융통성 없이 급여기준을 적용해 삭감하는 건강보험심사평가원 행태에 법원이 제동을 걸었다.

척추측만증 환자의 만곡 각도를 고시에만 나와 있는 숫자에만 한정할 게 아니라 오차 범위도 고려해야 한다는 것.

서울행정법원 제14부(재판장 홍진호)는 최근 서울 K대학병원이 심평원을 상대로 제기한 보험급여비 삭감처분 취소 청구 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다.

K대학병원 의료진은 20대 초반의 김 모 양에게 증후군성 척추측만증 진단을 내리고 척추교정술 및 후방유합술(흉추 3번-요추 4번)을 시행하고, 요양급여비를 청구했다.

하지만 심평원은 적응증이 아니라며 삭감 처분을 했다.

이유는 "환자의 제3흉추-제11흉추 각도를 수차례 측정한 결과 41도, 43도, 45도 등으로 50도를 초과하지 않고 성장이 이미 끝나 50도 이하인 경우에는 척추변형에 대한 척추관절후방고정술의 적응증이 아니다"는 것이었다.

삭감된 요양급여비는 1201만원.

심평원이 적용한 급여기준은 '척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준'으로 척추경 나사를 이용한 척추고정술을 시행할 수 있는 척추변형(특발성 척추측만증)에 관한 규정이다.

급여기준에 따르면 성장이 끝난 환자에서 50도 이상 만곡이 있는 경우, 흉추부 전만곡이 동반된 경우 시행한 척추고정술에 대해 요양급여를 인정한다.

K대학병원은 소송을 제기하며 "김 양에 대한 흉추부 측만 각도는 52도, 50도, 49도로 측정됐고 오차 범위가 3~5도임을 감안할 때 척추 측만 각도가 50도 미만이라고 할 수 없다"고 주장했다.

이어 "김 양은 척추 측만 변형과 함께 뇌기능 장애 및 심장 이상 등이 있어 증후군성 척추측만증에 해당하므로, 특발성 척추측만증 수술 기준을 적용할 수 없다"며 "척추측만 각도가 40도 이상이면 수술 적응증으로 삼고 치료할 수 있고, 50도 미만이더라도 수술적 치료는 적절하다"고 강조했다.

법원은 병원 측 주장을 받아들였다.

재판부는 "척추측만증 환자의 만곡 각도는 아침과 저녁 사이에도 상당한 차이가 날 수 있고 같은 사진에 대한 판정 오차도 5~7도 정도 있으며, 이런 오차를 고려해 일반적으로 가장 크게 측정된 수치를 진단 각도로 정하는 것이 일반적"이라고 설명했다.

이어 "심평원 급여기준은 오차범위 언급없이 일률적으로 50도를 기준으로 정하고 있다"며 "심평원은 오차 범위를 감안해 같은 사진을 놓고 측정한 결과와 K대학병원 의료진의 측정 결과를 통상적인 오차 범위를 넘는다는 특별한 사정이 없는 한 인정해주는 것이 온당하다"고 판시했다.

그러면서 "심평원이 수차례 측정한 결과 중 가장 크게 측정된 수치인 45도를 진단 각도로 봐야 하고, 고시 기준인 50도와 비교해 5도 차이에 불과하므로 일반반적 오차범위 내에 있다"고 밝혔다.