건강보험심사평가원(원장 손명세)은 이러한 내용이 포함된 내과 및 이비인후과 분야 4개 유형 12가지 심사사례에 대해 31일 홈페이지를 통해 공개했다.

심사사례는 심사과정에서 심사기준에 대한 해석 및 적용착오로 전문 의·약학적 판단이 요구돼 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우다.

심평원은 환자특성 및 청구내역 등을 고려해 적용된 개별 심사사례를 인정 및 불인정으로 구분했다.

이번에 공개하는 세부 심사사례는 총 4개 유형 12개 사례로, 내과분야는 ▲방사선 시술(경피적 혈전제거술 등) ▲기관지경검사 ▲단백분획측정검사 등 3개 유형이며, 이비인후과 분야는 내시경하부비동근본수술-복잡수술 유형이다.

특히 내시경하부비동근본수술(복잡)은 2014년 8월에 신설된 수가로 경피적 혈전제거술(기계적) 관련 재료대인 회수성 stent가 신규 등재됨에 따른 관련 수가 및 보험기준에 대한 올바른 이해도 제고는 물론, 착오청구 방지를 위해 공개사례로 결정했다.

강지선 심사1실장은 "이번 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적인 적정진료 행태 개선은 물론, 심사의 일관성 및 투명성 및 예측가능성을 지속적으로 높여 국민들에게 적정한 합리적인 진료가 제공되길 기대한다"고 밝혔다.

공개된 심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지/요양기관 업무포털/심사정보/정보방/공개심사사례에서 조회 할 수 있다.