메디칼타임즈=최선 기자심부전 환자를 대상으로 한 연구에서 세마글루타이드의 체중 감소 효과가 여성에서 더 크게 나타난다는 것이 밝혀졌다.여성의 체중 감소가 더 많았음에도 불구하고 심부전 증상의 개선은 성별에 따라 비슷해, 세마글루타이드의 심부전 개선이 체중 감소와 무관하게 독립적으로 작용할 수 있다는 게 연구진의 판단이다.캐나다 토론토대 스보드 버르마 등 연구진이 진행한 박출률 보존(HFPEF) 심부전 및 비만 환자에서 성별에 의한 세마글루타이드 효능 임상(STEP-HFPEF) 결과가 미국심장학회 저널에 23일 게재됐다(DOI: 10.1016/j.jacc.2024.06.001). 세마글루타이드의 체중 감소 효과가 성별에 따라 차이가 난다는 연구 결과가 나왔다.(세마글루타이드 성분 오젬픽 제품 사진)심부전은 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 심장이 신체 조직에 필요한 혈액을 제대로 공급하지 못해 발생한다.연구진은 남성보다 더 많은 여성이 박출률(HFPEF)이 보존된 심부전을 앓고 있다는 점에 착안, 심부전 및 비만이 있는 사람들을 대상으로 세마글루타이드가 성별에 따른 치료 효과를 평가하는 임상에 착수했다.좌심실 박출률 45% 이상, 체질량 지수 30 이상, 캔자스시티 심근병증 설문지 임상 요약 점수(KCCQ-CSS) 90점 미만은 환자 1145명을 1 대 1로 무작위 할당해 52주간 한쪽은 주당 한번 세마글루티드 2.4 mg을 투약했고 나머지는 위약을 투약케했다.1차 연구 종말점은 KCCQ-CSS 변화 및 체중 백분율 변화로, 2차 연구 종말점은 6분 걷기 거리(6MWD) 변화 및 모든 원인 사망, 심부전 사건으로 설정해 성별 간 차이를 비교했다.1145명의 환자 중 570명(49.7%)이 여성이었다. 여성은 체질량지수, 좌심실 박출률, C-반응성 단백질, 심부전 증상이 더 심했고, 남성에 비해 심방세동이나 관상동맥질환이 있을 가능성이 적었다.분석 결과 세마글루타이는 성별에 관계없이 KCCQ-CSS를 개선했지만 체중은 여성에서 더 많이 감소(여성 -9.6% 남성 -7.2%)했다.남녀 모두에서 6MWD의 개선이 이뤄졌다.연구진은 "비만 관련 HFpEF 환자에서 세마글루타이드는 여성에서 체중을 더 많이 감소시켰다"며 "반면 성별에 관계없이 심부전 관련 증상, 신체적 제한 및 운동 기능에서 유사한 개선을 나타냈다"고 평가했다.이어 "심부전 결과에 대한 세마글루타이드의 영향은 여성의 체중 감소가 더 컸음에도 불구하고 남녀 간에 유사했다"며 "이는 체중 감량을 넘어선 메커니즘이 심부전에서 역할을 할 수 있음을 시사한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자전자담배 사용이 심부전 발생 위험을 약 19% 높인다는 연구 결과가 나왔다. 전자담배가 금연을 돕는 도구라는 인식이 퍼져있지만 각종 연구가 축적되면서 전자담배가 다양한 방식으로 건강에 부정적인 영향을 미친다는 사실이 밝혀지고 있다.미국 볼티모어 메드스타헬스 야쿠부 베네-알라산 등 연구진이 진행한 전자담배 사용과 심부전 위험 증가 연구 결과가 6일부터 8일까지 애틀랜타에서 열리는 미국심장학회 과학세션에서 발표될 예정이다.전자담배 사용이 심부전 발생 위험을 약 19% 높인다는 연구 결과가 나왔다.전자담배는 니코틴 성분을 연소 없이 에어로졸 형태로 체내에 전달하기 때문에 종종 실제 담배 흡연보다 안전한 대안으로 여겨졌지만 다양한 연구가 축적되면서 잠재적인 부정적인 건강 영향 문제가 발견되고 있다.연구진은 국립보건원이 운영하는 미국 성인을 대상으로 한 대규모 국가 연구인 'All of Us'의 설문조사 및 전자 건강 기록 데이터를 사용해 17만 5667명의 연구 참가자(평균 연령 52세, 여성 60.5%)를 대상으로 전자 담배 사용과 심부전의 새로운 진단 사이의 연관성을 분석했다.분석 결과 평균 45개월의 추적 관찰 기간 동안 총 3242명의 참가자에서 심부전이 발생했다.전자담배를 사용하지 않은 사람들과 비교했을 때 전자담배 사용자의 심부전 발생 가능성은 19% 더 높은 것으로 나타났다.심부전 유형별로 데이터를 분석한 결과, 전자 담배 사용과 관련된 위험 증가는 박출률 보존 심부전(HFpEF)이 증가한 반면 박출률 감소 심부전(HFrEF)은 유의미한 증가가 관찰되지 않았다.다양한 인구학적 및 사회경제적 요인, 기타 심장병 위험 요인 및 참가자의 알코올 및 담배 제품을 포함한 기타 물질의 사용, 나이, 성별 등의 변수를 조정한 후에도 이런 위험도는 일관됐다.연구진은 "이번 연구 결과는 전자담배 사용이 심부전 등 심장 변화와 관련된 방식으로 심장에 영향을 미칠 수 있음을 시사한다"며 "많은 사람들이 담배를 끊은 후에도 오랫동안 전자담배 사용을 지속할 수 있기 때문에 전자담배는 금연 도구로 권장되지 않는다"고 제시했다.

메디칼타임즈=최선 기자엠파글리플로진(자디앙)이 좌심실 수축 기능에 무관하게 전방위 심부전 치료제로 적응증을 확대한 가운데 임상에서 사용된 약물 사용 적격 기준을 충족하는 실제 환자는 절반에 그칠 수 있다는 연구 결과가 나왔다.한국 급성 심부전 레지스트리에 등록된 환자를 대상으로 분석한 결과 미국 식품의약국(FDA)과 유럽의약청(EMA)이 승인한 약물 라벨링 기준은 대부분 충족했지만 실제 임상시험에서의 자격 요건을 적용한 결과 사용 기준에 부합하는 환자 수는 반토막이 났다.엠파글리플로진 성분 오리지널 의약품 자디앙 제품사진윤종찬 서울성모병원 순환기내과 교수 등이 진행한 국내 환자 대상 심부전 치료제 엠파글리플로진의 실제 적격성 및 비용효과 분석 결과가 대한의학회 학술지 JKMS에 8일 게재됐다(doi.org/10.3346/jkms.2024.39.e8).미국 식품의약국(FDA)과 유럽의약청(EMA)은 박출률 감소 심부전(HFrEF), 박출률 보존 심부전(HFpEF) 환자의 심혈관 사망률 및 심부전(HF) 입원을 감소시키는 약물로 엠파글리플로진의 적응증을 추가 승인한 바 있다.연구진은 엠파글리플로진의 심부전 관련 임상인 EMPEROR-Reduced 및 EMPEROR-Preserved의 포함 및 제외 기준을 실제 코호트 환자들이 얼마나 충족할 수 있는지 확인했다.또 태국 환자 데이터베이스를 사용한 선행 연구에서 엠파글리플로진은 HFrEF 환자에게는 비용 효과적인 것으로 나타났지만 HFrEF 환자에서는 그렇지 않은 것으로 나타난 바 있어 비용효과성에 대한 분석도 진행했다.한국 급성 심부전(KorAHF) 레지스트리에서 총 3108명의 HFrEF 환자와 2070명의 HFpEF 환자를 대상으로 박출률 감소 심부전 임상(EMPEROR-Reduced, 좌심실 박출률 40% 이하) 및 박출률 보존 심부전 임상(EMPEROR-Preserved, 좌심실 박출률 40% 초과) 환자 자격 요건, FDA와 EMA의 약제 사용 가능 기준을 적용했다.이어 비용효과성 분석은 평생 의료 비용과 질 조정 수명(QALY)을 예측하기 위해 마르코프 모델을 사용해 수행됐다.분석 결과 KorAHF 환자 중 91.4%가 FDA와 EMA의 약제 사용 기준을 충족한 반면 임상시험 참가 적격 기준으로는 그 절반인 44.7%만이 요건을 충족했다.HFrEF 환자는 HFpEF 환자에 비해 엠파글리플로진에 대한 적격성이 더 높았다.엠파글리플로진 사용이 적합하지 않은 주요 배제 요인은 100mmHg 미만의 수축기 혈압으로 이는 HFrEF 환자에서 더 자주 발생했고, 다른 주요 요인으로는 급성 심근경색 병력 및 신장 기능 장애(eGFR 20 미만)였다.엠파글리플로진을 투여한 HFrEF군에서 100명의 환자-년당 10.7건의 사건이 발생했고 한국 인구통계의 연령별 비심장병 사망률, 엠파글리플로진 임상에서의 심혈관 사망 및 입원 전환 환률을 기반으로 투약 비용, 조제 비용, 외래 방문 비용, 모니터링 비용 등을 계산했다(1정당 660원 적용).입원 비용은 KorAHF 등록에 포함된 환자의 평균 입원 비용인 3718 달러와 3349를 각각 HFrEF와 HFpEF에 적용했고 건강보험심사평가원에서 제공하는 데이터에서 부작용 관련 비용을 추정했다.분석 결과 엠파글리플로진의 비용효율성 증분비는 전체 모집단에서 질보정수명(QALY당 6764달러로 계산돼 이는 QALY당 1만 8182달러로 책정된 지불의사금액(WTP) 기준치보다 훨씬 낮은 것으로 나왔다.비용효과성은 HFpEF(QALY당 8971달러)보다 HFrEF(5012달러) 환자에서 더 컸다.연구진은 "코호트 분석 결과 FDA·EMA 적격 기준과 임상 적격 기준에는 큰 차이가 발생했다"며 "임상시험 기준에 따른 적격성과 라벨에 따른 적격성 사이에 큰 차이가 있어, 적격성 기준이 세밀하게 검증되지 않은 환자에게 엠파글리플로진을 투여할 가능성이 있다"고 지적했다.이어 "RALES 임상시험 발표 이후 스피로노락톤의 부적절한 사용으로 인해 고칼륨혈증 등의 부작용으로 인한 입원 및 사망이 증가한 바 있어 엠파글리플로진도 노령, 저혈압, 암, 진행성 만성신질환자에 대한 유효성 확인이 필요하다"며 "다만 엠파글리플로진은 한국 의료 환경에서 심박출율에 상관없이 심부전 환자에게 비용효과적이었다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자다파글리플로진 투약 초기 추정 사구체 여과율(eGFR)의 하락이 발생할 수 있지만 이를 근거로 투약을 중단해서는 안 된다는 연구 결과가 나왔다.10% 이상의 eGFR의 하락은 빈번했지만 이들에서 신장 관련 부장용이 발생하지 않은 만큼 이에 대한 확대해석을 경계해야 한다는 것이다.다파글리플로진 성분 오리지널 의약품 포시가 정. 최신 연구에서 초기 eGFR 하락이 신장 예후와 연관성이 없는 것으로 나타났다.미국 매사추세츠주 브리검여성병원 신장과 핀니안 맥커즐랜드(Finnian R. McCausland) 등 연구진이 진행한 박출률이 다소 감소하거나 보존된 심부전 환자에서의 다파글리플로진 투약과 eGFR 감소 연구 결과가 국제학술지 JAMA 심장학에 12일 게재됐다(doi:10.1001/jamacardio.2023.4664).다파글리플로진과 같은 SGLT-2 억제제는 신장 보호 효과를 입증한 바 있다. 문제는 당뇨병, 만성 신장 질환 및 심부전 환자에서 투약 초기 eGFR의 감소 현상이 나타난다는 것.연구진은 이같은 하락 현상이 실제 신장 예후에 영향을 미치는지 확인하기 위해 경미한 박출률 감소(HFmrEF) 또는 박출률 보존(HFpEF) 심부전 환자를 대상으로 한 DELIVER 임상을 2차 분석하는 방법으로 위험도 변화를 살폈다.EF 40% 이상, eGFR 25 이상인 참가자 5788명을 대상으로 초기 eGFR 감소(1개월 기준) 빈도를 다파글리플로진과 위약 간에 비교하고 초기 eGFR 감소와 심혈관(심혈관 사망 또는 심부전 사건) 및 신장(≥50% eGFR 감소, eGFR<15 또는 투석, 신장 원인으로 인한 사망)과의 연관성을 Cox 모델로 추정했다.분석 결과 기저치로부터 1개월까지 eGFR 수준의 평균 변화는 위약의 경우 -1이었지만 다파글리플로진의 경우 -4로 다파글리플로진 투약군의 eGFR 감소가 실제로 확인됐다.다파글리플로진에 배정된 환자를 늘릴 수록 초기 10% 이상 eGFR 감소 현상은 더욱 두드러졌다(2892명 중 1144명[40%] 대 2896명 중 737명[25%], 승산비 1.9).10% 이상 초기 eGFR 감소는 다파글리플로진 투약군에서 후속 신장 복합 결과와는 관련이 없었지만(aHR, 0.94), 위약에 무작위 배정된 사람들 중 eGFR이 감소한 경우 1차 심혈관 결과의 위험이 33%나 높아졌다(aHR 1.33).연구진은 "다파글리플로진으로 치료받은 HFmrEF 또는 HFpEF 환자 중 초기 eGFR 감소는 빈번했지만 후속 심혈관 또는 신장 질환의 위험과 관련이 없었다"며 "이러한 데이터는 초기 eGFR 감소에 반응해 약제를 중단해서는 안 된다는 지침을 뒷받침한다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=최선 기자글루카곤 유사 펩티드 1 수용체 작용제(GLP-1)인 세마글루타이드가 비만약 최초로 박출률 보존형(HFpEF) 비만 관련 심부전에 효과를 나타내며 기대감을 모으고 있지만 막상 임상 현장의 반응은 시큰둥한 분위기다.STEP-HFpEF 임상시험 설계가 사망률이나 입원과 같은 중증 지표에 초점을 맞추는 대신 관련 증상 개선에 초점을 맞췄고, 주사제 특성상 경구용 약제 대비 선호도가 떨어질 수밖에 없다는 것.특히 경구용 SGLT-2 억제제가 이미 심부전 치료 클래스1 등급으로 상향된 만큼 세마글루타이드의 설자리는 비좁을 수밖에 없다는 진단이다.박출률 보전 및 비만을 동반한 심부전 환자에 대한 세마글루타이드 투약 임상 결과가 국제학술지 NEJM에 21일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2306963).박출률이 보존된 심부전의 유병률은 증가하고 있으며, 특히 비만 환자의 경우 높은 증상 부담 및 기능 장애와 관련이 있다.박출률이 보존된 비만 관련 심부전을 표적으로 하는 치료법은 승인되지 않았다는 점에서 STEP-HFpEF 임상은 비만약 세마글루타이드를 기반으로 관련 환자들에게 효과가 나타나는지 확인하기 위해 진행됐다.ESC이 내놓은 2023년 심부전 치료 지침. 경구용 SGLT-2 억제제를 심부전 치료의 클래스 I로 상향시킨 까닭에 주사제형 세마글루타이드의 심부전 영역 임상적 활용성은 떨어질 수밖에 없다는 평가가 나온다.박출률이 보존되고 체질량지수(BMI) 30 이상인 심부전 환자 529명을 1:1로 무작위 할당해 주 1회 세마글루타이드(2.4mg) 또는 위약을 52주간 투약받게 했다.1차 연구 종료점은 캔자스시티 심근병증 설문지 임상 요약 점수(KCCQ-CSS)의 기준선 대비 변화와 체중 변화였고 2차 종료점은 6분 도보 거리의 변화였다.임상 결과 KCCQ-CSS의 평균 변화는 세마글루타이드군에서 16.6점, 위약군에서 8.7점(차이 7.8점)이었고, 평균 체중 변화 백분율은 세마글루티드의 경우 -13.3%, 위약의 경우 -2.6%였다.6분 걷기 거리의 평균 변화는 세마글루타이드군이 21.5m, 위약군에서 1.2m(차이 20.3m), C-반응성 단백질의 평균 변화는 각각 -43.5%, -7.3%, 심부전 검사 지표인 NT-proBNP의 변화는 각각-20.9%, -5.3%였다.성공적인 결과에도 불구하고 임상 현장의 기대감은 크지 않은 편이다.지난 달 개최된 유럽심장학회 연례회의(ESC 2023)에서 심부전 진료 지침에서 SGLT-2 억제제가 다양한 항목에서 클래스 I로 등급이 상향되며 심부전 치료제 지위를 공고히 했기 때문.정욱진 대한심부전학회 학술이사는 "GLP-1 계열 세마글루타이드가 비만약이기 때문에 투약하면 체중이 감소하면서 심부전 관련 증상을 개선한 것으로 보인다"며 "문제는 임상 설계대로 52주간에 걸쳐 맞아야 하는데 주사 제형이라 손쉬운 선택은 아니다"라고 말했다.그는 "개선된 지표 역시 사망률이나 입원과 같은 중증 지표가 아닌 까닭에 이를 심부전 치료제로 하기에도 좀 애매한 부분이 있다"며 "ESC는 SGLT-2 억제제를 심부전 치료제 클래스 I 등급으로 상향한 상황에서 세마글루타이드가 경쟁력이 떨어지는 건 사실"이라고 진단했다.ESC의 2023년 심부전 지침은 심부전 입원 또는 심혈관(CV) 사망 위험을 줄이기 위해 배출 분율(HFmrEF)이 다소 감소된 HF 환자에게 SGLT-2 억제제(다파글리플로진 또는 엠파글리플로진)를 권장(클래스 I, 증거 수준 A)한 바 있다.HFpEF 심부전 환자에서도 SGLT-2 억제제를 사용해 심부전 입원 또는 CV 사망(클래스 I, A)의 위험을 줄일 것을 권장하는 등 심부전 영역에선 SGLT-2 억제제의 위상이 한층 강화됐다.정 이사는 "SGLT-2 억제제가 경구제이며 체중 감량 효과까지 겸비하고 있기 때문에 세마글루타이드만의 차별적인 요소나 경쟁력은 부족하다"며 "동아시아인의 경우 BMI 지수 30 이상인 사람이나 비만과 심부전이 동반된 환자의 비율이 많지 않아 세마글루타이드의 임상적 유용성은 떨어진다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자지난 6월 개최된 제83회 미국당뇨병학회(ADA)는 흡사 비만약 신약의 전시장을 방불케했다.경구용 세마글루타이드 임상 및 게임체인저로 불리는 티제파타이드 SURMOUNT-2 임상, 비만이거나 제2형 당뇨병을 가진 사람들을 대상으로 한 GLP-1/GIP/글루카곤 삼중 작용제 레타트루타이드(LY3437943) 임상 등 각종 연구가 비만에 초점을 모은 것.비슷한 현상이 이달 25일 네덜란드에서 개최된 유럽심장학회 연례회의(ESC 2023)에서도 관찰됐다.치료제가 마땅치 않았던 박출률 보존형(HFpEF) 비만 관련 심부전에 GLP-1 계열 비만 치료제 세마글루타이드가 효과를 나타낸다는 결과가 나오면서 해당 분야의 첫 신약 탄생을 예고했다.HFpEF 치료제로서 비만 및 체중 감소를 특별히 표적으로 삼는 약물요법의 개발이 이뤄지지 않았다는 점에서 세마글루타이드는 향후 신약 개발 및 임상 설계에 이정표가 될 전망이다.ESC는 한술 더 떠 당뇨병 환자의 심혈관질환(CVD) 관리 지침을 발표하며 당뇨병 관리 없이는 각종 심장질환의 관리도 없다고 못을 박았다. 그리고 그 핵심으로 비만의 해결을 꼽았다.SGLT-2 억제제 및 GLP-1이 ESC 지침에서 핵심 약제로 등장한 것도 체중 감소 효과 때문. 과체중과 비만이 고혈압부터 이상지질혈증, 당뇨병, 심근경색 및 협심증 등 주요 심혈관계 질환의 핵심 인자라는 점에서 근본적인 문제 해결없는 치료는 미봉책에 그친다는 인식이 고개를 들고 있다.내분비계 학회들의 치료 패러다임이 변화하고 있는 이유 및 향후 전망에 대해 정리했다.▲만병의 근원 '비만'…과도한 체중이 질병 불러내분비 계열이 비만약제에 관심을 가지는 이유는 비만이 심혈관계 질환과 밀접한 관련을 가지기 때문이다. 둘은 호르몬 분비의 이상 등 복잡하게 상호작용하기 때문에 하나가 나빠지면 다른 동반 질환을 불러오고 이는 다시 질환을 악화시키는 악순환의 고리를 형성한다.ESC 연례회의에서 치료제가 마땅치 않았던 박출률 보존형(HFpEF) 비만 관련 심부전에도 글루카곤 유사 펩티드 1 수용체 작용제(GLP-1)인 세마글루타이드가 효과를 나타낸다는 연구 결과가 나와 주목을 받았다.체중이 늘면 체적이 늘어나며 상대적으로 혈관을 좁게 만들어 혈관 저항을 유발시킨다. 이어 비만으로 인한 인슐린 저항성 등 호르몬 조절 메커니즘 변화, 혈관 벽의 염증 발생도 고혈압의 위험을 증가시키고 심혈관 및 심장에 부하를 가중시켜 동맥경화, 심근경색, 심부전, 뇌졸중, 심장마비, 신장질환 등의 위험을 증가시킨다.이상지질혈증도 지방 함량이 높은 식단과 신체활동량 부족에서 야기된다. 과한 음식 섭취는 비만을 유발하고, 이는 혈중 콜레스테롤 및 중성지방의 농도를 높여 이상지질혈증 및 심혈관 질환 위험을 높인다.비만은 제2형 당뇨병 발병 위험을 증가시킨다. 당뇨병은 심혈관 질환의 주요 위험 요인 중 하나로 작용하며, 비만과 함께 발생하면 심혈관 질환 위험을 더욱 높일 수 있다.당뇨병학회가 체중 감소 약물의 중요성에 눈을 뜬 것도 이와 같은 이유다. 체중 감소만으로도 적정 혈당을 유지하고 당뇨병 발병의 위험을 낮추기 때문이다.심장 계열 학회의 분위기도 유사하다. 비만은 동맥경화를 촉진하고 혈관 내벽에 지방이 쌓이는 것을 증가시켜 심근경색 및 협심증과 같은 심혈관 질환의 위험을 높인다.심장이 충분한 혈액을 펌핑하지 못해 몸 전체에 적절한 혈액 공급을 제공하지 못하는 심부전도 고혈압, 비만 등이 주요 원인으로 지목된다. 정상 체중 대비 비만인에서의 심부전 발생 위험은 약 30% 이상 올라가는 것으로 보고된다.▲당뇨병 약제의 진화…구원 투수된 SGLT-2 억제제그간 주요 학회들이 대응법은 개별 질환에 대한 증상 조절 및 원인 질환 치료에 집중했다. 비만을 직접 타깃하지 못한 이유는 체중을 효과적으로 감소시키면서 심혈관 질환에 효과를 보이는 약제의 발견이 늦어졌기 때문.주요 학회들의 비만 타깃으로의 방향 전환은 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제의 적응증 확대와 무관치 않다. 그간 다양한 비만치료제가 개발됐지만 살만 빼는 기전과 달리 SGLT-2 억제제나 GLP-1은 플러스 알파가 있다는 뜻이다.ESC의 당뇨병 환자의 심혈관질환 관리 지침.  혈당과 무관하게 심혈관질환 고위험군에 SGLT-2 억제제나 GLP-1 제제를 사용토록 제시해 이들 약제가 더 이상 당뇨병 약제라고 선을 그었다.당뇨병 약제였던 SGLT-2 억제제는 현재 심부전 치료제에서 신장약으로 거듭 진화한 데다가 최근 비알코올성지방간에도 효과를 보인다는 점이 밝혀지면서 사실상 올인원 심혈관계 약제의 지위를 넘보고 있다.SGLT-2 억제제는 신장에서의 당의 재흡수를 억제해 혈당을 조절하는 역할을 하는데 이 과정에서 혈당이 소변으로 배출돼 체내의 총 혈당량이 감소한다. 체내 혈당량이 줄어들면, 체내의 에너지원이 부족해지고 이 과정에서 신체는 대체 에너지원을 활용, 지방 분해 및 에너지 소비가 증가한다.앞서 언급한대로 SGLT-2의 혈당 및 체중 감소 효과는 체내 수분 양을 감소시키며 이로 인해 혈압이 낮아지고 이는 심부전 환자에서 심장 부하의 감소 및 심장 기능 향상이라는 선순환으로 작용한다.SGLT-2 억제제를 통해 체내의 과잉 수분이 배출되면 부종이 감소하고 혈관을 확장돼 혈액 순환이 개선된다. 지방 분해와 케톤체 생성이 증가하는 과정에서 심근 대사를 개선한다.▲내분비계 치료 패러다임, 비만 관리로올해 대한당뇨병학회는 당뇨병 선별검사의 연령을 40세에서 35세로 낮춰야 한다는 화두를 던진 바 있다. 이 역시 고위험군의 조기 발견을 통한 체중 감소와 같은 선제적 대응이 당뇨병 발병을 낮출 수 있다는 인식을 공유한다.문민경 당뇨병학회 진료지침위원회 이사는 "당뇨병의 조기 진단을 통해서 처음부터 혈당 조절 위험인자를 관리하면 장기적으로 합병증 발생을 줄일 수 있고 당뇨병 전 단계의 고위험군을 발굴해서 당뇨병으로 진행하는 것을 예방하는 조치를 할 수 있다"고 밝혔다.그는 "미국에서 수행된 당뇨병 예방 연구에서 전 당뇨병 상태에 있던 사람들을 5년간 추적 관찰한 결과 향후 당뇨병이 약 40% 정도 발생했다"며 "7% 이상의 체중 감소와 주당 150분 이상의 운동을 통해서 당뇨병의 발생 위험을 40% 정도 줄일 수 있었다"고 강조했다.최근에는 당뇨병 약제를 3개월 이상 사용하지 않고 당화혈색소가 6.5% 미만에 도달하는 당뇨병 관해라는 개념도 대두되고 있다.문민경 이사는 "영국에서 시행된 당뇨병 관해 연구에 의하면 당뇨병 5년 이내에 당뇨병 환자에게 15kg 정도 체중 감량, 아시아인 경우 10kg 정도의 체중 감량을 하게 되면 당뇨병의 관해를 70~80% 정도까지 유도할 수 있었다"며 "체중 감량을 유도한다면 당뇨병 약물 없이 혈당 관리가 되는 그런 당뇨병의 관해 상태도 기대할 수가 있다"고 설명했다.당뇨병 역시 근본적으로 '과잉 혈당' 상태에서 기인하기 때문에 체중을 조절하는 비만약에 대한 관심이 지속될 수밖에 없다는 것. 최근 국내외 당뇨병 계열 학회들이 비만약 전시장으로 탈바꿈한 것도 이런 배경이 작용했다.▲심장학회의 선언문 "SGLT-2 억제제, 더 이상 당뇨약 아냐"ESC의 당뇨병 환자의 심혈관질환 관리 지침은 여러모로 의미 심장한 지점을 남겼다. 특히 '혈당과 무관'하게 심혈관질환 고위험군에 SGLT-2 억제제나 GLP-1 제제를 사용토록 한 것은 더 이상 이들 약제가 당뇨병 약제가 아니라는 선언문과 같다.실제로 지침 작성 위원으로 참여한 텍사스 사우스웨스턴 메디컬센터 대런 맥과이어 교수(Darren K McGuire)는 "새로운 지침은 제2형 당뇨병이면서 CVD가 확립된 경우 SGLT-2 억제제 및 GLP-1 두 계열 약제를 신속하게 시작하도록 권고했다"며 "CVD 위험 감소에 대한 이점은 혈당과는 완전히 별개이기 때문에 이들은 심장약"이라고 강조했다.ESC 지침은 비만에 의한 심장 관련 문제에 대해 자세하게 기술했다.ESC는 "비만인 제2형 당뇨병 환자의 경우 체중을 줄이는 것이 치료의 초석"이라며 "5% 이상의 체중 감소는 제2형 당뇨병을 가진 과체중 및 비만 성인의 혈당 조절, 지질 수준 및 혈압을 향상시키고 이는 비만 치료제를 도입함으로써 달성할 수 있다"고 설명했다.지난해 대한심부전학회가 심부전 진료지침 완전 개정판을 통해 박출률 감소 심부전 치료에서 신규 약제인 SGLT-2 억제제를 1차 표준치료 약제로 전진 배치하면서 심장 영역에서 SGLT-2 억제제의 입지가 점차 강화되고 있다.이어 "특히 GLP-1, 이중 작용제 티르제파타이드 및 SGLT-2 억제제와 같은 글루코스 감소제는 체중을 현저하게 감소시킨다"며 "GLP-1 계열 리라글루티드에 운동을 추가하면 체중 감소 및 유지에 더 큰 영향을 미친다"고 밝혔다.심혈관 결과에 대한 GLP-1 및 SGLT2 억제제의 유익한 효과를 고려할 때 이러한 약제는 CVD 및 제2형 당뇨병을 가진 과체중 및 비만 환자에서 선호되는 약물이어야 한다는 것. 약제만으로 부족할 경우 ESC는 장기적인 체중 감소 달성과 심혈관계 위험 요소를 개선하기 위해 비만 수술을 고려해야 한다고 주문하기도 했다.작년 대한심부전학회도 진료지침 개정을 통해 박출률 감소 심부전 치료에서 신규 약제인 ARNI, SGLT-2 억제제를 1차 표준치료 약제로 전진 배치해 심장약이라는 타이틀을 확고히 했다.심장학회 관계자는 "내분비계열 질환은 하나의 악화 인자가 다른 질병의 토대가 되는 등 상호 작용을 통해 밀접한 영향을 끼친다"며 "SGLT-2 억제제가 심부전에도 효과를 미치는 것이 이후에 발견됐을 뿐으로 당뇨병약제냐 아니냐와 같은 이분법적 시각은 무의미하다"고 진단했다.그는 "SGLT-2 억제제가 심장 예후에 긍정적인 영향을 미치는 것이 밝혀진 이상 SGLT-2 억제제는 엄연히 심장약"이라며 "최근 체중 감소를 통한 질환 치료의 연속성이나 예방 개념이 태동하고 있고, 이에 발맞춰 다양한 기전의 비만약 개발되고 있어 심혈관계 쪽에 보다 많은 치료 옵션이 생길 것으로 기대된다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자네덜란드 암스테르담에서 25일부터 4일 일정으로 개최된 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2023)에서 주요 심장약 신약 후보물질이 베일을 벗었다.미국 제약사 브리지바이오 파마(BridgeBio Pharma)가 개발중인 아코라미디스는 3상 임상을 통해 트랜스티레틴 아밀로이드 심근병증 신약 탄생을 예고했고, 중국에서 개발중인 칠리창신은 최초로 시도된 한약 기반 심부전 치료제로 사망 사건을 20% 줄여 눈도장을 찍었다.심부전을 주제로 선정한 ESC 2023은 이외에도 관상동맥 질환, 판막 문제, 뇌졸중, 부정맥에 걸쳐 400개의 다양한 심장학 관련 주제 및 500개 이상의 전문가 세션, 77개 구두 발표를 진행했다.올해 참가자들의 눈길을 끈 건 다양한 심부전 신약의 탄생 가능성. 치료제가 마땅치 않았던 박출률 보존형(HFpEF) 비만 관련 심부전에도 글루카곤 유사 펩티드 1 수용체 작용제(GLP-1) 계열 비만약인 세마글루타이드가 효과를 보여 심장약으로의 재탄생을 예고했다.심부전을 주제로 선정한 올해 ESC 2023은 다양한 심부전 치료제 임상을 공개하며 신약 탄생에 대한 기대감을 높였다.52주간의 STEP-HFpEF 임상에서 세마글루타이드는 캔자스시티 심근병증 설문지 임상 요약 점수(KCCQ-CSS)에서 16.6점(위약 8.7점), 체중 변화 -13.3%(-2.6%), 6분 도보 거리 평균 변화 21.5m(1.2m), C-반응성 단백질의 평균 변화 -43.5%(-7.3%), 심부전 검사 지표인 NT-proBNP 변화는 -20.9%(-5.3%), 심부전으로 인한 입원 1명(12명)과 같은 효과를 확인했다.작년 HFrEF에 이어, HFpEF에서도 엠파글리플로진이 적응증을 추가해 모든 유형 심부전 치료제 기록을 세웠지만 이번 STEP-HFpEF 임상에서 나타낸 세마글루타이드의 효과는 HFpEF 관련 모든 제제 대비 가장 앞선다는 것이 연구진의 판단.현지시간 26일 공개된 중국 전통의학 기반의 칠리창신(qili qiangxin) 임상은 첫번째로 시도된 식물성 한약 기반 심부전 약이라는 점에서 눈도장을 찍었다.칠리창신은 중국에서 심혈관 질환에 사용되는 전통 치료법으로 단일 화학물질이 아닌 이뇨 효과, 혈관 확장 및 심전도성 활성과 관련된 11개의 식물 기반 물질로 구성된 약제다.선행 연구에서 심장혈관 질환에 대한 칠리창신은 심부전 검사 지표인 NT-proBNP가 30% 이상 감소하면서 심장약 가능성을 타진하기 위한 본격적인 임상이 시작됐다.새로 공개된 QUEST 임상은 중국 본토의 133개 병원과 홍콩 특별행정구에서 좌심실 배출 비율이 40% 이하, NT-proBNP가 450pg/ml 이상인 HFrEF 환자 3110명을 대상으로 주요 심부전 결과에 대한 칠리창신의 효과와 안전성을 평가했다.칠리창신의 11개 성분 표표준 약물 치료를 받는 환자를 두 그룹으로 나눠 칠리창신 4캡슐 매일 3회 또는 위약을 투약해 심부전 악화 또는 사망으로 인한 재입원률을 비교했다.18.3개월의 평균 추적관찰 기간 동안 주요 종말점은 위약군에서 467명(30.03%)이 발생한 반면 칠리창신 투약군에선 389명(25.02%)이 발생해 심부전 악화로 인한 재입원의 낮은 위험과 심혈관계 사망 감소를 확인했다.하위 분석에서 3개월 추적 관찰 동안 혈청 NT-pro BNP 수치의 감소는 위약군에 비해 칠리창신 투약군에서 더 컸고, 모든 원인 사망 등 안전성 문제는 칠리창신 투약군에서 221명(14.21%), 위약군에서 262명(16.85%)에서 발생해 유의미한 차이가 없었다.두 그룹 간에 위장 증상, 신장 기능 악화 및 간 효소 증가를 포함한 부작용에서도 큰 차이가 관찰되지 않았다.연구를 진행한 중국 난징의과대학 제1부속병원의 신리 리 교수는 "이번 임상은 만성 심부전 치료를 위한 전통적인 한약의 첫 번째 시도였다"며 "연구 결과는 HFrEF 환자들에게 칠리창신 투약의 의미있는 임상적 이점을 보여준다"고 덧붙였다.27일 공개된 아코라미디스 관련 임상은 고무적인 결과로 트랜스티레틴 아밀로이드 심근증(ATTR-CM) 치료 신약 탄생을 예고했다.ATTRibute-CM 임상은 뉴욕 심장 협회 클래스 2(72.0%)~3(17.2%) 증상을 보인 ATTR-CM 환자 632명(2:1 비율)을 무작위로 추출해 30개월 동안 경구 아코라미디스(하루 800mg/2회) 또는 위약을 투여해 모든 원인 사망률, 심혈관 관련 입원, NT-proBNP 및 6분 걷기 거리(6MWD)를 비교했다.분석 결과 아코라미디스 투약군에서 주요 지표에 대한 승산비(win ratio)는 1.8이었고, 절대 위험 감소 6.4%, 상대 위험 감소 25%, 위험 비율 0.772를 포함해 모든 원인 사망률의 감소 등 다양한 지표에서 일관되고 긍정적인 치료 효과가 나타냈다.또 심혈관 관련 입원의 누적 빈도는 아코라미디스 그룹에서 약 50% 감소했으며, 기준치에서 NT-proBNP의 개선과 6MWD도 아코라미디스 그룹에서 더 높았다.연구 진행자인 영국 유니버시티 칼리지 런던의 줄리언 길모어 교수는 "이번 임상은 아코라미디스가 임상적 이점과 일관되게 연관돼 있는 점을 보여준다"며 "아코라미디스는 기능과 삶의 질 모두를 보존하고 트랜스티레틴 수치를 증가시키는 데 위약군 보다 더 효과적이기 때문에 ATTR-CM의 치료를 위한 대안이 될 가능성이 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자치료제가 마땅치 않았던 박출률 보존형(HFpEF) 비만 관련 심부전에도 글루카곤 유사 펩티드 1 수용체 작용제(GLP-1)인 세마글루타이드가 효과를 나타낸다는 연구 결과가 나왔다.비만을 해결하지 않고 당뇨병, 고혈압 등 주요 성인질환을 관리할 수 없다는 관점에 따라 최근 치료 경향은 GLP-1과 같은 비만약제를 전방위적으로 활용, 체중 감소를 통한 예후 개선의 효과를 타깃으로 하고 있다.그간 HFpEF 치료제로서 비만 및 체중 감소를 특별히 표적으로 삼는 약물요법의 개발이 이뤄지지 않았다는 점에서 세마글루타이드가 새 이정표가 될 전망이다.이같은 내용의 STEP-HFpEF 임상시험 결과가 현지시간 26일 유럽심장학회 연례회의(ESC 2023)에서 공개됐다.박출률 보존형 비만 관련 심부전 환자는 심신을 허약하게 만들고 신체적 부담이 높아 삶의 질이 저하되지만 이용 가능한 치료 옵션은 없는 실정이었다.세마글루타이드 성분 비만 치료제 오젬픽아시아, 유럽, 북미 및 남미의 13개국에서 실시된 STEP-HFpEF 임상은 체질량 지수(BMI) 30 이상, NYHA 2~4 등급 및 캔자스시티 심근병증 설문지 임상 요약 점수(KCCQ-CSS) 90 미만을 가진 HFpEF(LVEF 45% 이상) 환자를 대상으로 했다.자격 요건을 갖춘 529명의 환자는 52주 동안 주 1회 피하 세마글루타이드 2.4mg 또는 위약을 투여받은 후 KCCQ-CSS 및 기준선에서 52주차까지의 체중  변화를 측정했다.환자 특성은 평균 연령 69세, 평균 BMI 37, NYHA 3~4 등급(33.8%), KCCQ-CSS 평균 58.9점, 6분 도보 거리(6MWD) 평균 320m였다.기준선에서 52주차까지 KCCQ-CSS의 평균 변화는 세마글루타이드군에서 16.6점, 위약군에서 8.7점이었고, 평균 체중 변화는 세마글루타이드군에서 -13.3%, 위약군에서 -2.6%였다.기타 평가 변수에서도 효용이 관찰됐다.6분 도보 거리의 평균 변화는 세마글루타이드의 경우 21.5m, 위약의 경우 1.2m였고 사망, HF 사건, KCCQ-CSS 및 6MWD의 계층적 복합 종점을 연구한 결과, 세마글루티드는 위약보다 우위였고(win ratio 1.72), C-반응성 단백질의 평균 변화는 세마글루티드와 위약에서 각각 -43.5%와 -7.3%였다.심부전 검사 지표인 NT-proBNP의 변화는 세마글루타이드에서 -20.9%, 위약이 -5.3%였고, 세마글루타이드군 1명, 위약군 12명에서 심부전으로 인한 입원 또는 긴급 입원 사례가 발생했다.세마글루타이드군과 위약군에서는 각각 13.3%, 26.7%의 심각한 부작용이 보고됐다.연구자인 미국 세인트루크 중미 심장연구소 소속 미카일 코시보로드는 "STEP-HFpEF 임상시험은 HFpEF 치료 전략으로 비만을 표적으로 삼는 첫번째 시도"라며 "임상에서 확인된 효과는 HFpEF의 모든 제제에서 볼 수 있는 것 중 가장 크다"고 강조했다.이어 "HFpEF 비만 환자군에는 효과적인 치료법이 부족하기 때문에 이같은 결과는 임상에 상당한 영향을 미칠 가능성이 높다"며 "이는 비만이 단순히 HFpEF 환자의 동반 질환이 아니라 근본 원인이자 치료 개입의 목표임을 분명히 나타낸다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2023)가 25일부터 4일간 네덜란드 암스테르담에서 개최된다.올해 주제로 심부전을 선정한 ESC 2023은 이외에도 관상동맥 질환, 판막 문제, 뇌졸중, 부정맥에 걸쳐 400개의 다양한 심장학 관련 주제 및 500개 이상의 전문가 세션, 77개 구두 발표를 예고했다.2년만에 개정되는 급성 및 만성 심부전 진단 및 치료 가이드라인를 포함 새로 발표되는 임상 지침은 ▲급성 관상동맥증후군 관리 ▲심근증 관리 ▲당뇨병 환자의 심혈관 질환 관리 ▲심내막염 관리까지 5개다.먼저 올해 ChatGPT를 중심으로 인공지능이 의학계를 강타했던 만큼 ESC 2023 역시 37개의 인공지능 및 디지털헬스 세션을 마련, 이에 대한 집중 점검을 예고했다.유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2023)가 네덜란드 암스테르담에서 현지시간 25일부터 4일간의 일정으로 개최된다."인공지능이 심장 전문의를 대체할 수 있나", "심장 영상 촬영에서 인공지능의 신뢰도"와 같은 도발적인 토론 주제는 물론 디지털 정보에서 얻을 수 있는 디지털 바이오마커, 새로운 심혈관 진단 도구로써의 스마트폰 활용성을 모색한다.이어 심부전의 선별부터 치료까지 인공지능 접목 가능성, 심혈관 질환과 원격진료의 발전, 디지털 헬스를 기반으로 한 혁신적인 ECG 분석 방법 등 37개 세션을 마련했다.최근 스마트폰이나 스마트와치를 활용한 심부전 진단이 상용화단계에 접어들었다는 판단에 따라 ESC는 IT 기기 도입 찬반 보다는 측정도 향상을 위한 방법론에 보다 무게를 뒀다.새로운 심혈관 진단 도구로써의 스마트폰 세션에선 응급실 비접촉 활력징후 측정 스마트폰 애플리케이션의 사전 임상 검증부터 시판되는 스마트폰의 내장 마이크를 이용한 대동맥 협착 검출 방법론, 스마트폰 기반 광중동법을 사용한 원격 심장 박동 평가, 심장 소리 측정을 위한 스마트폰의 품질에 영향을 미치는 요소가 발표되고 이어 모바일 앱을 사용한 심부전 재입원 및 사망률 감소 모니터링을 연구한 SMART-HF 임상시험 내용도 공개된다.심방세동 선별을 위한 소비자 스마트워치의 부정맥 알림 알고리즘 예비 버전의 성능은 국내 연구진인 분당서울대병원 이지현 교수의 발표가 예정돼 있다.주요 심부전 영역에서 SGLT-2 억제제 영역 확대 가능성을 진단한 임상 등 최신 임상시험도 업데이트된다.SGLT-2 억제제의 다파글리플로진의 DELIVER 및 DAPA-HF 시험의 통합 분석은 eGFR 수준이 25ml/min/1.73m2 미만으로 떨어진 심부전 환자를 대상으로 다파글리플로진와 위약의 효능을 평가했다.신장 기능이 크게 저하되고 심혈관 결과 위험이 현저히 높아진 환자에서도 다파글리플로진 투약 시 혜택이 나타난 것으로 알려졌다.이어 박출률 보존 및 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)이 있는 심부전 환자에서 다파글리플로진의 효과를 살핀 DELIVER 임상시험의 하위 분석 결과 및 급성 심부전(AHF)에서 초기 다파글리플로진을 투약한 DRICH-AHF 임상 결과도 공개된다.통풍약으로 쓰이는 콜키신이 지난 6월 미국 FDA의 심혈관질환 예방약으로 적응증이 확대되면서 콜키신의 심장 영역 활용성에 대한 모색도 본격화된다. 25일 ESC는 대흉부수술 후 수술주기 심방세동(AF) 예방을 위한 콜키신 투약 결과를 살핀 COP-AF 임상 결과를 발표한다.이외 박출률 보존 심부전 환자에 대한 주 1회 세마글루타이드의 효과를 살핀 STEP HFpeF 임상 및 심방 고속 에피소드가 있는 환자에 경구 항응고제의 효과를 살핀 NOA-AFNET 6 임상, 아스피린이 없는 PCI용 항혈전 전략 임상인 STOPDAPT-3, 코로나19 환자에 대한 SGLT2 억제제 투약 메타 분석 결과 공개도 예정돼 있다.

메디칼타임즈=황병우 기자포시가가 전체 박출률 범위의 만성심부전(NYHA class II-IV)으로 적응증을 확장하면서 임상현장의 기대감도 커지고 있다.박출률 보존 및 경도 감소 심부전 환자에서 그동안 치료옵션이 제한적이었던 만큼 이번 허가가 의미 있다는 평가. 장기적으로는 환자혜택을 위해 급여에 대한 고민이 필요하다는 조언이다.3일 개최된 아스트라제네카 포시가 기자간담회 모습.한국아스트라제네카는 3일 더 플라자 호텔에서 SGLT-2 억제제 '포시가(성분명 다파글리플로진)'가 박출률 보존 심부전(HFpEF)을 포함 전체 박출률 범위의 만성 심부전 환자를 위한 치료제로 적응증을 확대한 것을 기념해 기자간담회를 개최했다.간담회에서 아스트라제네카는 포시가가 DELIVER 임상을 통해 좌심실 수축기능 경도 감소 및 보존 심부전 환자를 포함해 전체 박출률 범위의 만성 심부전 환자를 위한 치료 옵션으로서 임상적 유용성을 확인한 점을 강조했다.이날 간담회에서는 강석민 대한심부전학회 회장(세브란스병원 심장내과)이 좌장을 맡고, 윤종찬 가톨릭대학교 서울성모병원 순환기내과 교수와 오재원 연세대학교 세브란스병원 심장내과 교수가 연자로 참여했다.먼저 윤 교수는 '국내외 주요 심장·심부전학회의 가이드라인 변화와 SGLT-2억제제의 위상'을 주제로 한 발표에서 미국 3대 심장학회인 미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA), 미국심부전학회(HFSA)가 공동 발표 2022년 개정 심부전 가이드라인에서는 포시가와 같은 SGLT-2 억제제를 박출률 경도 감소 심부전(HFmrEF)과 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료에 권장하고 있다고 강조했다.(권장수준; 2a)또 대한심부전학회 역시 HFpEF 환자에서 당뇨병 유무와 관계없이 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 SGTL-2억제제를 Class 1(Level of Evidence B)으로 권고하고 있다고 말했다.윤 교수는 "2021년 ESC에서 박출량 감소 환자(HFrEF)만을 대상으로 권고됐던 것에서 범위을 확대한 것으로, 만성 심부전에서 SGLT-2억제제의 치료 효과를 인정한 것"이라며 "포시가가 이번에 HFmrEF환자를 포함한 임상 연구에서도 효과와 안전성 프로파일을 확인하면서 가이드라인도 힘을 받게 돼 이번 포시가의 적응증 추가는 매우 환영할만한 일이다"라고 강조했다.이어 두 번째 연자로 나선 오 교수는 '포시가, 박출률 보존 심부전 포함 만성 심부전 적응증 확대'를 주제로 포시가의 3상 임상시험인 DELIVER 연구 에 대해 설명했다.오 교수는 "DELIVER 연구 결과가 환자와 실제 임상에서 중요한 이유는 다파글리플로진이 박출률과 무관하게 효과를 발휘해 처방이 가능한 심부전 환자에게 고려될 수 있기 때문"이라며, "좌심실 박출률 경도 감소 및 보존 심부전 환자에 대한 유효성을 확인한 포시가의 이번 연구 결과는 가장 최근에 나온 치료 가이드라인들을 강화해 주는 근거가 된다"고 밝혔다.즉, 실제 임상에서 포시가를 비롯해 국내에서 만성 심부전 치료제로 허가받은 SGLT-2 억제제의 임상적 유용성을 지지하는 근거가 될 수 있다는 의미.실제로 DELIVER 연구에 따르면 포시가는 박출률이 약간 감소하거나 보존된 심부전 환자의 심혈관(CV, Cardiovascular) 사망 및 심부전 악화 위험을 위약 대비 유의미하게 낮춘 것으로 나타났다.또 포시가는 심혈관 사망 또는 심부전 악화로 평가한 복합평가변수를 위약군 대비 18% 낮췄으며, 추적 관찰기간 중앙값 2.3년 시점에서 다파글리플로진 투여군 16.4%, 위약군 19.5%). 해당 1차 유효성 평가지표에서는 모든 개별 항목이 위약 대비 우월성에 기여했다.이러한 결과는 LVEF(좌심실 박출률) 49% 이하, 50~59%인 환자군 및 60% 이상인 환자군 하위군을 비롯해 나이, 성별, NYHA class II~IV, NT-proBNP level, 2형 당뇨병 여부와 신장기능(eGFR) 등에 따른 유효성 분석 결과에서 일관된 개선효과를 확인했다.좌장을 맡은 강 교수는 "DELIVER 연구를 통해 SGLT-2 억제제가 만성 심부전의 전체 박출률 스펙트럼은 물론 기존에 다른 약제를 복용하는 환자에서 효과와 안전성 프로파일을 확인한 것은 매우 큰 의미가 있다"며 "그동안 박출률 보존 및 경도 감소 심부전 환자의 새로운 치료 옵션이 제한적이었으므로 빠른 시간 안에 급여 등재해 많은 환자가 혜택을 받길 희망한다"고 덧붙였다.한편, 심일 한국아스트라제네카 CVRM사업부 전무는 "포시가가 DELIVER 연구를 통해 박출량 경도 감소와 보존 만성 심부전이라는 환자 및 의료진의 미충족 수요를 해결할 수 있게 돼 기쁘다"며 "이번 적응증 확대를 통해 보다 많은 심부전 환자들이 포시가로 질환을 적절하게 관리할 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.

메디칼타임즈=최선 기자심부전 치료제 엔트레스토(성분명 사쿠비트릴/발사르탄)의 인지 기능 저하 유발 가능성이 기우로 밝혀졌다.사쿠비트릴 성분의 네프릴리신 억제 기전이 뇌 속 아밀로이드 베타 단백질의 침착을 유발, 인지 기능을 저하시킬 수 있다는 가설이 제기됐지만 다른 효소를 통해 단백질 침착을 상쇄시킨 것으로 예측됐다.스페인 바르셀로나에서 현지 시간 26일부터 29일까지 4일간 개최되는 유럽심장학회 연례회의(ESC Congress 2022)에서 엔트레스토 투약 후 인지 기능 변화를 살핀 PERSPECTIVE 임상 결과가 공개됐다.알츠하이머 치매 유발 가설로는 뇌에서 아밀로이드 베타 단백질이 과잉 축적될 경우 신경 독성 작용을 유발, 인지 기능 저하가 발생한다는 '아밀로이드 베타' 가설이 유력하다.엔트레스토 제품 사진문제는 엔트레스토 성분 중 사쿠비트릴이 아밀로이드 베타 단백질 분해 효소인 네프릴리신을 억제한다는 것.실제로 미국 식품의약국(FDA)은 엔트레스토 승인 당시 양전자 방출 단층촬영(PET) 영상으로 평가된 인지 기능 변화 효과를 평가하는 무작위 시험을 요구한 바 있다.연구진은 심부전 환자는 일반 인구에 비해 치매 발병 위험이 높고 사쿠비트릴 성분이 네프릴리신을 억제한다는 점에 착안, 실제 그 영향을 분석하기 위해 심부전 및 좌심실 박출률이 약간 감소하거나 보존된 환자(HFmrEF 및 HFpEF)를 대상으로 발사르탄 단독 투약군과 비교에 들어갔다.지난 12개월 동안 심부전으로 입원한 만성 증상성 심부전 및/또는 NT-proBNP가 200pg/mL 이상인 60세 이상의 성인이 총 592명의 환자를 1 대 1로 무작위 배정해 한쪽에는 사쿠비트릴/발사르탄(97/103mg 1일 2회) 또는 발사르탄(160mg 1일 2회) 투약했다.3년간의 추적 관찰 결과 주의력, 일화 기억 및 실행 기능을 평가하는 글로벌 인지 종합 점수(GCCS)에서 두 그룹간 차이는 나타나지 않았다.491명의 환자에서 PET를 사용해 측정한 뇌의 아밀로이드 베타 침착 변화는 엔트레스토로 치료받은 환자에서 더 적은 경향이 나타났다.엔트레스토는 발사르탄 대비 사망자 수(28명 대 39명)와 이상반응으로 인한 치료 중단(47명 대 61명)에서 더 적은 수를 나타내 상대적으로 우수한 내약성을 보였다.연구 저자인 영국 글래스고 대학의 존 맥머레이(John McMurray) 교수는 "사쿠비트릴/발사르탄을 사용한 증가된 대뇌 아밀로이드 베타 침착 우려는 가설이 있었다"며 "반면 이번 연구를 통해 HFmrEF 및 HFpEF 환자에서 네프릴리신 억제가 뇌에 아밀로이드 베타 축적으로 인한 인지 장애의 위험을 증가시킨다는 증거는 없다"고 결론내렸다.이어 "뇌에는 여러 효소 및 기타 아밀로이드 베타 제거 경로가 존재해 네프릴리신 억제와 관련된 감소된 제거율을 보상할 가능성이 있다"며 "엔트레스토가 PET 스캔에서 오히려 아밀로이드 침착이 감소하는 경향은 놀랍지만 우연한 작용일 수도 있다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자미국 심장학회·심장협회·심부전학회(ACC·AHA·HFSA)가 심부전 치료 지침을 개정하며 SGLT-2 억제제(SGLT2i)를 포함해 약제를 4개의 클래스로 구분했다.SGLT2i는 제2형 당뇨병 유무와 상관없이 HFrEF 환자에게 권장되는 등 심부전 약제로 확실히 자리매김을 한 것은 물론 HFrEF 환자에는 ACEi 보다 ARNi에 우선 순위가 주어져 신약들의 위상이 높아졌다.ACC·AHA·HFSA가 공동으로 마련한 심부전(HF) 치료 지침이 미국심장학회 연례회의(ACC 2022)에서 공개됐다.심부전은 일반적으로 약물과 생활 습관의 변화로 관리할 수 있는 만성 질환이다. 심부전의 가장 흔한 원인은 좁아진 심장 동맥, 고혈압 및 판막 질환 등이 포함된다. 다른 원인에는 가족성 또는 유전성 심근병증, 아밀로이드증, 대사 질환, 자가면역 장애 등이 있다.HF 또는 HF의 위험이 있는 사람들에게는 1차 예방이 중요하기 때문에 지침은 심부전 단계에 따라 A~D 등급으로 나눠 대응 방법을 달리했다. 이어 박출률에 따른 HF 분류 용어를 세분화하고 주요 약물을 네 가지 클래스로 분류했다.먼저 학회는 심부전을 A~D 네 가지 단계로 구분했다. 각 단계는 질병의 발달과 진행을 뜻하며, 진행된 단계는 더 심각한 질병과 감소된 생존율을 나타낸다.ACC·AHA·HFSA가 공동으로 마련한 심부전(HF) 치료 지침이 미국심장학회 연례회의(ACC 2022)에서 공개됐다.A 단계는 심부전 위험을 뜻한다. 위험하지만 증상이 없는 구조적 심장 질환 또는 심장 근육 손상을 나타내는 단계로 고혈압, 당뇨병, 대사 증후군, 비만 및 심장을 손상시킬 수 있는 약물 또는 치료법(화학 요법)에 대한 노출이나 유전적 위험이 있는 사람들이 포함된다.B 단계는 심부전 전 단계(Pre-HF)로 심부전의 증상이나 징후는 없지만 박출률 감소, 심장 근육 비대, 심장 근육 수축 이상 또는 판막 질환과 같은 구조적 심장 질환이 발생한 것으로 정의된다. 초음파를 통해 측정된 증가된 심장압 또는 A 단계의 위험 인자와 B형 나트륨 이뇨 펩티드의 증가 또는 심장 근육 손상의 지표인 심장 트로포닌의 지속 상승 등으로 정의할 수 있다.C 단계는 증상이 있는 HF가 해당된다. 심부전의 현재 또는 구조적 심장 질환으로 숨가쁨, 지속적인 기침, 다리, 발, 복부의 붓기 및 피로 및 메스꺼움이 나타난다.D 단계는 일상생활에 지장을 주는 심부전이 해당된다. 지속적인 약물치료에도 조절이 어렵고 반복적으로 입원하게 된다.미국에서 약 1억 2150만 명이 고혈압, 1억 명이 비만, 2800만 명이 당뇨병을 앓고 있어 미국 인구의 대부분은 A 단계 및 HF 위험으로 분류될 수 있다. 지침은 이 범주에 속하는 사람들의 경우 정상 안정시 혈압은 120/80mmHg 미만으로 조절하고 제2형 당뇨병 및 심혈관 질환이 있거나 심혈관 위험이 높은 사람들은 SGLT2i 약물을 고려하는 것이 좋다고 제시했다.A 단계의 권장 사항은 B 단계에도 적용되지만 심부전 전 단계가 있는 사람들은 증상이 있는 심부전을 예방하기 위해 추가 약물을 고려할 수 있다. 좌심실 박출률(LVEF)이 40% 이하인 B 단계 심부전 환자의 경우 심부전 증상의 발병을 예방하기 위해 ACE 억제제(안지오텐신 전환 효소 억제제 또는 ACEi)를 사용해야 한다.안지오텐신 수용체 차단제(ARB)는 ACEi에 대한 불내성 또는 금기 사항이 있는 환자에게 처방될 수 있다. 두 약물 모두 혈관을 이완시키고 혈압을 낮추는 데 도움이 되는데 콜레스테롤 저하 약제인 스타틴은 심장마비 또는 급성 관상동맥 증후군의 병력이 있는 사람에게 권장된다.지침은 C 단계 심부전 환자는 코로나19를 포함한 호흡기 질환에 대한 예방 접종을 받아야 할 것을 제시했다.심부전 증상이 나타난 C, D 단계는 박출률 감소에 따른 접근법이 요구된다. 일반적으로 LVEF ≥50-55%는 정상으로 간주된다. 지침은 박출률 감소의 용어 및 정의를 일부 개정했다.박출률 감소(HFrEF) 심부전은 LVEF≤40%인 사람들이 포함되고 박출률 개선 심부전(HFimpEF)은 이전에 LVEF가 ≤40%이고 LVEF가 >40%으로 정의됐다.박출률의 경미한 감소(HFmrEF)는 LVEF가 41~49%이고 LV 충만압이 증가했다는 증거가 있는 사람들로 정의됐다.이어 박출률 보존 HF(HFpEF)는 LVEF가 50% 이상이고 LV 충만압이 증가했다는 증거가 있는 경우로 정의된다.지침은 심부전 치료 약제로 SGLT2i를 포함하는 네 개 약물 클래스로 구분했다.HFrEF 환자는 이뇨제 외에 ARNi 사용이 권장되며, 가능하지 않은 경우 ACEi의 사용이 권장된다. ARB는 ACEi 약물에 대한 불내성 또는 잠재적인 부작용이 있는 개인에게 권장된다. 미네랄 코르티코이드 수용체 길항제(MRA) 또는 베타 차단제도 이전 지침에서와 같이 권장된다. SGLT2i는 제2형 당뇨병의 유무와 상관없이 증상이 있는 만성 HFrEF가 있는 사람들에게 권장된다.HFmrEF 또는 LVEF가 41~49%인 경우 필요에 따라 이뇨제와 함께 SGLT2i로 치료해야 한다. ARNi, ACEi, ARB, MRA 및 베타 차단제는 증거가 부족해 약한 권장 사항으로 간주된다. LVEF는 시간이 지남에 따라 변할 수 있으므로 HFmrEF가 있는 사람은 LVEF를 반복적으로 평가해야 한다.지침은 HFpEF 환자의 경우 SGLT2i 사용이 HF 입원 및 심혈관 사망률, 심방세동 증상 개선에 도움이 될 수 있다고 제시했다. HFpEF가 있는 일부 개인에서 MRA, ARB 및 ARNi가 고려될 수 있으며, 특히 LVEF 하위군이 타 약제를 고려할 수 있다.

메디칼타임즈=황병우 기자 박출률 보존 심부전(HFpEF)까지 치료가능성을 확장한 SGLT-2 억제제 자디앙(성분명 엠파글리플로진)이 심부전과 만성신장질환을 가진 환자에게 긍정적인 효과를 확인했다. 자디앙 제품사진. 일라이 릴리와 베링거인겔하임은 4일부터 7일(현지시간)까지 개최된 미국 신장병학회(ASN) 학술대회에서 'EMPEROR-Preserved 임상 3상에서 도출된 세부 분석결과를 통해 이 같이 발표했다. 먼저 EMPEROR-Preserved 임상의 성인 피험자들 가운데 3분의 2는 심박출률 보존 심부전(HFpEF 좌심실 박출계수 최소 50%) 환자들이었으며, 3분의 1은 좌심실 박출계수가 40% 초과 50% 미만으로 다소 감소한 환자들이었다. 이 중 임상시험 시작 단계에서 만성 신장병의 중증도와 관계없이 좌심실 박출계수가 40% 이상으로 나타난 성인 심부전 환자들에게서 심인성 사망 또는 입원 감소 외에도 신장기능의 감퇴속도 둔화를 평가한 복합 일차적 평가지표를 적용했을 때 괄목할 만한 감소효과가 있는 것으로 나타났다. 또 임상시험에 참여한 성인 환자 중 만성 신장질환을 가진 환자(53.5%)를 대상으로 신장기능 개선을 살펴본 결과 신장기능의 전체 범위에 걸쳐 신장기능 감소를 20 mL/min/1.73의 eGFR로 감소시켰다. 이 같은 결과는 자디앙이 만성신장질환 동반 유무와 별게로 심혈관계 개선 효과가 일관되게 나타났다는 평가. 특히, 심부전 환자들 가운데 절반 가까이 만성 신장질환을 동반하는 것으로 알려진 만큼 앞서 신장질환에서 단독 효과를 입증한 포시가와 같은 잠재력을 가졌다는 설명이다. 프랑스 로렌대학 의과대학의 파이에즈 자나드 명예교수는 "심부전과 만성 신장병이 밀접하게 연관돼 있는 만큼 심부전 환자의 사망 위험은 신장기능이 과 밀접하게 관련 있다"며 "만성 신장병의 중증도와 무관하게 중증 심부전이 감소하고 신장기능의 감퇴속도가 둔화된 것으로 입증된 일관된 유익성은 환자 및 의사들에게 고무적인 결과"라고 강조했다. 다만, 아직 자디앙이 만성 신장질환에서 단독으로 치료효과가 검증된 것은 아닌 만큼 심부전이 없는 신장질환 환자의 효과는 조금 더 지켜봐야하는 상황이다. 현재 포시가(성분명 다파글리플로진)가 SGLT2 억제제 계열로는 처음으로 만성콩팥병(이하 CKD) 치료제로 적응증을 확대한 상태. 반대로 자디앙의 경우 당뇨병 동반 여부에 관계없이 자디앙은 성인 박출률 보존 심부전(HFpEF) 환자에서 심혈관계 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 상대적 위험을 위약군 대비 21% 감소시킨 것으로 알려졌다. 즉, SGLT2 계열 치료제가 순서에 차이는 있지만 계속해서 영향력을 확장하고 있는 만큼 추후 비슷한 적응증을 바탕으로 옵션이 증대될 것이라는 의미. 베링거 인겔하임 와히드 자말 부회장은 "심박출률 보존 심부전 환자들을 포함한 전체 심부전 환자들에게서 만성 신장병이 증상관리를 더욱 어렵게 한다"며 "심박출률 보존 심부전 환자들을 포함해 만성 신장병을 동반한 전체 심부전 환자들에게서 심혈관계 및 신장 유익성을 입증한 결과는 매우 고무적이다"고 강조했다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 종료된 유럽심장학회 연례회의(ESC congress 2021)에서 다양한 신규 연구들이 공개되면서 연구 결과가 어떻게 현실에 반영될지에 관심이 쏠린다. 최신 지견을 반영한 ESC의 치료 가이드라인은 유럽에 국한되지 않고 전세계 처방 패턴에 영향을 미치기 때문. 본격적인 학회 리뷰는 학술대회의 종료 이후 시작된다는 소리가 나오는 것도 이와 맥락을 같이한다. 특히 이번 ESC에선 항혈소판요법(DAPT)에 대한 다양한 연구들이 주목을 끌었다. 세계 최초로 '동아시아인 패러독스'(항혈소판제제의 효과 및 안전성이 동-서양인에서 차이를 보인다는 가설)를 제기한 정영훈 심장내과 교수 역시 ESC를 눈여겨 봤다. 이달부터 의정부을지대병원 심장내과에 둥지를 튼 항혈전제 분야 세계적 권위자인 정영훈 교수를 만나 ESC에서 공개된 다양한 연구에 대해 이야기를 들었다. ▲ESC에서 당뇨병약제 SGLT-2의 심부전약으로의 전진 배치, 당뇨병성 신증 신약 피네레논 임상 결과, PCSK-9i를 통한 LDL 저감의 실제 효과 등 연구 결과들이 쏟아졌다. 관심을 끌거나 아쉬웠던 부분은? 심장쪽 연구진들이라면 누구나 당뇨병약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료제로 등극할 수 있는지 여부에 관심을 가졌다고 생각한다. 그간 마땅한 HFpEF 치료제가 없었기 때문에 관련 연구진들에겐 핫한 주제였다. 기대한 만큼의 결과가 나와 HFpEF 임상 영역에 활용도가 높아질 것 같다. 다만 아쉬움도 있다. SGLT-2 억제제의 분명한 효과는 확인했지만 아직까지 기전에 대한 근본적인 연구는 부족한 실정이다. 과거엔 하나의 질병이 유발되는 배경, 원인을 몇가지로 지목해 설명했지만 최근엔 점점 복잡한 대사 과정이 관여한다는 것이 밝혀지고 있다. 예를 들면 과거엔 베타셀의 기능 저하로 당뇨병이 일어난다고 생각했지만 최근엔 췌장뿐 아니라 간, 근육, 소장 등 다양한 장기가 복합적으로 작용하는 것으로 알려졌다. 정영훈 교수 SGLT-2 억제제가 다방면 약제로 영역을 확대하는 것도 비슷한 맥락이다. 단순히 혈당을 낮추는 작용에서 그치지 않고 심장의 용적 과부하를 줄이고 체중도 줄인다. 그렇다고 이와 유사한 기전의 이뇨제를 복용해도 SGLT-2 억제제와 같은 효과가 나오는 것은 아니다. 우리가 알지 못하는 다양한 기전들이 작동하고 있다는 뜻이다. 효과는 계속 밝혀지고 있으니 앞으론 보다 기전에 대한 이해가 보강됐으면 한다. 그래야 추가 적응증 적용 분야도 탐색할 수 있다. 또 국내에서 SGLT-2 억제제의 대규모 임상이 진행돼 인종간 효능, 안전성에 대한 데이터가 쌓였으면 한다. ▲항혈소판제제 사용 지침에 대한 연구들이 신규 공개됐다. DAPT 전문가로서 눈여겨 본 연구는? 실제로 이번 ESC에선 DAPT 관련 흥미로운 연구들이 많이 공개됐다. MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자를 대상으로 이중항혈소판요법의 장/단기 요법을 비교한 연구로 흥미롭게 봤다. 경피적 대동맥판막 치환술인 TAVI 시술 환자가 늘어나면서 시술 이후 적합한 경구용 항응고제를 찾는 연구도 활발히 진행되고 있다. 이와 관련해 TAVI 시술 후 심방세동 환자를 대상으로 신약인 에독사반과 기존 약인 비타민 K 길항제의 안전성 및 효과를 비교한 연구도 나왔다. 스텐트를 삽입한 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐로 전환한 것과 12개월간 DAPT 유지의 효과 및 안전성 비교 연구도 나왔다. ▲관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 한 MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자에서 DAPT를 1개월로 단축할 것을 권장했다. 국내 약제 사용 패턴에도 영향을 미치게 되는지? 경구용 항응고제를 투여한 PCI 환자는 출혈 위험이 매우 높아진다. 그간 이런 환자의 최적 DAPT 기간에 대해서는 거의 알려져 있지 않기 때문에 해당 임상은 중요한 의미를 가진다. 임상은 스텐트 시술후 1개월 간 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 지속한 그룹과 5개월 동안 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 한 그룹간 모든 원인 사망, MI, 뇌졸중, 주요 출혈과 같은 부작용 사건 발생과 출혈 위험 등을 비교했다. 임상 결과 고령자나 고출혈위험군에는 DAPT를 1개월까지 단기간 적용하는 것이 보다 효용이 있는 것으로 나왔다. 출혈 위험이 큰 환자에서 단기 DAPT 요법은 중대한 또는 임상적으로 관련이 없는 비주요 출혈에 관한 표준 항혈소판치료보다 우수했다. 단기 요법은 임상 사건 발생 부분에서도 표준 치료와 비슷(noninferior)했다. 다만 연구의 결과를 해석하고 적용하는데는 신중함이 필요하다. 출혈 위험이 줄어들면서 허혈성 뇌졸증과 같은 사건 위험은 어떻게 변하는지 자세하게 나오지 않아 세부데이터를 들여다 봐야 한다. 또 환자마다 스텐트를 몇개 시술했는지, 단일 항혈소판 치료에서 아스피린, P2Y12 억제제 중 어떤 성분을 썼는지에 따라 결과가 달라질 수 있다. 실제 임상에서는 약을 하나 줄인다고 해서 임상적 이벤트 발생이 크게 달라지지 않는다. 소위 말하는 깔고 쓰는 약들이 많기 때문이다. 해당 임상은 비교적 단순하게 약을 복용하는 환자들만을 대상으로 했기 때문에 다양한 병용 조합 약제를 사용하는 변수 상황에서도 동일한 결과가 나온다고 해석하긴 어렵다. ▲STOPDAPT-2 임상은 PCI를 받은 환자들에서 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐 단독요법 전환 보다는 12개월간 클로피도그렐 기반 DAPT를 유지하는 것이 보다 효과적이라는 연구 결과가 나왔다. MASTER DAPT와 다소 상반된 것처럼 보이는데 어떻게 해석해야 하나? 연구마다 지향하는 지점이 다르고 모집 환자군, 중증도, 평가 지표 설정이 달라진다. 결과로만 보면 12개월 DAPT 유지가 효과적이라는 말과 1개월 DAPT가 효과적이라는 말은 상충되는 것처럼 보이지만 자세히 보면 그렇지 않다. 중증도부터 모집 환자군, 약제 사용까지 다르기 때문이다. PCI 시술 환자를 대상으로 했다는 공통점이 있지만 STOPDAPT-2 임상은 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자를 모집단으로 했다. 반면 MASTER DAPT는 고출혈 위험군을 대상으로 했다. MASTER DAPT는 출혈 위험군에 포커스를 맞춰 무엇이 적절한 DAPT 요법인지 집중적으로 들여다 본 임상이고, STOPDAPT-2는 일반적인 ACS 환자를 대상으로 한 연구다. 만일 STOPDAPT-2 임상이 ACS의 고출혈 위험 환자군만 추려 추가 분석을 했다면 역시 단기 DAPT가 더 적절하다는 결론에 이르렀을 수도 있다. 연구자로서 이런 부분에서 어려움을 느낀다. 소소하게 조건들을 바꾸면 같은 약제 임상이라도 연구 결과가 크게 차이날 수 있다. 오메가3를 예로들면 대규모 연구가 10여년째 진행되고 있지만 연구 설계에 따라 효과가 있다에서 없다까지 극과 극을 달린다. 단편적인 연구 결과에 함몰되지 말고 각 연구마다 이런 점에 착안했다는 아이디어를 얻는 게 더 중요하다고 생각한다. 연구 결과를 맹신하는 것은 숲을 보지 못하는 우를 범하는 일이다. ▲ENVISAGE-TAVI AF 임상에선 기대감을 모은 신약 에독사반이 기존 VKA 약제와 효능면에선 비슷한 반면, 출혈 위험은 더 높은 것으로 나타났다. 한국에서도 TAVI 시술 환자가 늘고 있어 적절한 약제를 확인하기 위한 시사점을 주는 연구다. 많은 연구진들이 신약인 NOAC 약제 에독사반의 결과가 좋게 나오길 기대했지만 아니었다. 임상 결과 에독사반이 효능면에선 VKA와 비슷한 반면 출혈 위험, 특히 위장관 출혈에서 예후가 더 나빴다. 연구진들도 고위험군에 에독사반을 써야 한다면 용량을 낮추라고 결론지었다. 결과만 놓고 보면 효능은 비슷하면서 출혈 위험은 더 높기 때문에 VKA 대신 굳이 에독사반을 쓸 이유가 없는 것으로 귀결된다. 다만 이 역시 신중한 해석이 필요하다. 해당 결과는 더 높은 출혈률을 가진 모집단이 등록된 것의 반영일 수 있기 때문이다. 임상 참가자 연령이 평균 82세로 상당한 고출혈 위험군이다. 이들을 대상으로 했기 때문에 해당 임상이 전체 TAVI 시술 환자를 대표한다고 말하긴 어렵다. 설계를 바꿔 젊은 TAVI 시술 환자를 추려 같은 임상을 했다면 반대로 에독사반이 효용이 좋다는 식으로 결론 내려질 수도 있다. 위장관 출혈을 막기위해 처방되는 PPI 제제와 함께 병용했으면 어땠을까 하는 의문도 남는다. PPI를 추가하면 출혈 부작용은 줄이면서도 항응고 효과는 유지할 수 있어 일면적으로 "TAVI 시술 환자에겐 VKA가 더 좋다"는 식으로 해석 할 순 없다. ▲이달부터 혈소판-혈전연구회 회장으로 임기에 들어갔다. 주요 연구 목표는? 앞서 언급했듯 신규 항응고제가 계속 출시되고 있고 환자의 중증도나 스텐트 치료 여부 등 다양한 변수가 있어 앞으로 혈소판-혈전 관련 연구는 계속 증가할 수밖에 없다. 연구회 회장으로서 일단 회원들이 원하는 연구 방향에 대해 의견을 수렴코자 한다. 연구회 차원에서 클로피도그렐 등 주요 약제의 효과 및 안전성을 전향적으로 살펴보는 리서치그룹을 만들고자 한다. 개인적인 목표로는 NOAC 분석을 우선순위에 두고 있다. 신규 약제인 만큼 연구자들의 관심을 끄는 부분이 있다. 특히 아시아인에서 용량 설정에 대한 불확실성이 남아있어 한국인에서의 NOAC과 병용약제의 최적 용량 도출을 목표로 연구를 준비중이다. 예전에 밝혀낸 '동아시아인 패러독스'와 같이 인종, 유전적 차이에 의한 효과/부작용 차이 등은 늘 관심을 끄는 주제다. 코로나19 팬데믹 상황 역시 관심을 끈다. 코로나19 바이러스가 유발하는 혈전, 코로나19 백신에서 발생하는 혈소판 감소증 부작용 모두 혈소판-혈전과 관련돼 있기 때문이다. 코로나19 감염자들마다 혈전 발생의 차이가 생기는데 유독 한국인에서 혈전 관련 예후가 좋은 편이다. 왜 그런 현상이 발생하는지 연구를 계획하고 있다. 벌써 300~400명 정도 데이터 모았기 때문에 조만간 분석 작업에 착수할 계획이다.

메디칼타임즈=최선·황병우 기자|메디칼타임즈=최선·황병우 기자| 유럽심장학회(ESC Congress) 연례학술대회가 오는 27일(현지시각)부터 30일까지 4일간의 일정으로 대장정을 시작한다. 유럽심장학회는 심장분야 치료의 패러다임 변화를 줄만큼 다양한 연구가 발표돼 국내 임상의들도 예의주시하는 학회다. 당장 눈에 띄는 최대 화두는 박출률 보존 심부전(HFpEF) 신약의 등장 가능성이다. 일부 약제가 30년만에 첫 HFpEF 치료제로 적응증 확대 승인을 얻긴 했지만 임상 현장에서 원하는 드라마틱한 효과는 아니어서 기대감에 찬물을 끼얹은 상태. 반면 당뇨병 약으로 시작해 신장약 및 심부전까지 영역을 넓힌 SGLT-2 억제제는 최근 탑라인 결과 공개로 실질적 의미의 HFpEF 신약 탄생이라는 데 기대감이 쏠린다. 한편 이상지질혈증 분야에서 상식으로 통하는 'The lower is the better'가 실제로 작동하는지에 대해서도 실체적인 분석이 이뤄진다. 초고위험군에 대한 LDL-C 치료 목표치 55mg/dL을 넘어 40mg/dL까지 낮췄을 때의 효용을 살핀 FOURIER 연구 결과가 공개될 예정이어서 치료 패턴에 어떤 영향을 미칠지 관심사다. ESC가 현지시각 27일부터 4일간의 일정으로 진행된다. ▲화두는 HFpEF 치료제 성공 가능성 지난 30년간 HFpEF 치료제 개발사에서는 다양한 후보 물질들이 고배를 마셨다. 작년 2월 심부전 치료제 엔트레스토가 HFpEF로의 적응증을 확대 승인을 받았지만 1차 지표 충족에는 다소 기대에 못미치는 결과를 보이며 '반쪽 성공'이라는 꼬리표가 붙었다. 그런 까닭에 이번 ESC의 최대 화두는 심부전에서 영향력을 확대하고 있는 SGLT-2 억제제가 실질적인 의미로서 HFpEF 치료제로 등극할 수 있는지 여부다. 지난 달 베링거인겔하임과 릴리가 자디앙(성분명 엠파글리플로진)의 HFpEF 환자 대상 3상 임상 EMPEROR-Preserved 연구의 탑라인 공개를 통해 치료제로서 가능성을 밝히면서 기대감이 한층 고조된 분위기. EMPEROR-Preserved 연구는 당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFpEF 환자 5988명을 대상으로 자디앙 10mg과 위약의 유효성·안전성을 비교한 임상으로 1차 목표점은 최대 38개월 동안 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원의 첫 발생이다. 발표에 따르면 자디앙은 당뇨병 동반 여부와 관계없이 HFpEF 성인 환자의 심혈관질환에 의한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 유의하게 낮춰 1차 종료점을 달성했다. 당시 구체적인 데이터는 공개되지 않았지만 이번 유럽심장학회에서 세부내용이 공개될 예정이다. 발표 예정시간은 국내 기준 28일 자정을 넘긴 0시 25분에 시작된다. 특히 엔트레스토가 FDA로부터 첫 박출률 보존 심부전 치료제로 적응증 확대 승인을 받았음에도 불구하고 심혈관 사망 및 입원을 13% 줄이는데 그친 만큼 이보다 더 효과를 보였을 지가 관전 포인트다. 원주세브란스기독병원 심장내과 손정우 교수는 "박출률 보존 심부전에서 긍정적인 데이터를 보였다는 점은 앞으로 처방 선택에 큰 영향을 미칠 것"이라며 "구체적인 데이터를 확인해야겠지만 한국 환자 데이터도 들어간 것으로 알고 있기 때문에 주시하고 있는 것은 사실이다"고 말했다. 매년 ESC에서 발표되는 연구 결과 및 치료 가이드라인은 전세계에 영향을 미친다는 점에서 학계의 관심을 끌고 있다. ▲상식이 된 'The lower is the better', 실제 작동할까 2019 유럽심장학회 이상지질혈증 가이드라인은 죽상경화성 심혈관질환 초고위험군 환자의 LDL-C 치료 목표치를 55mg/dL 미만으로, 최대 내약 용량의 스타틴 치료에도 불구하고 2년 내 재발한 환자의 경우 40mg/dL 미만까지 낮추도록 권고하고 있다. 기존 스타틴 기반 약물 요법에 PCSK9 억제제를 추가 사용할 경우, 대다수의 환자가 40mg/dL 미만이라는 치료 목표에 도달하지만 문제는 일각에서는 40mg/dL 보다 LDL-C를 낮게 조절하는 것의 임상적 효용에 의문을 제기하고 있다는 것. 이번 ESC에서 공개되는 FOURIER 임상은 평균 2.2년 동안 스타틴 기반 약물 요법을 시행한 죽상경화성 심혈관질환을 경험한 환자를 대상으로 PCSK9 억제제 에볼로쿠맙(상품명 레파타)와 위약군의 LDL-C 강하 효과와 이에 따른 심혈관계 위험 감소 효과를 비교했다. 본 연구에서는 레파타 치료로 LDL-C를 40mg/dL 미만으로 낮췄을 때 심혈관질환 발생 위험 감소에 대한 일관성을 확인하기 위해 탐색적 분석을 수행했는데 실제로 LDL-C 기저치가 낮을수록 레파타 치료 후 LDL-C 수치가 더 낮게 조절되는 것으로 나타났다. 레파타 복용군의 LDL-C 중앙값은 약 20mg/dL로 기저치 94mg/dL 보다 크게 감소했고, 레파타 복용군은 평균적으로 LDL-C 수치를 40mg/dL 미만으로 감소시켰다. LDL-C 수치를 약 20mg/dL까지 감소시킨 경우에도, 심혈관질환에 따른 사망, 심근경색 및 뇌졸중 발생 위험이 크게 감소했다는 점에서 해당 연구는 심혈관질환 초고위험군에서 40mg/dL와 같은 낮은 목표치는 임상적으로 혜택이 있다는 주장을 뒷받침하는 근거를 제시할 것으로 보인다. ▲변수 많은 항혈소판 제제…적절한 DOAC 사용 지침은 수년간 경피적 대동맥 판막치환술(TAVI, TAVR)이 늘면서 해당 시술에 적합한 직접 작용 경구용 항응고제(DOAC) 찾기 연구도 본격화되고 있다. DOAC는 비판막성 심방세동 환자에서 비타민 K 길항제(VKA)를 대체해 왔지만 과연 TAVR 또는 TAVI를 받은 사람들에게도 처방에 이점이 있는지는 아직 확인되지 않았다. ATLANTIS 및 GALILEO 임상이 진행됐지만 확실한 결론에 이르지는 못했기 때문이다. ESC에서 새롭게 공개되는 ENVISAGE-TAVI AF 임상은 5일 내 TAVR을 받은 심방세동 환자 1400명을 대상으로 DOAC 또는 표준 항혈소판제제 요법을 각각 나눠 투약해 비교했다. 최대 3년간 사망 및 심근경색, 뇌졸중, 주요 출혈 이슈를 살폈다는 점에서 TAVR 이후 적절한 항혈소판 제제 처방 지침에 길잡이가 될 전망이다. 올해 ESC는 작년과 마찬가지로 버추얼스튜디오 형태로 구성, 진행된다. 한편 관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 한 이중항혈소판요법(DAPT)를 비교한 임상 MASTER DAPT도 공개된다. 해당 임상은 스텐트 시술 후 약 한달 동안 매우 짧은 기간의 DAPT를 시행하고 1년 동안 P2Y12 억제제 단독 사용 또는 총 12개월 동안 아스피린을 유지하면서 6~12개월 동안 P2Y12 억제제를 병용하는 요법을 비교한다. 기존 요법과 신규 요법을 함께 넣어 비교했다는 점에서 적절한 DAPT 요법에 대한 길잡이가 될 전망이다. ▲약제 만큼 비중 높아지는 이식형 기기들 원격 및 웨어러블 기술이 발전하면서 ESC에서도 약제에 준하는 만큼의 의료기기들의 임상적 효용을 밝힌 연구들을 전진 배치했다. 먼저 SMART-MI 임상은 부정맥 위험이 높은 환자에 대해 발작성 심방세동 감지용 이식형 심장리듬 모니터(Reveal LINQ)를 삽입후 추적한 연구로 이번 ESC에서 공개가 예정돼 있다. 임상은 최근 심근경색(MI)을 경험하고 LVEF 36~50%인 400명을 무작위로 할당해 기기를 삽입, 최대 18개월 동안 심각한 부정맥 사건 발생 및 사망률, 입원 또는 기타 임상 사건을 추적 관찰했다. 실제로 작년 영국 국립보건임상연구소(NICE)는 이식형 심장리듬 모니터인 Reveal LINQ를 사용하는 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 원인불명 뇌졸중 후 발생하는 심방세동 발견율이 5배 높다는 자료에 기반해 기기 사용을 긍정하는 권고안 초안을 발표한 바 있다. 이어 폐동맥 압력 센서를 가진 애보트의 CARDIOMEMS HF 시스템을 이식한 심부전 환자를 추적 관찰한 GUIDE-HF 연구도 공개된다. 연구는 총 3600명을 대상으로 기기 효과 입증 외에 HF 사건 발생률 및 사망 위험까지 포괄하고 있다.