보통 약물의 효과(유효성)가 좋을 수록 수반되는 부작용이 커지고, 부작용을 낮추려면 약효를 다소 양보해야 하는 상황이 발생한다. 이상지질혈증 치료제 시장도 마찬가지. 다양한 성분 조합 복합제들이 쏟아지는 마당에 과연 어떤 선택이 최적으로 꼽힐까.

이상지질혈증 치료제 시장에서 피타바스타틴(상품명 리바로) 성분은 특이한 포지셔닝을 갖는다. 다양한 스타틴 성분이 당뇨병을 유발하는 하는 것으로 알려진 반면 피타바스타틴만큼은 당뇨병 위험에서 안전한 약물이기 때문.

보통 의료진들이 가장 안전한 스타틴으로 피타바스타틴을 꼽지만 약효에선 다소 마일드 하다는 평을 남기기도 한다. 유효성과 안전성 선택의 딜레마에서 피타바스타틴도 자유로울순 없다는 뜻이다.

그런 피타바스타틴이 최근 에제티미브를 추가한 복합제(상품명 리바로젯)로 출시되면서 의료진들의 인식의 벽을 허물고 있다. 안전한 약물은 약효가 떨어진다는 편견을 깨고 피타바스타틴 단일제와 비교해 이상반응 증가없이 효과와 안전성 모두에서 '시너지'를 내고 있는 것.

11일 한국지질·동맥경화학회 국제학술대회(ICoLA 2021)에서 '에제티미브와 피타바스타틴 병용요법으로 최첨단 케어' 주제 연자로 나선 한기훈 서울아산병원 심장내과 교수 역시 이상지질혈증 복합제 선택의 모범 답안으로 리바로젯을 제시했다.

저밀도 지단백 콜레스테롤 (LDL-C)의 상승은 심혈관 사건의 주요 위험 요소이며, 스타틴을 통한 LDL-C 저감은 관상동맥질환의 예방에 효과적이다. 문제는 고강도 스타틴 요법은 간독성, 근육 독성 및 신규 당뇨병의 발병과 같은 부작용의 위험을 높인다는 것.

국내외 치료 가이드라인은 스타틴만으로 조절이 어려운 환자에선 스타틴에 에제티미브 성분을 추가하는 병용요법을 권고한다.

한 교수는 "2018년 미국심장학회가 심혈관질환 초고위험군에선 LDL-C를 최소 50% 이상 낮출 것을 권고하면서 이제 LDL-C는 낮추면 낮출수록 좋다는 게 상식처럼 됐다"며 "문제는 심혈관질환을 가진 다양한 환자군들이 목표 LDL-C 수치에 도달하지 못한다는 것"이라고 지적했다.

그는 "70mg/dL 미만으로 설정된 LDL-C 목표치 달성률은 뇌졸중 환자군이 11.7%, 이어 급성관상동맥증후군이 26.3%, 당뇨병이 있는 고위험군은 12.2%, 당뇨병이 있는 저위험군은 24.3%로 저조하다"며 "스타틴 단독요법으로는 고위험군의 목표치 달성에 불충분하다"고 우려했다.

이어 "그렇다고 스타틴을 고용량으로 쓰면 간 손상이나 근육통, 신규 당뇨병 발병과 같은 문제가 발생한다"며 "특히 당뇨병은 스타틴의 용량과 비례해 그 위험성이 커진다"고 말했다.

JW중외제약이 출시한 피타바스타틴 성분 리바로는 총 32개국에서 리바로의 의약품설명서(SmPC)에 '당뇨병 위험 징후 없음' 문구를 삽입하고 있다. 이는 스타틴 계열 중 유일하다.

이같은 안전성 인정은 위약과 대비해 당뇨병 유발 위험을 18% 가량 낮췄다는 J-PREDICT 연구와 피타바스타틴 약제 관련 15개의 연구 결과를 종합한 메타분석 결과가 근거가 됐다.

한기훈 교수는 "피타바스타틴을 연구한 5개의 임상을 보면 기저치 대비 일 1mg은 LDL-C 이 -33.2%, 2mg은 -38.7%, 4mg은 -44%로 단일 성분으로도 효과가 뛰어나다"며 "특히 아시아인을 대상으로 한 임상 연구 등에서도 이런 효과가 잘 입증됐다"고 강조했다.

그는 "복합제인 리바로젯 3상에서도 에제티미브와 시너지를 잘 보여준다"며 "피타바스타틴 2mg에 에제티미브 10mg을 병용하면 8주후 LDL-C는 수치는 단일제 대비 19% 추가 하락하고, 피타바스타틴 4mg에 에제티미브 10mg을 병용하면 13% 추가 하락한다"고 설명했다.

에제티미브 병용 후 추가 하락분까지 반영해 계산하면 LDL-C 저감 효과는 리바로젯 2/10mg이 52%, 4/10mg이 54%로 극대화된다. 리바로젯 투약만으로 심혈관질환 초고위험군의 LDL-C 50% 이상 감소라는 가이드라인을 충족시킬 수 있는 것.

특히 고위험군에서의 LDL-C 100mg/dL 미만 달성률은 피타바스타틴 2mg 단독군이 33%에 그치는 반면 에제티미브를 추가한 리바로젯은 92%로 훌쩍 뛴다. 피타바스타틴 4mg으로 용량을 높여도 76%에 그쳤던 달성률은 에제티미브를 추가한 경우 100%를 달성해 효용을 입증했다.

안전하다는 이유로 피타바스타틴을 쓰면서도 LDL-C 목표치 달성에 어려움을 겪던 의료진들에게는 에제티미브를 결합한 리바로젯이 최적의 모범 답안이 될 수 있는 셈이다.

한 교수는 "리바로젯의 복합제 조합은 여러 가이드라인이 제시하는 고위험군의 LDL-C 50% 저감 목표치 달성에 효과적"이라며 "게다가 피타바스타틴 단일제 대비 에제티미브를 추가해도 이상반응에서 유의미한 위험 증가 경향이 관찰되지 않았다"고 강조했다.

그는 "피타바스타틴과 에제티미브 성분은 지질 저하에 뛰어난 효과를 가진 조합"이라며 "특히 복합제의 안전성과 내약성 프로파일링이 피타바스타틴 단일제와 유사하기 때문에 LDL-C 목표치 달성에 어려움이 있다면 리바로젯은 고민할 필요가 없는 최적의 대안"이라고 덧붙였다.