다. 원가 중심의 비용정보를 모으고 임상적, 사회적으로 합의 가능한 표준 시술과 진료, 수술건수(근무시간)를 가지고 합리적인 '원가'를 조속히 마련해야 한다고 제언했다. 마지막으로 지불제도 개혁을 평가하는 별도 방식과 재정 확보이다. 이는 정치적으로 비뚤어진 평가를 피하고 의료기관 지불제도 개편의 성공적 발전을 위한 핵심 요소라고 설명했다. 특히 정치적으로 휘둘릴 수 있는 평가가 아닌 고난이도의 때로는 오랜 기간 논쟁 과정을 거치는 중립적 학술적 연구가 이뤄질 수 있을 것이라고 강조했다. 공인식 사무관은 "정책 입안자들은 지불제도 개혁이 미칠 긍정적, 부정적 효과에 대해 숙지해야 한다"면서 "동시에 잘 준비된 점진적인 개혁방안이 있어야 한다"고 말했다. 그는 급진적 지불제도 추진을 경고했다. 공인식 사무관은 "지불제도 개혁은 개인과 지역사회 및 국가 수준의 건강에 어떠한 영향을 끼칠 지 불명확해 어느 누구도 쉽게 급진적인 개혁에 동조하지 못한다"고 전하고 "최근 경제개발협력기구(OECD)에서 말한 바와 같이 '더 우수한 보건의료체계는 없다'는 사실이다"라고 역설했다. 복지부 공무원의 이번 논문은 의료계가 포괄수가제 보완책으로 주장한 독립된 평가 방식 및 재정 확보와 일맥상통한다는 점에서 포괄수가 질환군 확대 논의에 중요한 참고자료로 활용될 전망이다.

메디칼타임즈=이창진 기자청와대 김진수 보건복지비서관 내정자가 현 수가협상 제도 개선을 강도 높게 주장한 사실이 확인돼 이목이 집중되고 있다. 김진수 보건복지비서관 내정자. 메디칼타임즈가 입수한 자료에 따르면, 김진수 보건복지비서관 내정자는 지난 6월 새누리당 김현숙 의원이 주최한 건강특위 세미나에서 "의료비 관리기능 미비와 협상 기준 및 원칙 부재 등 현 수가계약 제도의 틀을 근본적으로 바꾸지 않고는 해결하기 어렵다"고 밝혔다. 비공개로 열린 세미나에서 김진수 비서관(당시 보사연 연구위원)은 '건강보험 수가계약 무엇이 문제이고, 어떻게 개선되어야 하는가' 주제발표를 통해 수가계약 문제점을 조목조목 지적하고 대안을 제시했다. 그는 "현행 요양급여비용 계약제는 계약 당사자인 보험자 대표인 건보공단 이사장(가입자)와 유형별 의료공급자 대표(공급자)이나 양 당사자 모두 계약 당사자로서 실질적 역량을 발생할 수 없는 구조적 한계를 지니고 있다"고 지적했다. 가입자 측의 경우, 계약체결 전 재정운영위원회 의결을 거쳐야 하므로 당사자의 재량권이 축소되어 실질적 권한을 가지고 계약에 임하기 어려우며, 수가계약 전제로 부대조건을 남발하고 있다고 말했다. 또한 공급자 측의 경우, 의사협회와 병원협회, 치과의사협회, 한의사협회, 약사회 및 간호협회 등 다양한 직종간 협상결과가 명시적으로 다른 단체에 영향을 주고 공급자 대표가 계약에 관한 실질적 영향을 갖기 힘들다고 덧붙였다. 한 마디로 먼저 도장을 찍는 사람이 반사이익을 얻게 되는 경우가 발생한다는 의미이다. 수가협상 절차와 기준 부재의 문제점도 꼬집었다. 김진수 비서관은 "보험자 대표와 의약계 대표와 계약이 체결되지 않은 경우, 곧바로 복지부장관이 건정심 심의를 거쳐 요양급여비용을 정하도록 하고 있어 계약제 특성인 당사자 자치 원칙을 훼손할 수 있으며 성실한 계약 유도의 장애로 작용할 수 있다"고 말했다. 현 수가협상 결정구조 모형도. 특히 진료비지불제도가 행위별수가제이고 계약이 포괄적인 의료비용이 아닌 의료수가(환산지수)만을 대상으로 삼고 있어 의료비 상승 가능성이 매우 놓고 전체 의료비에 대한 포괄적 관리가 불가능한 실정이라고 주장했다. 그는 근거자료로 매년 수가인상률은 3% 미만에서 결정해도 총 진료비는 매년 10% 이상 증가하고 있다고 제시했다. 김진수 비서관은 다양한 연구성과물이 활용되고 있지만 가입자와 공급자 모두 만족하는 적정한 대안을 찾아내기 어려울 뿐 아니라 적절한 수가수준을 밝히기 위한 객관적 자료 확보가 어렵다고 지적했다. 이어 수 천 만원을 들인 연구가 협상에서는 제대로 활용되는 경우가 없다면서 과거 연구결과를 보면 공단의 결과는 마이너스, 의약단체 경우는 7~10% 인상에서 출발하다고 설명했다. 김 비서관은 수가계약 당사자의 모호성과 분쟁조정 및 중재기능 미흡과 관련된 문제는 충분히 보완이 가능한 문제이나, 의료비 관리기능 미비와 객관적 자료 부재는 현행 수가계약 틀을 근본적으로 바꾸지 않고는 해결하기 어렵다고 판단했다. 그는 대안으로 대만의 총액예산제를 제시했다. 김 비서관은 "대만은 총액예산제를 통해 의료비용 합리적 관리와 재무 운영 자립도 확보, 의료 질과 국민 건강 향상을 이루고자 했으며, 소비자와 공급자 이익충돌을 해결하고 정치 간섭을 최소화하고 있다"고 설명했다. 총액예산을 결정하는 협상요소는 신의료기술과 신약, 제도 변화, 소외지역 시설 및 인력 등으로, 비협상요소는 인구변화 지수와 의료가지수가 해당한다고 덧붙였다. 김진수 비서관은 따라서 "건강보험 재정 기금화 속에서 수가를 일정기간(2~3년)에 한번 씩 계약하고, 계약 필요성은 사회보장기본법 개정과 함께 설치된 사회보장위원회내 위원회(가칭 '진료비보수 개정위원회)를 통해 검토해야 한다"고 제언했다. 최근 5년간 가입자와 의약단체 요양급여비용 계약 결과. 그는 "위원회에서 새로운 수가계약이 필요하다고 결정할 경우 전국 의료기관 실태조사를 실시해 의료시설 개요와 손익 상황, 자산 및 부채, 종사자 인원 및 급여 상황 등을 조사해야 한다"며 수가변동을 위한 근거자료의 필요성을 내비쳤다. 김 비서관은 "복지부와 기재부는 의료기관 실태조사 결과를 참고로 경제성장률과 물가동향, 임금동향 등 거시적 경제지표를 이용해 수가를 결정해, 진료비보수 개정위원회 심의를 거쳐 결정하는 것이 바람직하다"고 주창했다. 건강보험 전문가로 알려진 김진수 비서관의 수가협상 구조 개선은 의료계가 지속적으로 제기한 문제라는 점에서 공감대가 형성되나, 총액계약제와 유사한 총액예산제 주장은 논란이 예상된다. 수가협상 및 건강보험정책심의위원회 등 건강보험 구조 개편은 의정 합의사항에 포함된 내용으로 복지부도 개선 필요성에 공감하고 있다는 점에서 김 비서관의 개혁 강도에 따라 의료계 전체에 지대한 영향을 미칠 것으로 전망된다. 현재 김진수 비서관은 청와대에서 보건복지부를 비롯해 건보공단과 심평원 등 산하기관에 대한 업무보고를 받으며 복지 및 보건의료 분야의 새로운 청사진을 구상 중인 것으로 전해졌다.

메디칼타임즈=이석준 기자건강보험 약품비 적정화 방안의 대안으로 정부가 도입하려는 총액예산제와 참조가격제에 대해 한국다국적의약산업협회(KRPIA)가 '이것만은 꼭 고려해 달라'며 당부의 메시지를 보냈다. 특히 참조가격제는 신약개발 동기를 저하시키고 환자들의 신약 접근성을 악화시킬 수 있다며 신중한 접근을 주장했다. 최근 발간된 2012년 연간보고서에서다. 먼저 총액예산제다. KRPIA는 총액예산제 도입시 공급자 측면에서는 경쟁력 저하, 비적용 진료부문으로 비용 전가, 의료공급자간의 소득 격차가 감소될 수 있다고 봤다. 하지만 예산제약으로 소득이 감소할 것으로 우려, 자원의 효율적 활용 및 관리 용이성을 추구한다는 점을 감안하면 의료전달체계 정립 문제를 고려해야 한다고 판단했다. 소비자 입장에서는 공급자의 불필요한 과잉진료 감소로 비용부담이 줄어들 수 있지만 반대로 과소진료가 나타나면 질 저하 가능성이 있다고 지적했다. 정부 및 보험자, 의료산업 측면에서는 총액 결정 과정과 배분 주체, 신뢰할 수 있는 예산결정 모형과 데이터, 공급자와의 예산 협상 기구 등 인프라 구축 등이 선결돼야 한다고 언급했다. 또 의료서비스 공급자는 질은 우수하지만 고가인 서비스는 제공할 유인이 없는 관계로 의료기기나 의약품 공급자는 신제품 개발에 투자하지 않을 수 있고 이는 의료산업 발전이나 경쟁력 저하로 이어질 수 있다고 우려했다. 참조가격제에 대해서도 입장을 밝혔다. 공급자는 효과가 우수한 저가약 처방 동기가 부족하다는 점에서, 소비자는 정보 비대칭성으로 의약품 가격 및 적응증에 대한 정확한 정보가 없어 결국 의사 처방에 따라 약을 소비할 가능성이 높아질 수 있는 문제가 제기될 수 있다고 바라봤다. 그러면서 KRPIA는 "정부 및 보험자는 참조가격제 도입과 관련해 의약품 분류, 가격상한선 설정 등의 내용을 의료 제공자인 의사나 약사에게 전파하는 과정 등에 들어가는 비용을 고려해야 한다"고 조언했다. 특히 제약산업 측면에서 참조가격제 도입은 신약개발 동기를 저하시키고 신약에 대한 환자접근성을 악화시킬 수 있다며 신약 개발을 위한 다각적인 정책적 지원을 요구했다.

메디칼타임즈=신영석 최근 건강보험 관련 진료비 지불제도의 개편에 대한 논의가 뜨겁다. 정부는 건강보험정책심의위원회의 의결을 거쳐 2012년 7월부터 7개 질환군(맹장, 제왕절개, 백내장, 편도, 치질, 탈장, 자궁)에 대해 종래의 행위별 수가제에서 포괄수가제(질환별 정액 수가제)로 진료 보상방식을 바꾸어 적용할 것을 발표하였다. 이에 의사협회는 환자의 상태에 상관없이 동일한 가격이 보상되면 공급자는 진료량(상대적으로 저렴한 재료 등)을 감소시켜 서비스 질이 떨어질 것이라는 주장으로 강력 반발하고 있다. 건강보험이 도입된 지 35년이 경과하고 있는 요즈음 우리나라 건강보험체계에 중대 전환기가 도래했음을 알리고 있다. 최근 논란의 배경을 필자의 입장에서 개진해보고자 한다. 제도 도입 12년만인 1989년에 전국민 대상 의료보장제도가 완성되고 2000년 의약분업, 건강보험 통합 등을 통해 명실공이 건강보험이 국민의 건강을 책임지는 파수꾼의 역할을 수행하고 있다. 그러나 2001년 약 13조원에 불과하던 건강보험 급여비가 2011년에 36조원을 초과함으로써 불과 10년만에 2.7배 증가하여 년평균 약 10.46%씩 폭증하고 있다. 이를 감당하기 위해 국민이 직접 부담하는 보험료는 2001년에 9조원에서 2011년에 약 32조원으로 훨씬 가파르게 증가해오고 있다. (지난 10년 동안 약 3.56배 증가하여 년평균 증가율은 13.5%에 이름) 한국보건사회연구원의 자료에 의하면 2020년 건강보험 급여비는 80조원을 상회할 것으로 예측된다. 제도의 지속가능성에 의문이 드리워지고 있는 것이다. 재정 증가의 원인으로 보장성 확대, 소득 증가, 급속한 고령화, 신약 및 신의료 기술의 발달 등이 대두되고 있지만 이러한 요인들은 피할 수 없는 흐름이다. 필자를 포함한 많은 전문가들은 이러한 요인보다 지불보상제도에 원인을 돌리고 있다. 즉 제도의 지속가능성 제고를 위해서는 진료비 보상체계를 개편해야한다는데 대부분의 전문가들이 공감하고 있다. 과잉 공급을 억제하기 위한 방편으로 여러 지불제도가 검토되면서 최근 7개 질환에 대한 포괄수가제(DRG)가 결정되었다. 포괄수가제로의 전면시행이나 총액예산제 또는 총액계약제로의 전환은 현실적인 여건 미비로 시행이 어렵기 때문에 일단 지난 10여년간 시범사업 등으로 크게 문제가 없었던 7개 질환에 대한 포괄수가제를 전면 시행하면서 문제점이나 제도 적용의 한계점들을 탐색해보고자 하는 것이다. 필자는 건강보험의 지속가능성을 제고시키기 위한 진료비 지불제도로 포괄수가제가 정답인지에 대해서는 회의적이다. 진료비 지불제도는 제도를 지속가능하게 함은 물론 의료의 질이 하락하지 않아야 한다. 제도의 지속가능성을 높이기 위해서는 급여비 전체에 대해 상한을 설정하지 않을 수 없다. 상한선을 설정하되 환경이나 여건 변화에 탄력적으로 대응할 수 있는 Soft Cap이 적절할 것으로 판단된다. 외래부분은 행위별 수가제를 현재처럼 시행하되 전체 외래 급여비에 상한선을 설정하여 환산지수가 사후적으로 결정되는 체계를 적용하면 의료의 질도 동시에 관리가 될 것이다. 입원은 질환별 정액제(포괄수가제)를 시행하되 전체 급여비에 상한을 설정하는 것이다. 질 관리를 위해 질환별 정액제가 필요할 것으로 판단된다. Performance에 따라 보상을 차등하는 방법도 동시에 강구할 필요가 있다. 이러한 제도가 시행된다면 심사는 공급자 자체적으로 시행하여도 무방할 것으로 판단된다. 위에서 제시한 방향으로 진료비 지불제도가 개편되려면 여러 가지 사전 준비가 필요하다. 첫째, 저수가 논쟁이 뜨겁기 때문에 이를 검증하기 위해 요양기관 대상 원가자료 확보를 위한 체계구축이 시급하다. 최소 3년 자료는 필요할 것으로 판단된다. 가입자와 공급자가 모두 참여하여 원가를 검증한 후, 필요하다면 현행 수가를 인상하여 공급자들도 기꺼이 제도개편에 참여할 수 있는 여건을 만들어야 한다. 둘째, 상한선 조정 메카니즘이 제도화되어야 한다. 공급자, 가입자들이 동의할 수 있는 기본 틀을 정비하되 예상하지 못한 여건 변화 등을 반영하기 위해 탄력적 대응이 가능하도록 Soft Cap을 설정하도록 한다. 기본 틀은 보장성 확대, 소득 증가, 고령화 정도, 의료기술 발달 등이 반영될 수 있어야 한다. 셋째, 진료비 지불제도의 개편은 의료공급체계, 전달체계의 개편을 동반한다. 이에 대한 중장기 로드맵도 동시에 강구되어야 한다. 본고는 최근의 논란을 직시하면서 향후 건강보험제도의 진료비 지불제도의 개편방향에 대해 논의하였다. 세계적으로 칭송받는 우리의 건강보험이 자손 후대에 걸쳐 지속가능하도록 모든 참여자가 한 발 물러서서 중지를 모을 수 있기를 희망한다. 본 칼럼은 메디칼타임즈 편집 방향과 다를 수 있습니다.

메디칼타임즈=박양명 기자정부의 보장성 강화 정책이 실효를 거두지 못하고 있다는 연구결과가 나왔다. 정책에 투입되는 비용도 늘어나고, 국민의 의료비도 그보다 웃도는 수준으로 증가하고 있기 때문이다. 한국보건사회연구원 오영호 박사팀이 최근 발표한 '우리나라 건강보험 보장성의 평가와 정책방향' 보고서에 따르면 국민건강보험 보장성 확대는 국민 의료비부담의 경감이라는 본래의 취지를 달성하지 못하는 것으로 나타났다. 연구진은 국민건강보험공단의 진료비와 급여비 자료를 기초로 건보 진료비 증가 요인은 연령별 1인당 진료비 증가, 인구구조 고령화, 의료이용률의 변동으로 분리해 2030년까지 얼마나 증가하는지 추측했다. 그 결과 진료비는 2030년 최저 26조2000억원에서 최대 115조3000억원인 것으로 나타났다. 이는 2015년 최저 9조원에서 최대 57조5000억원보다 2배이상 증가한 수치다. 2030년까지 국민건강보험 진료비 추세 급여비도 2030년에는 최저 20조2000억원에서 최대 88조8000억원이었다. 2015년 최저 6조9000억원에서 최대 44조3000억원 보다 3배이상 늘어났다. 2030년까지 국민건강보험 급여비 추세 또 보장성 확대에 따라 환자는 2010년에는 약 7000억원을, 2011년에는 9200억원을 추가로 부담했다. 연구진은 "보장성 강화에 따른 의료이용률 증가는 환자에게 추가적 부담을 가져오는데 이는 보건당국에서 추정하는 보장성 확대 규모를 웃돌고 있다. 환자의 추가 부담은 비급여부분을 제외한 것이기 때문에 법정비급여와 임의비급여를 합하면 더 늘어날 것"이라고 설명했다. 연구진은 보장성 강화를 위한 방안으로 포괄수가제, 총액예산제를 제시하고 있다. 연구진은 "보장성을 강화하기 위해서는 건강보험 재정 안정이 필요한데 건강보험 수입 증대에는 한계가 있기 때문에 지출 절감을 해야 한다"고 밝혔다. 그 방안으로 세가지를 제시했다. 의료비 절감 방안으로 현행 진료비 보상제도인 행위별수가제에서 포괄수가제, 총액예산제 같은 사전지급제로 전환할 필요가 있다는 것. 연구진은 그 이유에 대해 "행위별수가제도하에서는 의료행위에 대해 사후보상을 해주기 때문에 의사들이 비용을 절감하려는 인센티브를 갖지 않는다. 환자입장에서도 환자-의사간 정보의 비대칭성과 낮은 본인부담금 때문에 의료서비스에 대한 수요가 필요 이상으로 늘어날 가능성이 있다"고 설명했다. 또 진료비의 30%를 차지하는 약제비를 줄이기 위해 처방률 및 처방건당 약품수를 줄이고, 고가약 처방비중을 감소시키며, 복제약 처방을 권장해야 한다. 마지막으로 보건의료자원의 적정수급을 위한 모니터링 시스템 구축 등의 대책이 필요하다고 밝혔다.

메디칼타임즈=장종원 기자 의협회장 선거에 출마한 후보의 정책적 판단과 인간적인 면면은 들여다볼 수 있었다. 그러나 각 후보들의 대한 세밀한 검증은 아쉬웠다. 지난 14일 는 서울대 암연구소에서 제37대 의협회장 선거 후보자 합동토론회를 개최했다. 이날 행사는 간선제 방식의 이번 선거의 마지막 토론회라는 점에서 주목을 받았다. 각 후보들은 이날 토론회에서 타 후보와 차별화를 시도하면서 의협회장의 적임자가 본인임을 강조했다. 나현 후보 먼저 나현 후보는 메시아론을 들고 나오면서 노환규 후보와 각을 세웠다. 그는 "의협회장 선거때마다 의료계를 구원할 메시아가 등장했다"면서 "하지만 메시아를 자처하며 당선된 회장들의 과거를 보면 결과는 참담했다"고 주장했다. 최덕종 후보는 "(내부분열된 의료계에) 누군가가 나서서 접점을 찾고 신뢰를 회복해야 한다. 내가 그 가교 역할을 하겠다"면서 "젊은 의사를 보호하고 전공의들의 눈물을 닦아주겠다"고 강조했다. 전기엽 후보는 "의사들이 사회에서 질시를 받는 것이 아니라 사랑받고 존경받을 수 있도록 거듭나게 하겠다"면서 "의협이 국민과 함께 발전하는 의사단체로 만들겠다"고 설명했다. 주수호 후보는 "소통과 화합의 길잡이가 되고 의협의 위상을 바로잡고 앞길을 밝히겠다"면서 "충분한 경험과 인맥을 쌓았으며 얼치기가 아니다. 대책없는 투쟁은 좌절감만 줄 것이다"고 강조했다. 최덕종 후보 노환규 후보는 사망진단까지 받은 아이가 건강하게 성장한 경험담, 전의총의 등장을 첫 번째, 두 번째 기적이라고 소개하고 세 번째 기적을 만들기 위해 출마했다고 밝혔다. 윤창겸 후보는 "이번 선거는 앞으로 의료계가 어떻게 변할까에 대한 방향타를 정하는 전환점"이라면서 "의사 프로페셔널리즘, 의료윤리를 빼고 모두 바꾸겠다. 저를 선택해달라"고 지지를 호소했다. "선택의원제 찬성하냐" "간호법 개정 추진한 이유 무엇이냐" 이날 토론회가 주목받은 것은 후보자간 상호토론이었다. 이를 통해 각 후보들이 현안과 쟁점을 가지고 맹렬히 격돌할 것으로 전망했다. 그러나 후보가 몸을 사리면서(?) 본격적인 검증은 이뤄지지 않았다. 나현 후보는 상호질문을 모두 포기했다. 전기엽 후보 먼저 노환규 후보는 주수호 후보에게 영화 '식코'와 '하얀정글'을 실제로 본 적이 있는지 여부와 정당별 무상의료 정책의 비교를 주문했다. 이에 대해 주 후보는 "보지 못했고, 세밀한 비교에 대한 지식은 없다"고 인정하면서도 "분명한 것은 재원 조달에 문제 있다는 노환규 후보의 논리로는 설득하지 못한다"고 역공을 폈다. 윤창겸 후보는 나현 후보에게 선택의원제 찬성 여부를 물었다. 이에 대해 나 후보는 "이 문제도 결국 소통의 문제"라면서 선택의원제가 선택과 등록이 없는 만성질환관리제로 전락했다"고 기존 입장을 굽히지 않았다. 주수호 후보 주수호 후보도 나현 후보에게 질문공세를 펼쳤다. 나 후보가 정책을 실천하는 사람이지만 정책은 잘 모른다는 발언을 지적하며 의료정책에 대한 철학의 빈곤을 지적했다. 나 후보는 "의료정책에 대한 철학과 기본적인 상식이 있다"면서 "오히려 집해부가 바뀔 때마다 상을 엎고 가는 것이 더 문제다"고 강조했다. 전기엽 후보는 과거 간호법 개정 추진 전력에 대한 입장을 질문했다. 노 후보는 "오해가 많다. 본질을 호도하는 것"이라면서 "간호사와 조무사가 교육과정은 다르지만 동일한 업무범위로 의료법이 개정돼야 한다는 원칙적 얘기를 한 것"이라고 반박했다. 노 후보는 최덕종 후보에게 의협회장으로서의 자질을 갖췄는지 물었다. 이에 대해 최 후보는 "의쟁투 당시 권한대행을 원만히 수행했으며, 울산시의사회장을 통해 3년간 수련했다"고 강조했다 . 나현 "회원 다 죽어가는데 실리가 먼저" 5명 후보는 "명분' 노환규 후보 이날 토론회에서 나현 후보는 선택의원제를 비롯해 일부 현안에 대해서 타 후보와 뚜렷한 입장차를 보였다. '실리'와 '명분'을 선택하는 질문에 나현 후보만 유일하게 '실리'를 먼저 선택했다 나 후보는 "단기적으로 실리다. 회원들이 다 죽어가고 있다"면서 "일단 살려놓고 명분을 찾아야 한다"고 강조했다. 그러나 최덕종 후보는 "대만의사들이 단기적 실리에 넘어가 총액예산제를 수용한 것"이라고 말했고, 전기엽 후보는 "밥을 먹어야만 사는 것이 아니다"고 반대 의견을 분명히 했다. 주수호 후보는 "실리라는게 어차피 0.1~0.2% 얻어내는데 불과하다. 이 때문에 가야할 길을 못 가선 안된다"고 말했고 노환규 후보도 "2000년 의쟁투에서 이미 경험했다. 장기적 실리에 주목해야 하고 그것이 명분이라고 생각한다"고 강조했다. 윤창겸 후보는 "저수가 제도가 처음 시작된 것도 세금을 줄이려 낮게 신고하디보니 시작된 것"이라면서 "명분이 우선이다"고 설명했다. 이날 토론회에서는 각 후보에 스스로 단점을 묻는 질문도 나왔다. 윤창겸 후보 윤창겸 후보는 "정이 많아서 면전에서 싫은 소리를 못한다"고 말했고 노환규 후보는 "얼굴 인식기능이 떨어지는게 치명적이다. 다만 아내는 한번 보면 안다"고 말했다. 주수호 후보는 자신감에 차 있는 모습이 겸손치 못해 보인다는 점을 단점으로 설명했고, 전기엽 후보는 키가 작고 얼굴이 넓다는 점을 지적했다. 최덕종 후보는 "남자가 할 말이 아닌 것 같은데, 집사람의 마음을 아프게 하지 못한다"면서 애처가임을 공개적으로 밝혔고, 나현 후보는 "안과 전공으로서 의료정책에 해박하지 못하다. 눈이 마음의 창이기 때문에 솔직한 게 흠이다"고 답했다.

메디칼타임즈=이지현 기자 |제37대 의협회장 선거 후보자 합동토론회| 사회자 질문 사회자: 서울의대 권용진 교수 의료계에서 일을 하다보면 실리와 명분 중 하나만 선택해야하는 상황이 자주 온다. 둘 중 하나만 선택한다면? 나현 후보 단기적으로 실리다. 회원들이 다 죽어가고 있다. 일단 살려놓고 명분을 찾아야한다. 최덕종 후보 명분이다. 대만의사들이 단기적 실리에 넘어간 것이다. 결국 총액예산제를 수용한 것이고, 5년 후 10년 후 수가인상은 결코 이뤄지지 않았다. 지금도 일종의 인센티브를 준다고 걸려 넘어가면 어떤 명분으로도 이를 주장한 근거가 사라진다. 전기엽 후보 명분이다. 밥을 먹어야만 사는 게 아니다. 명분이 중요하다. 주수호 후보 명분이다. 실리라는 게 어차피 0.1~0.2% 얻어내는데 불과하다. 이 때문에 가야할 길을 못가선 안된다고 본다. 노환규 후보 지난 2000년 의쟁투에서 이미 경험했다. 무엇이 됐든 장기적 실리에 주목해야 하고 그것이 명분이라고 생각한다. 주수호 후보 이는 개인적 문제가 아니라, 2000년도 의쟁투에 나섰던 모든 분들에 대한 폄하이기 때문에 그냥 넘어갈 수 없다. 노환규 후보 절반의 성공이며, 절반의 실패가 맞다. 그러나 우리가 실패에서 교훈을 찾아야 하니깐 얘기한 것이다. 윤창겸 후보 명분이다. 저수가 제도가 처음된 것도 세금을 줄이려고 하다보니 저수가가 된 것 아니냐.

메디칼타임즈=메디칼타임즈보건복지부가 외과, 산부인과 등에서 현재 자율적으로 시행중인 7개 질병군 포괄수가제를 올해 7월부터 점차 의무적용하겠다고 발표하자 의료계의 반발이 갈수록 거세지고 있다. 포괄수가제는 잘 알려져있다시피 비급여·비보험 항목을 급여화해 진료량에 상관없이 일정액을 지불하는 수가제도다. 복지부는 이 포괄수가제도가 전체 의료기관에 당연적용되면 입원환자들의 진료비 부담이 경감되고, 의료진의 불필요한 검사·처치가 감소할 것으로 기대하고 있다. 포괄수가는 수정체, 편도 및 아데노이드, 충수·서혜 및 대퇴부탈장·항문, 자궁·제왕절개분만수술에 대해 20002년부터 희망하는 의료기관에 한해 적용되고 있다. 복지부는 이를 위해 1997년부터 2001년까지 5년간 3회에 걸쳐 총 8개 질병군에 대해 시범사업을 실시한 바 있다. 복지부는 2003년에도 포괄수가제 당연적용을 시도한 바 있다. 복지부는 그해 7월 11월부터 포괄수가제 당연적용 방침을 발표했다. 이어 8월에는 7개 질병군 포괄수가제를 모든 요양기관에 의무화 하는 내용의 국민건강보험법시행령 개정안을 입법예고하고 나섰다. 그러자 의협뿐만 아니라 병협, 대학병원, 학회들이 강하게 반발하고 나섰다. 대한전공의협의회와 포괄수가제 관련 외과, 산부인과, 안과, 이비인후과 등 4개과 전공의들은 집단행동에 들어가겠다고 경고했다. 결국 복지부 당시 김화중 장관은 포괄수가제 당연적용 방침을 발표한 지 두달만에 백기를 들고, 적용 대상 질환을 확대하는 것으로 방향을 수정했다. 지금과 그 당시 상황을 보면 닮은 점이 있다. 복지부는 지난해 8월 미래위원회가 포괄수가제 단계적인 확대를 권고했고, 병협이 수가계약 부대조건으로 '2012년에 7개 질병군 포괄수가제를 논의해 확대키로 한다'는 내용에 합의했다는 점을 강조하고 있다. 그러나 포괄수가제 단계적 확대와 당연적용은 엄연히 다른 사안이다. 또한 당시에도 복지부는 병협으로부터 포괄수가제 조건부 수용을 이끌어냈지만 '밀약설'이 제기되면서 역풍을 맞은 바 있다. 뿐만 아니라 복지부는 2003년 포괄수가제를 힘으로 밀어붙이다 의료계의 반발에 부딛혀 포기했음에도 불구하고 똑같은 과오를 되풀이하고 있다. 7개 질병으로 입원한 환자에 대해 행위별수가를 적용하지 않고 포괄수가제를 적용하는 것은 진료비 지불방식의 큰 변화를 의미하고, 의료계는 이를 총액예산제 등을 도입하기 위한 신호탄으로 생각하고 있다. 적정수가를 보장하기보다 의사들을 통제하기 위한 수단으로 인식되는 한 포괄수가제 당연적용은 엄청난 저항에 부딛힐 수밖에 없다. 따라서 복지부는 먼저 적정수가 보장방안을 제시한 후 의료계와 진지하게 대화하는 게 우선이다. 당연적용 시점을 못 박아놓고 따라오라는 것은 2003년식이다.

메디칼타임즈=안창욱 기자건강보험 재정 안정을 위해 총액예산제, 포괄수가제 등을 도입해야 한다는 주장이 끊이지 않고 있다. 기획재정부는 24일 한국개발연구원(KDI)과 공동으로 학계‧언론‧시민단체 등 각계 전문가들이 참여한 가운데 복지분야 중장기 재정 운용방향에 대한 공개토론회를 열었다. 이날 보건사회연구원 신영석 사회보험연구실장은 '건강보험 재정 건전성 제고방안' 주제발표에서 진료비 지불제도 개편 필요성을 역설했다. 신영석 연구실장은 "2001년 약 13조원이었던 보험급여비가 2010년 약 34조원으로 연 평균 11% 증가하고 있다"면서 "이는 GDP보다 빠른 속도"라고 환기시켰다. 그는 "고령화, 소득 증가에 따른 의료 욕구 증가 등을 감안할 때 2020년이면 보험재정 규모가 87조원에 이를 전망"이라며 "현행 재정방식으로는 건강보험의 지속성 유지에 한계가 있으며, 재정 안정화를 위한 방안 모색이 필요하다"고 강조했다. 신영석 연구실장은 대형병원 환자 쏠림현상, 과도한 약제비 비중, 의료설비 과잉투자 등으로 인해 의료자원 활용상 비효율을 초래하고 있으며, 현행 진료비 지불제도인 행위별 수가제가 의료 서비스 과잉공급 및 과다소비의 유인이 있다고 지적했다. 이에 따라 신 연구실장은 "질환 중증도별, 의료기관 종별 본인부담률을 차등화해 의료전달체계를 개편하고 약제비 관리를 위해 참조가격제를 도입해야 한다"고 밝혔다. 참조가격제는 의약품을 성분‧효능별로 분류해 그룹별 기준약가를 산정하고, 기준약가의 2배까지만 보험급여를 인정하는 방식으로, 초과분은 환자본인이 부담한다. 이와 함께 신 연구실장은 개별 진료행위에 대해 진료비를 산정하는 현행 행위별 수가제를 질병군별로 미리 정해진 만큼만 보상하는 총액예산상제, 포괄수가제로 전환해야 한다고 주장했다.

메디칼타임즈=이창진 기자 [특별기획]보건의료미래위원회를 진단한다 보건복지부는 지난 8일 의료계와 시민단체 및 공익단체, 관련부처 26명으로 구성된 ‘보건의료미래위원회’를 발족했다. 복지부는 이를 통해 건강보험과 의료자원 등 의료체계의 구조적 문제를 해결할 근본적인 제도개선을 마련한다는 방침이다. 미래위원회를 바라보는 보건의료계의 시각을 통해 바람직한 방향을 모색한다. -편집자 주- ------------------------------------ 허울뿐인 위원회 재연되나 합의로 포장된 건보 압박책 ------------------------------------ 의약분업 이후 10년간 지탱해 온 보건의료제도에 빨간불이 켜졌다. 2010년말 기준 건강보험 재정 당기적자가 1.3조원이 발생했다. 건강보험 적립금 추계인 2009년 2.2조원, 2010년 0.9조원, 2011년(전망치) 0.4조원에 비춰볼 때 1조원 가량의 재정불균형이 예상된다. 보건복지부가 보건의료미래위원회(이하 미래위원회) 카드를 꺼낸 이유도 이 때문이다. 최근 10년간(00~10년) 건강보험 재정 현황.(단위:억원) 저수가 정책으로 일관된 단기 처방으로는 건강보험체계를 더이상 지탱하기 힘들다는 판단이 내재되어 있다. 건강보험 재정 위기는 이번이 처음은 아니다. 의약분업 직후 급속도로 악화된 건강보험 재정 극복 차원에서 ‘건강보험재정건전화특별법’(02년)이 제정되어 호전되자 중증질환 보장성 확대와 약제비 적정화 방안으로 2007년 또 다시 악화됐다. 건강보험 재정위기 세번째…강경책과 땜질처방 일관 당시 복지부는 식대와 6세 미만 아동의 보장성 확대 계획을 수정했으며 외래소액진료비 정액제 폐지라는 강경책과 땜질식 처방을 병행했다. 그리고 지난해부터 또 다시 불거진 현 재정위기까지 세번째 고비를 맞이한 셈이다. 미래위원회의 7개 논의 과제 중 ‘건강보험 지출 효율화’가 우선 순위에 배치된 이유이다. 복지부 이동욱 보건의료정책관도 “가장 필요한 것은 건강보험 지출 효율화”라고 전하고 “가산제도 조정은 빨리 논의하고 중장기적으로 포괄수가제와 총액예산제 등도 미래위원회에서 논의될 것”이라고 말했다. 미래위원회의 7대 논의과제(안). 이는 자칫, 공급자의 희생만 강요하는 통제 일변도로 이어질 수 있다는 시각이다. 인천시의사회 김남호 회장은 “의료계만 압박하는 위원회로 전락할 것이 걱정된다”면서 “재정적 파이는 정해놓고 영상검사 수가인하와 리베이트 수사 확대 등 한쪽에만 치우친 정책은 형평성에 맞지 않는다”고 지적했다. 병원협회 정영호 보험위원장도 “지출 효율화는 곧 행위별수가제를 신포괄수가제로 전환하기 위한 수순에 불과하다”며 “재정위기도 있지만 정치권에서 신뢰받지 못하는 상황에서 궁여지책으로 만든 것이 미래위원회”라고 꼬집었다. 복지부도 공급자에 치중된 가격통제의 한계를 자인하고 있다. 지속적인 보장성 확대를 위해서는 지출 절감과 더불어 추가적인 비용 부담 등 재원 확보가 필요하다는 입장이다. 복지부 “의료제도 지속성 위한 논의 불가피” 복지부 성창현 팀장(미래위원회 TF)은 “국가와 국민이 부담해야 하는 의료비와 보장성, 의료 질 문제를 내놓고 논의하자는 것이 미래위원회의 취지”라면서 “보건의료제도의 지속성을 위해 큰 범위에서 논의가 불가피하다”고 언급했다. 진수희 장관은 지난 7일 미래위원히 첫 회의에서 참석자들에게 최소한의 합의도출을 당부했다. 병협 성상철 회장과 악수하는 모습.(사진 제공:복지부) 문제는 보장성 확대의 이면에 가려진 보험료율 인상이다. 국회의원 보궐선거로 이미 불붙은 내년도 총선과 대통령 선거 국면에서 국민 부담을 전제한 합의 도출이 가능하겠냐는 점이다. “선거 임박 보험료 인상 의문…복지부 불신 이유 있어” 개원내과의사회 이원표 회장은 “적정부담과 적정진료, 적정수가의 근본적 문제는 외면한채 의료계만 쥐어짜는 형태로 간다면 안된다”면서 “복지부가 콩으로 메주를 쑨다해도 믿지 못하는 의사들의 정서에는 이유가 있다”고 강조했다. 의사협회 장현재 의무이사도 “선거가 임박한 상태에서 상식적으로 보험료 인상이 쉽겠느냐”며 “정부의 투자 없이 의료계만 압박하는 논의가 된다면 무슨 의미가 있느냐”고 반문했다. 미래위원회의 논의일정(안), 안건준비 등 소요시간을 고려해 조정될 수 있음. 보건사회연구원 오영호 박사는 “경증질환 약값 인상이 예정된 상태에서 보험료 인상까지 더해진다면 국민이 느끼는 체감은 클 수밖에 없다”고 우려하고 “하지만 고통분담 없이는 재정위기 극복이 쉽지 않을 것”이라고 전망했다. 국민과 공급자, 보험자 모두가 향후 10년을 내다보며 지속가능한 의료체계를 위한 최소한의 합의를 도출한다는 미래위원회에 거는 기대보다 우려가 큰 이유도 여기에 있다.

메디칼타임즈=장종원 기자 총액예산(계약)제 도입, 보험료 인상, 요양기관 계약제 도입, 의료전달체계 개편 등 다양한 건강보험 재정위기 극복 방안들이 제시됐다. 하지만 어떤 정책이든 이를 적극적으로 실현시킬 의지가 없는 현 상황에서 건강보험 재정 안정은 요원하다는 지적이다. 22일 건강보험공단에서 열린 '건강보험 재정위기 극복을 위한 대토론회'에서는 재정위기 극복을 위해 수입과 지출 등 다양한 부문에서의 방안들이 제시됐다. 먼저 이날 토론회에서는 보험료 인상과 부과체계 개편에 있어서는 상당수 토론자가 찬성 의견을 보였다. 서울대 권순만 교수는 "궁극적으로 보험료 인상이 필요하며, 민간보험 가입률을 보면 국민들이 지불할 여력도 있다"면서 "이제 필요한 것은 소비자 설득"이라고 강조했다. 반면 서울대 김진현 교수는 "재정위기 때마다 지출 관리대책을 논의하기보다는 보험료 인상으로 해결하는 방법을 채택해왔다"면서 "이제는 정책의 우선순위를 지출관리에 초점을 두어야 한다"고 지적했다. 요양기관 당연지정제를 계약제로 전환하는 안도 논의됐다. 김 교수는 "요양기관 계약제를 통해 과잉청구하는 기관들에 대해 지정을 취소하는 부분을 활성화하면 재정관리에 있어 경찰효과가 발생할 수 있다"고 주장했다. 이에 대해 의사협회 정국면 부회장은 "현재의 시스템에서 계약제를 하면 의사의 직업 선택의 자유를 침해하는 것"이라면서 "의업 자체를 못하도록 하는 것은 안된다"고 반박했다. 이밖에도 총액예산제 도입, 건강보험 보충급여 허용, 병상총량제, 의료전달체계 개편 등 다양한 건강보험 재정위기 극복 방안들이 제기됐다. 하지만 이날 토론회에서는 건강보험 재정위기 극복의 방안이 아닌 정책 실현 의지를 지적하는 목소리가 적지 않았다. 이미 다양한 방안이 나왔고 논의됐지만 정작 이를 실천할 정부의 의지가 없다는 것이다. 민주노총 김경자 사회공공성위원장은 "이미 건강보험 제도가 어떻게 가야하는지는 굉장히 논의가 많았다"면서 "이제는 내용의 문제가 아니라 어떤 정책을 선택해 단계적으로 밟아나가느냐가 중요하다"고 강조했다. 김진현 교수도 "지금까지 몰라서 못하는 게 아니라 집행할 의지가 없어 못하는 것"이라면서 "정책 집행의지와 수행능력이 핵심이 될 것"이라고 주장했다. 병협 정영호 보험위원장은 "건강보험 재정 안정화 이외에도 고령화 사회 진입과 미래 세대의 지속 성장 가능한 로드맵 구축을 위해 대통령 직속 특별위원회를 구성, 운영하자"고 제안했다.